نشانه‌ها، علل و درمان سرطان آنال (مقعد)
در این مقاله
اگرچه سرطان آنال که سرطان مقعد نیز نامیده می‌شود، نوعی سرطان نادر است، هم فراوانی آن و هم میزان مرگ ناشی از آن به‌تدریج افزایش می‌یابد. براساس داده‌های ایالات متحده آمریکا بین سال‌های 2001 و 2015، فراوانی بروز سرطان مقعد هر سال 2,7 درصد و میزان مرگ ناشی از این بیماری 3,1 درصد افزایش یافته است. با توجه به این وضعیت، سرطان مقعد در ایالات متحده از سرطان‌هایی است که هم از نظر فراوانی بروز و هم میزان مرگ، سریع‌ترین افزایش را نشان می‌دهد. همچنین در دوره یادشده تغییری در توزیع مرحله بیماری هنگام تشخیص مشاهده شده است؛ فراوانی موارد سرطان مقعد پیشرفته هنگام تشخیص سه برابر شده است. بنابراین مدیریت درست بیماری اهمیت زیادی دارد.
بیشتر سرطان‌های ناحیه مقعد از نوع «کارسینوم سلول سنگفرشی» هستند و در بیش از %90 سرطان‌های مقعد سلول سنگفرشی، علت ویروس پاپیلومای انسانی است (HPV). براساس پژوهشی در ایالات متحده، بیش از %75 بزرگسالان نمی‌دانند که ویروس HPV می‌تواند موجب سرطان شود. در حالی که عفونت HPV از مهم‌ترین علل قابل پیشگیری سرطان است.
سرطان مقعد چیست؟
سرطان‌های آنال سرطان‌هایی هستند که در ناحیه‌ای به نام آنوس (مقعد)، به طول 2,5-3,5 cm در انتهای دستگاه گوارش، ایجاد می‌شوند. سرطان مقعد نیز نامیده می‌شود. سرطان آنال با سرطان کولورکتال، یعنی روده بزرگ، متفاوت است و بسیار نادرتر دیده می‌شود. اما تعداد موارد جدید به‌ویژه در جوامع غربی به‌تدریج افزایش می‌یابد. اگرچه عوامل خطر مختلفی احتمال ابتلا به سرطان مقعد را افزایش می‌دهند، علت نزدیک به %90 آن‌ها ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) است. بیشتر موارد پس از 60 سالگی دیده می‌شوند. در زنان شایع‌تر از مردان است.
اینفوگرافیک زیر، اهمیت سرطان مقعد، نشانه‌ها، عوامل خطر و انواع آن را به‌صورت تصویری ارائه می‌کند.
نشانه‌های سرطان مقعد چیست؟
سرطان مقعد همیشه ممکن است نشانه ایجاد نکند. معمولاً 2 مورد از هر 10 مورد بی‌علامت هستند. نشانه‌هایی که سرطان مقعد می‌تواند ایجاد کند عبارت‌اند از؛
- خون آمدن از رکتوم: یکی از شایع‌ترین نشانه‌های سرطان مقعد است. خونریزی معمولاً به‌وضوح از مقعد دیده می‌شود یا به‌صورت آثار خون روی مدفوع قابل تشخیص است. مدفوع تیره یا سفت ممکن است نشانه خونریزی باشد.
- خارش در رکتوم یا اطراف آن: خارش مقعد ممکن است به دلایل مختلفی رخ دهد. سرطان مقعد معمولاً بی‌علامت است، یعنی اغلب با خارش مقعد مرتبط نیست.
- احساس توده یا پری در مقعد: با رشد سرطان مقعد، ممکن است احساس توده یا پری در مقعد ایجاد شود. این نشانه در مراحل پیشرفته سرطان مقعد بیشتر دیده می‌شود.
- درد مقعد: سرطان مقعد ممکن است موجب درد در ناحیه مقعد شود. اما این نشانه با درد ناشی از وضعیت‌های دیگر نیز شباهت دارد.
