الساركوما العضلية الملساء الرحمية – أعراض أشيع ساركومات الرحم وعلاجها

ما الساركوما العضلية الملساء الرحمية؟

الساركوما العضلية الملساء (LMS) تشكل % 5-10 من سرطانات الأنسجة الرخوة أو الضامة المسماة ساركومات، وهي من السرطانات النادرة. وتظهر الأبحاث أنها تنشأ من خلايا العضلات الملساء.

اسمها الآخر الساركوما العضلية الملساء لجسم الرحم ، وهي أشيع نوع فرعي من ساركوما الرحم لدى النساء. ومن المعروف أنها تنشأ من طبقة الرحم العضلية المسماة عضل الرحم.

تصيب الساركوما العضلية الملساء الرحمية عادة النساء بعد انقطاع الطمث، بعمر 50 سنة وما فوق. ولدى متلقي تاموكسيفين لعلاج سرطان الثدي زيادة معتدلة في خطرها. ويرتبط سبب هذا السرطان بعوامل وراثية واضطرابات صبغية.

أعراض الساركوما العضلية الملساء الرحمية

قد تكون النزوف المهبلية غير المعتادة والإفرازات المهبلية والشعور بضغط في الأربية أعراضًا لهذا السرطان. وتتوقف المشكلات الناتجة على مرحلته والعلاج المستخدم. ولوحظ انتقال الأورام المتقدمة إلى الرئتين.

العلاج أساسًا جراحي، وقد يُضاف الإشعاعي والكيميائي لتحسين نتائج المرض. ويعتمد إنذار الساركوما العضلية الملساء الرحمية، أي مسارها، غالبًا على مرحلة السرطان وعوامل أخرى.

للساركوما العضلية الملساء الرحمية متغيرات شكلية، أي أنواع فرعية، مختلفة:

• الساركوما العضلية الملساء المغزلية الخلايا
• الساركوما العضلية الملساء شبيهة الظهارية
• الساركوما العضلية الملساء المخاطية

لدى من تميل الساركوما العضلية الملساء الرحمية للظهور؟

• هي أشيع أنواع الساركوما في الرحم، وتشكل % 1-2 من جميع سرطاناته.
• لكنها شكل نادر من السرطان، ولا تظهر إلا لدى 3-4 نساء لكل مليون امرأة.
• عادة تكون النساء بين 40-60 سنة أكثر عرضة لها، ومعظم الحالات لدى من تجاوزن 50 سنة.
• لا ميل جغرافيًا معروفًا لها، وتوجد عالميًا بين كل الأعراق والمجموعات الإثنية.

ما عوامل خطورة الساركوما العضلية الملساء الرحمية؟

رغم عدم وجود عامل خطورة محدد بوضوح، توجد بضع نظريات بارزة:

• لعلاج سرطان الثدي، استخدام الدواء الهرموني المسمى تاموكسيفين .
• يُعتقد أن بعض الصفات الوراثية الموروثة تزيد الخطر، لكن الأمر غير واضح.
• يُعتقد أن العلاج الإشعاعي لمنطقة الحوض، أي أسفل البطن، يزيد خطر LMS.
• قد يزداد الخطر لدى المولود بنسخة غير طبيعية من جين RB، أي الورم الأرومي الشبكي. وقد ينتج الورم الأرومي الشبكي، وهو نوع من سرطان العين، عن نسخة غير طبيعية من هذا الجين أيضًا.
• يبدو المرضى المثبطو المناعة المصابون بفيروس إبشتاين بار أكثر استعدادًا لـLMS. ولم يُفهم السبب، لكن يبدو وجود علاقة مؤكدة بين العدوى الفيروسية وظهور ساركومات عضلية ملساء متعددة ومتزامنة.

من المهم الإشارة إلى أن امتلاك عامل خطورة لا يعني حتمًا الإصابة بالمرض المرتبط به. وإنما يزيد احتمال الإصابة مقارنة بمن لا يحملونه. وبعض عوامل الخطورة أهم من غيرها.

كما أن عدم حمل عامل خطورة لا يعني أن الشخص لن يُصاب بالمرض. ومن المهم دائمًا تقييم تأثير عوامل الخطورة مع طبيبك.