- تغییر در حرکات روده، باریک شدن مدفوع: سرطان مقعد ممکن است موجب تغییر در حرکات روده و باریک شدن مدفوع شود. این نشانه‌ها با سایر مشکلات روده نیز شباهت دارند.
- ترشح از مقعد: سرطان مقعد ممکن است موجب ترشح از مقعد شود. اما این نشانه با ترشحات ناشی از وضعیت‌های دیگر نیز شباهت دارد.
- از دست دادن کنترل حرکات روده: سرطان مقعد ممکن است نشانه‌هایی مانند دشواری یا ناتوانی در کنترل حرکات روده ایجاد کند. اما این نشانه با سایر مشکلات روده نیز شباهت دارد.
- سایر نشانه‌ها مانند درد لگن و کاهش وزن: با پیشرفت سرطان مقعد، ممکن است نشانه‌هایی مانند درد لگن و کاهش وزن نیز ایجاد شوند.
در برخی موارد، متخصصان ممکن است هنگام معاینه گره‌های لنفاوی متورم در کشاله ران یا اطراف مقعد شناسایی کنند.
تومورهای ایجادشده در مقعد ممکن است با پاسخ التهابی به برخی عفونت‌ها مانند ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) 16 و 18 مرتبط باشند. در افراد دارای HPV در ناحیه مقعد، خطر سرطان مقعد 40 برابر حالت عادی است. همچنین در مردان دارای عفونت‌های ویروسی تناسلی، خطر سرطان مقعد از حالت عادی بیشتر است.
سرطان مقعد اغلب تا زمانی که تومور به مراحل پیشرفته نرسد، نشانه‌ای ندارد. تشخیص نشانه‌های آن از هموروئید دشوار است. به همین دلیل مراجعه افراد دچار خارش به متخصص، همیشه درست‌ترین راه خواهد بود.
در زیر، ناراحتی‌های قابل مشاهده در ناحیه مقعد به تصویر کشیده شده‌اند.
علل / عوامل خطر سرطان مقعد چیست؟
عوامل خطر زیادی را می‌توان مرتبط با سرطان مقعد برشمرد. مهم‌ترین آن‌ها عبارت‌اند از:
- ویروس پاپیلومای انسانی (HPV): برخی انواع HPV ارتباط نزدیکی با سرطان مقعد دارند. در حدود % 79 افراد مبتلا به سرطان مقعد، HPV 16 یا 18 و در % 8 سایر انواع HPV دیده می‌شوند.
- داشتن چند شریک جنسی: داشتن بیش از یک شریک جنسی، خطر ابتلا به سرطان مقعد و HPV را افزایش می‌دهد.
- رابطه مقعدی: رابطه مقعدی در مردان و زنان خطر ایجاد سرطان مقعد را افزایش می‌دهد. در مردان همجنس‌گرای HIV مثبت، خطر ایجاد سرطان مقعد در مقایسه با جمعیت عمومی 90 برابر بیشتر است.
- سایر سرطان‌ها: واژن یا سرطان سرویکس (دهانه رحم) در زنان و سرطان آلت تناسلی در مردان، با خطر بالای ایجاد سرطان مقعد همراه است. این موضوع هم‌زمان با عفونت HPV نیز ارتباط دارد.
- سن: خطر سرطان مقعد – مانند بیشتر سرطان‌ها – در سنین بالا افزایش می‌یابد.
- سیستم ایمنی ضعیف‌شده: افراد مبتلا به HIV یا AIDS و کسانی که پس از پیوند عضو از داروهای سرکوب‌کننده ایمنی استفاده می‌کنند، در معرض خطر افزایش‌یافته هستند.
- مصرف سیگار: افراد سیگاری نسبت به غیرسیگاری‌ها برای سرطان مقعد و سایر سرطان‌ها خطر بسیار بیشتری دارند.
- التهاب مزمن ناحیه‌ای: ضایعات خوش‌خیم ناحیه مقعد – برای مثال هموروئید یا فیستول – به دلیل ایجاد التهاب ممکن است خطر سرطان مقعد را افزایش دهند.
انواع سرطان مقعد چیست؟
- کارسینوم سلول سنگفرشی (اسکواموس): %90 سرطان‌های مقعد از نوع کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) هستند. این سرطان از سلول‌های سنگفرشی پوشاننده بخش زیرین مقعد و نیز بیشتر کانال مقعد آغاز می‌شود.
- آدنوکارسینوم: این نوع از سلول‌های تشکیل‌دهنده بخش بالایی مقعد یا غدد تولیدکننده مخاط در زیر پوشش مقعد آغاز می‌شود.
- سرطان‌های پوست اطراف مقعد: سرطان‌های واقع در پوست اطراف مقعد که حداکثر 5 cm از مقعد فاصله دارند، سرطان‌های پوست اطراف مقعد طبقه‌بندی می‌شوند.
سرطان مقعد چگونه تشخیص داده می‌شود؟
تشخیص سرطان‌های مقعد با معاینه انگشتی از راه مقعد و نمونه‌برداری از توده شناسایی‌شده با آنوسکوپی انجام می‌شود. آنوسکوپی نوعی تصویربرداری است که برای بررسی کانال مقعد و رکتوم از آنوسکوپ (لوله چراغ‌دار) استفاده می‌کند. بیوپسی، گرفتن نمونه از بافت تومور است. سپس این نمونه‌ها برای جست‌وجوی نشانه‌های سرطان زیر میکروسکوپ بررسی می‌شوند. با بیوپسی هم سرطان تشخیص داده می‌شود و هم ویژگی‌هایی مانند زیرنوع بافت‌شناختی تومور تعیین می‌شوند.
وقتی توموری در ناحیه مقعد شناسایی می‌شود، محل آناتومیک آن باید به‌خوبی مشخص شود. تعیین ناحیه منشأ آناتومیک تومورهای هم‌پوشان با اتصال آنورکتال ممکن است دشوار باشد. این تومورها عموماً اگر بیش از 2 cm در سمت پروگزیمال خط دندانه‌ای یا در سمت پروگزیمال حلقه آنورکتال باشند، سرطان رکتوم؛ و اگر 2 cm یا کمتر در سمت پروگزیمال خط دندانه‌ای باشند، سرطان مقعد طبقه‌بندی می‌شوند. سرطان‌هایی که در اتصال مخاطی‌پوستی سنگفرشی یا پایین‌تر از آن از پوست منشأ می‌گیرند و سرطان‌های پوست اطراف مقعد در فاصله حداکثر 5 cm از مقعد، سرطان‌های پوست اطراف مقعد طبقه‌بندی می‌شوند.
پس از مشخص شدن سرطان مقعد در بیمار، برای تعیین مرحله سرطان و اینکه آیا به نواحی دیگر بدن انتشار یافته است (متاستاتیک شده است)، تصویربرداری‌های پزشکی پیشرفته انجام می‌شوند (برای مثال، تشدید مغناطیسی و توموگرافی PET مانند این‌ها).
مرحله‌بندی سرطان‌های مقعد چگونه انجام می‌شود؟
در سرطان‌های مقعد نیز مانند سایر انواع سرطان، درمان براساس مرحله بیماری برنامه‌ریزی می‌شود. برای مرحله‌بندی باید اندازه تومور، تهاجم آن به ساختارهای مجاور، متاستاز گره‌های لنفاوی و وجود متاستاز به اندام دوردست بررسی شوند. ارزیابی‌های انجام‌شده برای این منظور شامل معاینه جسمی و بیوپسی تومور اولیه، معاینه زنان، معاینه کشاله ران، اسکن PET، تصویربرداری BT قفسه سینه و BT یا MR شکم و لگن هستند.
در زیر، مرحله‌بندی TNM سرطان مقعد دیده می‌شود:
در نتیجه، مرحله‌بندی نهایی براساس TNM به این صورت است:
- مرحله 1.: قطر تومور 2 cm یا کمتر است.
- مرحله 2.: قطر تومور بزرگ‌تر از 2 cm است.