ما أسباب الساركوما العضلية الملساء الرحمية؟ مسببات المرض

لأن هذا السرطان في العضلات الملساء نادر جدًا، لم يُحدد سببه الدقيق بوضوح. والعضلات الملساء لا تُضبط إراديًا. ولوجودها في كل أنحاء الجسم تقريبًا، فإن أي شخص قابل للإصابة بـLMS.

• من المعروف عمومًا أن أورام العضلات الملساء كهذه الساركوما لديها عدم استقرار جينومي (وراثي) . وكُشفت في الأورام أيضًا اضطرابات صبغية، أي فقد أجزاء من الصبغيات أو اكتسابها.
• يُسجل فرط تعبير الجين الأولي الورمي c-MYC في % 50 من الأورام؛ وتُرى اختلالات مرتبطة بجين الورم الأرومي الشبكي في % 90 منها
• كشفت بعض الدراسات في الأورام حذفًا صبغيًا لـp-16 الذي يسبب كبح الورم.
• يُعتقد أن هذه الساركوما تنشأ تلقائيًا بسبب شذوذات وراثية. وبخلاف الأورام الليفية الرحمية، أي الورم العضلي الأملس، لم تُعرّف علاقة بالتاريخ العائلي.
• كما يُبحث احتمال تحول الأورام الليفية الرحمية خبيثًا إلى ساركومات عضلية ملساء. ولم يثبت حاليًا بصورة حاسمة أن هذه التحولات الخبيثة يمكن أن تحدث.

ما أعراض الساركوما العضلية الملساء الرحمية؟

• توجد معظم حالات LMS كورم واحد في الرحم، لكنها قد تظهر أيضًا مع أورام الرحم الليفية الحميدة. وعند اجتماعهما قد ينمو السرطان إلى أحجام كبيرة جدًا.
• تتشابه كثير من أعراض وعلامات LMS الرحمية مع الأورام الليفية.
• تكون معظم الأورام نحو 10 cm عند التشخيص؛ ونادرًا ما تُوجد أورام دون 5 cm، ففي 4 حالات لا تكون إلا 1 منها دون 5 cm عند التشخيص.
• تظهر الأورام ككتلة رخوة وصلبة ذات حدود غير منتظمة التحديد.

يمكن تصنيف الأورام بحسب الموضع

• الأورام داخل الجدار توجد في جدران الرحم؛ وتشكل % 65 من الأورام.
• الأورام تحت المخاطية توجد في الأنسجة الرقيقة تحت الطبقات المخاطية؛ وتشكل % 20 من الأورام.
• الأورام تحت المصلية توجد في الأنسجة الضامة؛ وتُرى % 10 من الأورام في المصلية
• وعمومًا تُرى الـ% 5 المتبقية من الساركومات العضلية الملساء في عنق الرحم.

تكون الأورام تحت المخاطية وتحت المصلية عادة كالسليلة، أو تتدلى ببنية شبيهة بالكيس، وتُعرف بالأورام ذات السويقة

أعراض الساركوما العضلية الملساء الرحمية والشكاوى التي تسببها

• تُرى في % 50 من الحالات نزوف مهبلية وكتلة يمكن تحسسها في الحوض
• يحدث ألم الحوض، أي أسفل البطن، في نحو % 25 من الحالات
• شعور غير معتاد بامتلاء الحوض: في بعض الحالات توجد كتلة متورمة تخرج من الرحم؛ وقد يخرج % 50 من كتلة الورم خارجه
• إفراز مهبلي
• تضخم أسفل البطن وألم البطن
• تبول متكرر بسبب ضغط الورم
• ألم أسفل الظهر
• ألم أثناء الجماع
• قد تظهر نزوف في الأورام الكبيرة
• قد يسبب نزف الأورام موت النسيج، أي الاحتشاء

من المهم الانتباه إلى عدم وجود سمة سريرية خاصة يمكن استخدامها لتمييزها من ساركومات الأنسجة الرخوة الأخرى في الرحم. وتلزم الخزعة عادة لتحديد وجود الساركوما العضلية الملساء الرحمية.