- مرحله 3.: تومور به اندام‌های مجاور مانند واژن، مجرای ادرار و مثانه یا گره‌های لنفاوی نزدیک لگن/رکتوم انتشار یافته است.
- مرحله 4.: سرطان مقعد به نواحی دوردست مانند ریه‌ها، کبد یا مغز انتشار یافته است (متاستاز).
درمان سرطان مقعد
عوامل تعیین‌کننده درمان سرطان مقعد کدام‌اند؟
هنگام برنامه‌ریزی درمان بیمار مبتلا به سرطان مقعد، ابتدا محل تومور، زیرنوع بافت‌شناختی و مرحله آن تعیین می‌شود. پس از مشخص شدن ویژگی‌های تومور به این ترتیب، عوامل دیگر مربوط به بیمار که بر تصمیم درمان اثر می‌گذارند، مانند سن، وضعیت عملکردی، بیماری‌های همراه و مثبت بودن HIV، ارزیابی می‌شوند.
بیماران آلوده به HIV
در SCC مقعد مرتبط با HIV، درمان همان درمان افراد غیرآلوده به HIV است و با این درمان‌ها، کنترل موضعی، میزان پاسخ و مدت بقا نیز مشابه‌اند. همچنین در این بیماران پایین بودن شمار سلول‌های CD4 عاملی برای افزایش خطر سمیت ناشی از درمان نیست. با این حال، بیمارانی که عوارض مرتبط با HIV/AIDS فعال یا سابقه عوارض (مانند عفونت‌های فرصت‌طلب و سایر سرطان‌های مرتبط با HIV) دارند، ممکن است درمان‌های با دوز کامل و میتومایسین را که داروی استاندارد شیمی‌درمانی در سرطان مقعد است، تحمل نکنند و در این بیماران تنظیم دوز یا درمان بدون میتومایسین لازم باشد.
داده‌های پیش‌بالینی نشان می‌دهند ریزمحیط تومور در افراد HIV مثبت همانند افراد HIV منفی است و در بیماران دارای SCC مقعد متاستاتیک توصیه می‌شود تصمیم ایمنی‌درمانی بدون توجه به وضعیت HIV گرفته شود.
بیماران سالمند یا دارای بیماری‌های همراه گسترده
در این بیماران نیز درمان استاندارد، مانند بیماران جوان و بدون بیماری همراه، تجویز هم‌زمان شیمی‌درمانی و پرتودرمانی (شیمی‌پرتودرمانی -KRT) است. اما اگرچه مطالعه بالینی کافی وجود ندارد، می‌توان کاهش دوزهای میتومایسین و فلورواوراسیل (FU) هم‌زمان با RT را در نظر گرفت. حتی در بیماران دارای تومور T1N0 با سن بالا یا بیماری‌های همراه جدی، می‌توان ندادن میتومایسین و استفاده از FU به‌تنهایی هم‌زمان با پرتودرمانی را در نظر گرفت.
سرطان‌های ناحیه مقعد غیر از سرطان سلول سنگفرشی چگونه درمان می‌شوند؟
سرطان پوست اطراف مقعد
در سرطان پوست سلول سنگفرشی اطراف مقعد با تمایز خوب و T1N0 (یعنی کوچک‌تر از 2 cm و بدون انتشار) که ضایعه پوستی کاملاً جدا از کانال مقعد ایجاد کرده است؛ اگر با حفظ عضلات اسفنکتر بتوان حاشیه‌های جراحی منفی به دست آورد -یعنی تومور را کامل برداشت- برداشت موضعی وسیع به‌تنهایی کافی است. اما در بیماران دارای ویژگی‌های بافت‌شناختی پرخطر (مانند بافت‌شناسی با تمایز ضعیف یا تهاجم دورعصبی)، پرتودرمانی پس از عمل یک گزینه است.