كيف تُشخّص الساركوما العضلية الملساء الرحمية؟

يتكون الفحص الأولي مما يلي:

• فحص جسدي كامل
• تقييم القصة الطبية والعائلية
• قد توفر الموجات فوق الصوتية للرحم عبر المهبل صورة للرحم والأعضاء الحوضية المحيطة، مع تحديد وجود ورم يصيب عضل الرحم، أي طبقته العضلية.
• التصوير بالرنين المغناطيسي MRG تعطي فحوصه معلومات عما إذا كان ورم الرحم يحمل صفات السرطان، وعن انتشاره.
• التصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-BT) قد يُستخدمان لتحديد وجود النقائل في تشخيص سرطان الرحم.
• تحديد مستويات الإستروجين / البروجستيرون في الدم
• يمكن إجراء تنظير الرحم لرؤية الكتلة فيه مباشرة وتوجيه الخزعة. وهو تصوير داخلي للرحم بمنظومة تلسكوب رفيع في طرفه كاميرا مضاءة.
• تصوير الرحم والبوقين: يُستخدم عادة لاستقصاء العقم. وتُفحص فيه بنية الرحم وقناتي فالوب بصبغة وصور بالأشعة X.
• الخزعة بالإبرة: تلزم عينات نسيج أكثر لتشخيص هذا النوع النادر جدًا والصعب التشخيص مرضيًا. وقد لا تفيد خزعة الإبرة التي نستخدمها كثيرًا وتنجح في سرطانات عديدة، لأنها قد لا تتيح أخذ عينات كافية من المناطق الشكلية المختلفة للورم.
• خزعة الورم المفتوحة: تؤخذ خزعة نسيجية بجراحة مفتوحة وتُرسل للمختبر للفحص المرضي، وتُدرس بالمجهر. ويضع اختصاصي علم الأمراض تشخيصًا حاسمًا بالجمع بين النتائج السريرية والدراسات الخاصة على الأنسجة إن لزمت ونتائج المجهر.

ملاحظة: تشبه صفات كثيرة لهذه الساركوما الورم الليفي الرحمي الحميد. وفي حالات كهذه، إذا ظهرت أعراض ورم ليفي لدى امرأة دون 45 سنة لا تتلقى أي علاج هرموني، فينبغي التفكير بالساركوما العضلية الملساء الرحمية أيضًا.

قد تتشابه حالات سريرية كثيرة في العلامات والأعراض. وقد يجري طبيبك فحوصًا إضافية للوصول لتشخيص حاسم واستبعاد الحالات الأخرى.

كيف تُعالج الساركوما العضلية الملساء الرحمية؟

بعد تشخيص السرطان، أول ما ينبغي فعله تقييم مدى انتشار الورم، ويُسمى تحديد المرحلة.

فيما يلي بروتوكول تحديد مراحل سرطان الرحم لجمعية السرطان الأمريكية (AJCC)، المحدث في يوليو 2016:

سرطان الرحم بالمرحلة I: يوجد السرطان في الرحم وحده. وتُقسم المرحلة I إلى IA وIB بحسب مدى تقدمه.

• المرحلة IA: يوجد السرطان في بطانة الرحم أو في أقل من نصف عضل الرحم، أي الطبقة العضلية.
• المرحلة IB: انتشر السرطان إلى أكثر من النصف داخل عضل الرحم.

سرطان الرحم بالمرحلة II: انتشر السرطان إلى النسيج الضام لعنق الرحم، لكنه لم ينتشر خارج الرحم.

سرطان الرحم بالمرحلة III: انتشر السرطان خارج الرحم وعنقه، لكن ليس خارج الحوض. وتُقسم المرحلة III إلى IIIA وIIIB وIIIC بحسب مدى انتشاره في الحوض.

• المرحلة IIIA: انتشر السرطان إلى الطبقة الخارجية للرحم و/أو قناتي فالوب والمبيضين والأربطة الرحمية.
• المرحلة IIIB: انتشر السرطان إلى المهبل و/أو البارامتريوم، أي النسيج الضام والدهن حول الرحم.
• المرحلة IIIC: انتشر السرطان إلى عقد لمفاوية في الحوض و/أو حول الأبهر، وهو أكبر شريان يحمل الدم من القلب.

سرطان الرحم بالمرحلة IV: انتشر السرطان خارج الحوض. وتُقسم المرحلة IV إلى IVA وIVB بحسب مدى انتشاره.

• المرحلة IVA: أحدث السرطان في المثانة و/أو جدار الأمعاء نقائل .
• المرحلة IVB: انتشر السرطان إلى مناطق أخرى من الجسم خارج الحوض، منها البطن و/أو العقد اللمفاوية في الأربية.