اگر تومور بزرگ‌تر از 2 cm باشد، عملکرد اسفنکتر با جراحی به خطر بیفتد، درگیری گره لنفاوی وجود داشته باشد یا محل آناتومیک تومور به‌روشنی از کانال مقعد قابل تشخیص نباشد، شیمی‌پرتودرمانی بر پایه FU و میتومایسین توصیه می‌شود و بهتر است جراحی برای بیماری پایدار یا عودکرده حفظ شود.
آدنوکارسینوم مقعد
توصیه می‌شود بیماران دارای آدنوکارسینوم موضعی کانال مقعد، مانند آدنوکارسینوم‌های موضعی رکتوم با جراحی (برداشت شکمی‌پرینه‌ای-APR) و شیمی‌پرتودرمانی بر پایه FU (پیش یا پس از جراحی) درمان شوند، نه مانند SCC موضعی مقعد با شیمی‌پرتودرمانی بر پایه FU و میتومایسین.
کارسینوم سلول سنگفرشی رکتوم
سرطان‌های سلول سنگفرشی رکتوم، سرطان‌های سلول سنگفرشی مقعد با گسترش به رکتوم دیستال در نظر گرفته می‌شوند و مانند SCC مقعد درمان می‌شوند. بنابراین در این بیماران نیز شیمی‌پرتودرمانی با استفاده از FU و میتومایسین توصیه می‌شود.
سرطان سلول سنگفرشی مقعد چگونه درمان می‌شود؟
درمان بیماری موضعی
در SCC موضعی مقعد (حتی مرحله 1)، درمان استاندارد شیمی‌پرتودرمانی هم‌زمان است. زیرا اگرچه مطالعات بالینی تصادفی‌شده‌ای که شیمی‌پرتودرمانی را مستقیماً با جراحی مقایسه کنند وجود ندارند، KRT هم اسفنکتر مقعد را حفظ می‌کند و هم می‌تواند در %70-85 این بیماران بهبودی کامل فراهم کند. برداشت موضعی ممکن است برای بیماران با انتخاب دقیق، با تومورهای مهاجم سطحی کوچک‌تر از 1 cm، تهاجم غشای پایه 3 mm یا کمتر و حداکثر گسترش افقی 7 mm یا کمتر یک گزینه باشد. اما در مطالعات انجام‌شده تاکنون، برداشت موضعی در این بیماران با RT یا شیمی‌پرتودرمانی مقایسه نشده است. بنابراین اگر این روش انتخاب شود، پیگیری نزدیک و آغاز فوری KRT در صورت عود الزامی است.
به‌عنوان رژیم اولیه KRT، استفاده از FU و میتومایسین هم‌زمان با RT ترجیح داده می‌شود. از نظر پروتکل، راهنماهای NCCN مانند مطالعه «RTOG 98-11»، در روزهای 1-4. و 29-32. مقدار 1000 mg/m2 از FU به‌صورت انفوزیون همراه با میتومایسین در روزهای 1. و 29. به مقدار 10 mg/m2 (حداکثر 20 mg برای هر دوز) را توصیه می‌کنند. راهنماهای ESMO، مانند مطالعه «ACT II»، در روزهای 1-4. و 29-32. مقدار 1000 mg/m2 از FU انفوزیونی همراه با تنها یک دوز میتومایسین در روز 1. به مقدار 12 mg/m2 (حداکثر 20 mg) را توصیه می‌کنند. هر دو پروتکل قابل اجرا هستند. در راهنماهای NCCN و ESMO برای این بیماران، FU+ سیس‌پلاتین یا میتومایسین+کاپسیتابین نیز سایر گزینه‌های درمانی توصیه‌شده به‌عنوان رژیم شیمی‌درمانی هم‌زمان با RT هستند.
درمان بیماری موضعی پیشرفته
در بیماران دارای SCC مقعد موضعی پیشرفته (T3/4 یا N1b/c)، درمان استاندارد مانند درمان بیماری موضعی، شامل شیمی‌درمانی FU و میتومایسین هم‌زمان با RT است. تنها تفاوت توصیه‌شده، تجویز دوز کلی RT به میزان 10-14 Gy بیشتر (55-59 در برابر 45) است. در این بیماران با شیمی‌پرتودرمانی استاندارد، بهبودی کامل به میزان %50-60 قابل دستیابی است.
درمان بیماری متاستاتیک
در SCC متاستاتیک مقعد، رویکرد استاندارد درمان سیستمیک است. در افراد دارای متاستاز منفرد کبدی، ممکن است زیرگروه کوچکی از بیماران از برداشت جراحی سود ببرند، اما معیارهای انتخاب بیمار برای این اقدام تعریف نشده‌اند.
درگیری منفرد گره‌های لنفاوی کنار آئورت نادر است و بیماری M1 (مرحله IV) محسوب می‌شود. اگرچه درمان بهینه این بیماران تعریف نشده است، KRT که در آن گره‌های لنفاوی کنار آئورت در میدان پرتو قرار بگیرند، رویکردی معقول است؛ اما این بیماران در معرض خطر بالای ایجاد بیماری متاستاتیک بیشتر هستند.
شیمی‌درمانی سیستمیک
براساس هر دو راهنمای ESMO و NCCN، در بیماران مبتلا به SCC متاستاتیک مقعد، رژیم انتخاب نخست در درمان خط اول کاربوپلاتین+پاکلیتاکسل است. سیس‌پلاتین+FU و DCF تعدیل‌شده (دوستاکسل، سیس‌پلاتین، FU) نیز گزینه‌های دیگر هستند.
در مطالعه InterAACT، 91 بیمار مبتلا به SCC متاستاتیک مقعد که پیش‌تر درمان نشده بودند، به‌طور تصادفی به دریافت‌کنندگان کاربوپلاتین (AUC=5، هر 28 روز یک بار)+پاکلیتاکسل هفتگی (80 mg/m2، در روزهای 1، 8 و 15.، هر 28 روز یک بار) و دریافت‌کنندگان سیس‌پلاتین (60 mg/m2، هر 21 روز یک بار)+FU انفوزیونی (1000 mg/m2، در روزهای 1-4.، هر 21 روز یک بار)، در 2 گروه تقسیم شدند. در نتیجه، اگرچه میزان پاسخ که نقطه پایانی اصلی بود در هر دو گروه مشابه بود (%59 در برابر %57)، مدت بقای کلی (20 ماه در برابر 12,3 ماه) و ویژگی‌های سمیت (عوارض جانبی جدی %36 در برابر %62) در گروه کاربوپلاتین+پاکلیتاکسل به‌طور معناداری بهتر بود.
علاوه بر پروتکلی که در آن کاربوپلاتین هر 28 روز 1 روز و پاکلیتاکسل هفتگی داده می‌شود، پروتکلی که در آن هر دو داروی کاربوپلاتین و پاکلیتاکسل هر 3 هفته 1 روز تجویز می‌شوند نیز به‌طور گسترده استفاده می‌شود. مشخص نیست بین پروتکل‌ها از نظر سمیت ناشی از درمان تفاوتی وجود دارد یا نه. اما هر دو روش معقول هستند.
ایمنی‌درمانی
رژیم‌های ایمنی‌درمانی تک‌دارویی که مسیر گیرنده مرگ برنامه‌ریزی‌شده سلولی-1 (PD-1) را هدف می‌گیرند، برای درمان بیماران دارای SCC متاستاتیک مقعد با پیشرفت (بدتر شدن بیماری) پس از درمان خط اول توصیه می‌شوند. اما معیارهای انتخاب بهینه بیمارانی که بیشترین احتمال سود بردن از ایمنی‌درمانی را دارند، هنوز تعیین نشده‌اند. بنابراین بررسی بیان بیش از حد PD-L1 در این بیماران فعلاً توصیه نمی‌شود. اگرچه مطالعات بالینی درباره استفاده هم‌زمان داروهای ایمنی‌درمانی مؤثر در این مسیر با داروهای شیمی‌درمانی سیتوتوکسیک در درمان خط اول این بیماران ادامه دارند، هنوز داده روشنی موجود نیست.