عمومًا هي سرطان شديد العدوانية، وقد يصعب علاجه. والمراكز التي تتعامل مع المرضى بفريق متعدد التخصصات من خبراء متقدمين في مجالاتهم تعد بنتائج أفضل لهذا النوع من السرطان.

العلاج الأساسي للساركوما العضلية الملساء الرحمية هو الجراحة

استئصال الرحم: استئصال الرحم جراحيًا أشيع إجراء علاجي للسرطان الموضعي غير النقيلي. وفيه يُزال الرحم وعنقه، عبر شق في البطن يسمى الاستئصال البطني، أو عبر المهبل ويسمى المهبلي، أو باستخدام المنظار ويسمى التنظيري. وتُجرى العملية بتخدير عام أو فوق الجافية، لكن تُفقد القدرة على الإنجاب. وقد تحدث نادرًا مضاعفات كالنزف أو العدوى أو أذية الجهاز البولي أو الأمعاء.

استئصال الرحم الجذري: هو إزالة الرحم والأنسجة المحيطة به جراحيًا، ويكون أنسب عادة للأورام التي تتجاوز الرحم. ويُستأصل الرحم وعنقه وأعلى المهبل والأنسجة، وقد تُستأصل أيضًا بعض العقد اللمفاوية الحوضية. وتُجرى العملية تحت التخدير عبر شق بطني أو بالمنظار. وقد تحدث نادرًا مضاعفات كالنزف أو العدوى أو أذية المسالك البولية أو الأمعاء. وقد يسبب استئصال العقد تورم الساقين، أي الوذمة اللمفية.

استئصال أحشاء الحوض: يُزال الرحم والأنسجة المحيطة به وعنقه والعقد اللمفاوية الحوضية وأعلى المهبل. وقد يُستأصل أيضًا، بحسب انتشار الورم، جزء من المهبل والمثانة والمستقيم والقولون. وهي جراحة أوسع نطاقًا.

• رغم إمكان انتشار الساركوما العضلية الملساء الرحمية إلى العقد اللمفاوية المحيطة، لم تُثبت بعد فائدة إيجابية واضحة لاستئصالها جراحيًا على نتائج المرض.
• قد يُستخدم الإصمام الشرياني، أي سد الشريان بخثرة، لتخفيف الشكاوى مؤقتًا وتقليل فقد الدم خلال الجراحة، لأنه يقلل الجريان المغذي للورم.

العلاج الكيميائي والإشعاعي

العلاجات الكيميائية أدوية تُعطى بالفم كأقراص أو بالوريد كمحاليل لقتل الخلايا السرطانية. ولا يوجد علاج كيميائي خاص بهذه الساركوما الرحمية، بل تُطبق النظم القياسية المستخدمة لساركومات الأنسجة الرخوة.

في المرض المبكر بعد الجراحة، العلاج المساعد الكيميائي الوقائي: قُيم دواء دوكسوروبيسين والعلاج الكيميائي المركب و العلاج الإشعاعيكعلاج مساعد للنساء ذوات المرض المبكر. لكن فوائد العلاج المساعد غير واضحة حاليًا.

إلى جانب العلاجات المساعدة التقليدية، تُجرّب العلاجات المناعية في هذه الساركومات أيضًا. ويستهدف العلاج المناعي تحفيز جهاز المريض المناعي للتعرف إلى الخلايا السرطانية وإزالتها. وفي العلاجات المناعية الحديثة، أي مثبطات نقاط التفتيش المناعية (نيفولوماب وبيمبروليزوماب)، أظهرت نتائج الدراسات السريرية التي جربتها في الساركوما العضلية الملساء الرحمية استجابات ضعيفة ومتباينة مقارنة بساركومات الأنسجة الرخوة الأخرى. وقد يرجع ذلك إلى اتصاف LMS بتغاير بنيوي وجزيئي واضح، واختلاف استجابة الأنواع الجزيئية الفرعية للعلاج المناعي.

دوكسوروبيسين وترابكتيدين كعلاج خط أول للساركوما العضلية الملساء في المرحلة 4. النقيلية

دوكسوروبيسين (أدرياميسين) مع ترابكتيدين مزيج يعد بالأمل في الساركوما العضلية الملساء النقيلية.