در SCC متاستاتیک، با nivolumab، pembrolizumab و retifanlimab که مسیر PD-1 را مسدود می‌کنند، نتایج امیدوارکننده‌ای گزارش شده است. در مطالعه کوچک فاز II روی 37 بیمار دارای SCC متاستاتیک مقعد مقاوم به شیمی‌درمانی که بیان PD-1 آن‌ها بررسی نشده بود، به بیماران با میانه 6 دوره (3-10 دوره)، هر دو هفته یک بار 3 mg/kg از nivolumab به‌صورت داخل وریدی (IV) داده شد؛ در نتیجه در 9 بیمار (%24) پاسخ عینی، در 2 بیمار (%5) پاسخ کامل و در 17 بیمار (%46) بیماری پایدار به‌عنوان بهترین پاسخ به دست آمد. میانه بقای بدون پیشرفت 4,1 ماه و میانه بقای کلی 11,5 ماه محاسبه شد. در مطالعه KEYNOTE-028 که 24 بیمار دارای SCC مقعد PD-L1-مثبت را ارزیابی کرد، با pembrolizumab به‌صورت IV با دوز 10 mg/kg هر 2 هفته یک بار تا دو سال، در 4 بیمار (%17) پاسخ نسبی و در 10 بیمار (%42) بیماری پایدار به‌عنوان بهترین پاسخ به دست آمد. در مطالعه فاز II KEYNOTE-158 روی 112 بیمار دارای SCC مقعد متاستاتیک یا غیرقابل جراحی که پس از درمان خط اول پیشرفت کرده بودند، به بیماران به مدت 2 سال یا تا پیشرفت بیماری، هر 3 هفته 200 mg از pembrolizumab به‌صورت IV داده شد و در میانه پیگیری 34,7 ماه، در 12 بیمار پاسخ عینی (%11) و در 6 بیمار (%5) پاسخ کامل به دست آمد. اما میانه بقای بدون پیشرفت تنها 2,1 ماه و میانه بقای کلی 11,9 ماه محاسبه شد. در مطالعه فاز 2 POD1UM-202 روی 94 بیمار دارای SCC مقعد موضعی پیشرفته یا متاستاتیک که پس از درمان خط اول بر پایه پلاتین پیشرفت کرده بودند، با تجویز 500 mg از retifanlimab به‌صورت IV هر 4 هفته، %14 پاسخ عینی (پاسخ کامل در 1 بیمار)، %13 پاسخ نسبی و %35 بیماری پایدار حاصل شد؛ میزان کنترل بیماری %49 محاسبه شد. میانه مدت پاسخ 9,5 ماه، میانه بقای بدون پیشرفت 2,3 ماه و میانه بقای کلی 10,1 ماه گزارش شد.
سرطان مقعد چگونه پیگیری می‌شود؟
مطالعه آینده‌نگری برای هدایت راهبرد پیگیری پس از درمان SCC مقعد وجود ندارد. به‌طور کلی بیشتر عودها در سه سال نخست ایجاد می‌شوند، بنابراین در این دوره پیگیری نزدیک‌تری لازم است. راهنماهای NCCN توصیه می‌کنند 8-12 هفته پس از KRT، با معاینه انگشتی رکتوم (PRM) ارزیابی مجدد انجام شود و پاسخ از نظر بالینی به پاسخ کامل، بیماری پایدار یا بیماری پیش‌رونده طبقه‌بندی شود. بر این اساس، در بیماران دارای پاسخ کامل توصیه می‌شود به مدت پنج سال هر 3-6 ماه، PRM، آنوسکوپی و معاینه گره‌های لنفاوی کشاله ران انجام شود. همچنین توصیه می‌شود به مدت 3 سال، هر سال BT یا MR قفسه سینه، شکم و لگن با ماده حاجب انجام شود.
برای توصیه به توموگرافی گسیل پوزیترون با فلورودئوکسی‌گلوکز (FDG-PET/BT) در ارزیابی پاسخ درمان یا پیگیری سرطان مقعد درمان‌شده، شواهد کافی وجود ندارد.