في دراسة عشوائية شملت 150 مريضًا بساركوما عضلية ملساء نقيلية منشؤها الرحم أو الأنسجة الرخوة خارجه، ونُشرت في يوليو 2022 في Lancet Oncology، أتاح دوكسوروبيسين مع ترابكتيدين ثم ترابكتيدين بقاء أطول دون تقدم المرض مقارنة بدوكسوروبيسين وحده (12.2 مقابل 6.2 أشهر، ونسبة مخاطر معدلة 0.41).

لوحظت هذه الفائدة في المجموعتين الفرعيتين الرحمية وغير الرحمية. وأشيع الآثار الجانبية بدرجة ≥3 مع ترابكتيدين وبدونه كانت قلة العدلات (80 بالمئة مقابل 13 بالمئة)، وفقر الدم (31 بالمئة مقابل 5 بالمئة)، وقلة الصفائح (47 بالمئة مقابل 0 بالمئة)، وقلة العدلات الحموية (28 بالمئة مقابل 9 بالمئة).

في النتيجة، قد يكون دوكسوروبيسين مع ترابكتيدين ثم ترابكتيدين علاجًا أوليًا فعالًا لمرضى الساركوما العضلية الملساء المتقدمة ذوي الحالة العامة الجيدة، رغم احتمال الآثار الجانبية الخطيرة.

ما إنذار الساركوما العضلية الملساء الرحمية؟ مسار المرض والنتائج

• عادة يكون إنذارها ضعيفًا حتى عندما يكون الورم موضعيًا. وتتراوح نسبة البقاء الإجمالي لـ5 سنوات بين % 15-25؛ وللمرحلتين I. وII. يبلغ البقاء لـ5 سنوات % 40-70. ومرحلة الورم أقوى محدد لنتائج المرض.
• إذا كان الورم داخل الرحم، يكون حجمه أهم عامل؛ فالحجم 5 cm أو أقل ذو إنذار أفضل، وبالتالي يعد بنسبة بقاء أفضل.
• تفيد بعض الدراسات أن نشاط انقسام الخلايا قد يحدد أيضًا تقدم الورم ونتائجه.
• يعتمد إنذار الساركوما العضلية الملساء الرحمية على عوامل مختلفة تشمل:
  • حجم الورم ومدى انتشاره: نتائج المرض أفضل لدى من لديهم أورام صغيرة.
  • معدل نمو خلايا السرطان (قيمة Ki-67): قيمة Ki-67 مؤشر جيد لسرعة نمو خلايا الورم، وتستند إلى بروتين فيها. ويحدد اختصاصي علم الأمراض قيمة Ki-67، وتُذكر عادة في التقرير المرضي. وعمومًا تُرى مستويات Ki-67 أعلى في هذه الساركومات مقارنة بأورام الرحم الليفية.
  • صحة الفرد العامة: من تكون حالتهم العامة أفضل عند التشخيص يكون إنذارهم أفضل
  • عمر الفرد: للمسنين عمومًا إنذار أسوأ من الأصغر سنًا
  • إصابة العقد اللمفاوية الموضعية من العوامل التي قد تؤثر سلبًا في الإنذار.
  • قد تصعب إصابة الأعضاء الحيوية الوضع
  • الأورام الناكسة ذات إنذار أسوأ مقارنة بغير الناكسة
  • الاستجابة للعلاج: الأورام المستجيبة ذات إنذار أفضل من غير المستجيبة.
• التشخيص المبكر والعلاج السريع للورم يعطيان عادة نتائج أفضل من التشخيص والعلاج المتأخرين
• بينما يُعرف أن متغير الخلايا المغزلية في الساركوما العضلية الملساء الرحمية يميل للنكس مبكرًا، عادة خلال 2 سنة، فقد لا ينكس المتغيران شبيه الظهاري والمخاطي طويلًا، وقد تصل المدة إلى 10 سنوات.
• لذلك من المهم جدًا المتابعة الطبية القريبة والذهاب للفحوص بانتظام، أحيانًا لسنوات أو عقود.

ملاحظة: أشيع سرطانات الرحم هو سرطان بطانته الناشئ من طبقته الأعمق. ويمكنكم في مقالنا هذا الوصول إلى معلومات مفصلة عن أعراض سرطان بطانة الرحم وعلاجه .