اگر هنگام پیگیری سرطان مقعد بیماری پایدار / عودکرده شناسایی شود چه باید کرد؟
عوامل خطر عود/پایداری بیماری شامل اندازه تومور اولیه >5 cm، درگیری گره لنفاوی، پایبندی ضعیف به درمان، کاهش غیرضروری دوز شیمی‌درمانی و تأخیرهای درمان هستند.
بیماری پایدار یا عود موضعی پس از KRT را می‌توان با جراحی (برداشت شکمی‌پرینه‌ای-APR) با موفقیت درمان کرد؛ اما فقط در %24-40 موارد SCC مقعد با عود موضعی، کنترل طولانی‌مدت بیماری امکان‌پذیر است.
APR همچنین درمان ترجیحی بیمارانی است که پس از تکمیل KRT بیماری آن‌ها ادامه دارد. براساس داده‌های مطالعه ACT II، بیمارانی که در نخستین معاینه جسمی 8-12 هفته پس از درمان، شک بالینی به بیماری پایدار دارند، در صورت نبود پیشرفت می‌توانند تا شش ماه پس از تکمیل RT و شیمی‌درمانی تحت نظر باشند. در این دوره پیگیری، در صورت پیشرفت بیماری در هر زمان یا وجود شک بالینی به ادامه بیماری در شش ماه یا بیشتر پس از تکمیل KRT، توصیه می‌شود بیوپسی انجام شود و اگر پایداری یا عود بیماری با بیوپسی نشان داده شد، درمان نجات‌بخش با APR داده شود.
در افراد دارای بیماری پایدار، اثربخشی درمان نجات‌بخش غیرجراحی برای حفظ اسفنکتر مقعد مشخص نیست. در مطالعه‌ای کوچک با 22 بیمار، گزارش شد که در 4 بیمار پس از KRT نجات‌بخش با FU و سیس‌پلاتین، بقای طولانی بدون بیماری حاصل شده است. اما داده‌ها برای نتیجه‌گیری روشن کافی نیستند. بنابراین تصمیم به ادامه درمان حفظ‌کننده اسفنکتر برای بیماری پایدار/عودکرده تصمیمی دشوار و نیازمند ارزیابی چندتخصصی است.
منابع
2. Rao S, Sclafani F, Eng C et al. International Rare Cancers Initiative Multicenter Randomized Phase II Trial of Cisplatin and Fluorouracil Versus Carboplatin and Paclitaxel in Advanced Anal Cancer: InterAAct. J Clin Oncol. 2020; 38:2510.
3. Ott PA, Piha-Paul SA, Munster P, et al. Safety and antitumor activity of the anti-PD-1 antibody pembrolizumab in patients with recurrent carcinoma of the anal canal. Ann Oncol. 2017; 28:1036.
4. Marabelle A, Cassier PA, Fakih M, et al. Pembrolizumab for previously treated advanced anal squamous cell carcinoma: results from the non-randomised, multicohort, multicentre, phase 2 KEYNOTE-158 study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022; 7:446.
5. Welton ML, Steele SR, Goodman KA, et al. Anus. In: AJCC Cancer Staging Manual, 8th ed, Amin MB (Ed), AJCC, Chicago 2017. p.275.
6. Lam AK, Goldblum JR. Tumours of the anal canal: Introduction. In: WHO Classification of Tumours: Digestive System Tumours, 5th ed, WHO Classification of Tumours Editorial Board (Ed), International Agency for Research on Cancer, Lyon 2019.
7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Anal Carcinoma, Version 3.2023. Available at:
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (Accessed Oct 31, 2023)
8. Rao S, Guren MG, Khan K, et al. Anal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. 2021; 32: p1087-1100.
9. Rao S, Anandappa G, Capdevila J, et al. A phase II study of retifanlimab (INCMGA00012) in patients with squamous carcinoma of the anal canal who have progressed following platinum-based chemotherapy (POD1UM-202). ESMO Open. 2022; 7:100529.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.