Uterus-Leimyosarkom – Symptome und Behandlung des häufigsten Gebärmuttersarkoms

Was ist ein uterines Leiomyosarkom?

Das Leiomyosarkom (LMS), das % 5-10 der als Sarkome bezeichneten Weichteil- beziehungsweise Bindegewebskrebserkrankungen ausmacht, gehört zu den seltenen Krebsarten. Untersuchungen zeigen, dass es aus glatten Muskelzellen entsteht.

Eine weitere Bezeichnung lautet Leiomyosarkom des Gebärmutterkörpers . Diese Erkrankung ist bei Frauen der häufigste Untertyp des Uterussarkoms. Sie entsteht bekanntermaßen aus der als Myometrium bezeichneten Muskelschicht der Gebärmutter.

Uterine Leimyosarkome betreffen meist Frauen nach den Wechseljahren ab 50 Jahren. Frauen unter Tamoxifen zur Brustkrebsbehandlung haben ein mäßig erhöhtes Risiko. Die Ursache hängt mit genetischen Faktoren und Chromosomenstörungen zusammen.

Symptome des uterinen Leiomyosarkoms

Ungewöhnliche vaginale Blutungen, Ausfluss und Druckgefühl in der Leistengegend können Symptome sein. Mögliche Probleme hängen von Stadium und Behandlung ab. Bei fortgeschrittenen Tumoren wurden Lungenmetastasen beobachtet.

Die Behandlung erfolgt hauptsächlich operativ. Strahlen- und Chemotherapie können ergänzt werden, um die Ergebnisse zu verbessern. Die Prognose hängt überwiegend vom Stadium und weiteren Faktoren ab.

Es gibt verschiedene morphologische Varianten beziehungsweise Untertypen:

• Spindelzelliges Leiomyosarkom
• Epitheloides Leiomyosarkom
• Myxoides Leiomyosarkom

Wer neigt zu einem uterinen Leiomyosarkom?

• Das Leiomyosarkom ist die häufigste Sarkomart der Gebärmutter und macht % 1-2 aller Gebärmutterkrebserkrankungen aus.
• Dennoch ist es selten: Nur 3-4 von einer Million Frauen erkranken daran.
• Typischerweise sind Frauen zwischen 40-60 Jahren anfälliger. Die meisten Fälle betreffen Frauen über 50 Jahren.
• Eine geografische Häufung ist nicht bekannt. Die Erkrankung kommt weltweit in allen ethnischen Gruppen vor.

Welche Risikofaktoren gibt es?

Obwohl keine eindeutig festgelegten Risikofaktoren bestehen, gibt es einige führende Theorien:

• Zur Brustkrebsbehandlung eingesetztes Tamoxifen als hormonell wirksames Arzneimittel.
• Bestimmte erbliche genetische Eigenschaften erhöhen möglicherweise das Risiko; eindeutig ist dies nicht.
• Eine Bestrahlung der Beckenregion könnte das LMS-Risiko erhöhen.
• Wer mit einer abnormen Kopie des RB-Gens, des Retinoblastomgens, geboren wird, könnte ein höheres Risiko haben. Auch der Augenkrebs Retinoblastom kann durch eine abnorme Kopie dieses Gens entstehen.
• Immungeschwächte Patienten mit Epstein-Barr-Virus-Infektion scheinen anfälliger für LMS zu sein. Der Grund ist unklar, doch zwischen Virusinfektion und dem Auftreten mehrerer zeitgleicher Leiomyosarkome scheint ein deutlicher Zusammenhang zu bestehen.

Wichtig ist, dass ein Risikofaktor nicht zwangsläufig zur zugehörigen Krankheit führt. Er erhöht lediglich die Wahrscheinlichkeit gegenüber Menschen ohne diesen Faktor. Manche Faktoren sind wichtiger als andere.

Umgekehrt schließt das Fehlen eines Risikofaktors eine Erkrankung nicht aus. Seine Auswirkungen sollten immer mit Ihrem Arzt beurteilt werden.

Welche Ursachen hat das uterine Leiomyosarkom? Ätiologie

Weil dieser Krebs glatter Muskulatur sehr selten ist, wurde seine genaue Ursache nicht eindeutig bestimmt. Glatte Muskeln lassen sich nicht willentlich steuern. Da sie nahezu überall im Körper vorkommen, kann jeder Mensch für LMS anfällig sein.

• Allgemein besitzen glattmuskuläre Tumoren wie Leiomyosarkome eine genomische Instabilität (genetische Unbeständigkeit) . Auch Chromosomenstörungen mit Verlust oder Zugewinn von Chromosomenabschnitten wurden festgestellt.
• Eine Überexpression des Protoonkogens c-MYC findet sich bei % 50 der Tumoren; Unregelmäßigkeiten im Zusammenhang mit dem Retinoblastomgen bei % 90
• Einige Studien zeigten eine chromosomale Deletion von p-16, das in Tumoren zur Tumorunterdrückung beiträgt.
• Man nimmt eine spontane Entstehung aufgrund genetischer Anomalien an. Anders als bei gutartigen Gebärmuttermyomen wurde kein Zusammenhang mit einer Familienvorgeschichte beschrieben.
• Auch eine bösartige Umwandlung von Gebärmuttermyomen in Leiomyosarkome wird untersucht. Dass solche Transformationen tatsächlich stattfinden können, ist bislang nicht eindeutig bewiesen.

Welche Symptome verursacht das uterine Leiomyosarkom?

• Die meisten LMS liegen als einzelner Tumor vor, können aber gemeinsam mit gutartigen Myomen auftreten. In diesem Fall kann der Krebs sehr groß werden.
• Viele Symptome und Zeichen ähneln denen von Myomen.
• Die meisten Tumoren sind bei der Diagnose etwa 10 cm groß. Tumoren unter 5 cm sind selten: Nur in 4 Fällen ist bei 1 der Tumor bei der Diagnose kleiner als 5 cm.
• Sie erscheinen als weiche und feste Masse mit unregelmäßig definierten Grenzen.

Tumoren lassen sich nach ihrer Lage einteilen

• Intramurale Tumoren liegen in der Gebärmutterwand; % 65 der Tumoren.
• Submuköse Tumoren liegen im dünnen Gewebe unter den Schleimhautschichten; % 20 der Tumoren.
• Subseröse Tumoren liegen im Bindegewebe; % 10 treten an der Serosa auf.
• Die übrigen % 5 der Leiomyosarkome liegen im Allgemeinen am Gebärmutterhals.

Submuköse und subseröse Tumoren ähneln häufig Polypen oder hängen sackartig an einem Stiel; sie werden gestielte Tumoren genannt.

Symptome und Beschwerden des uterinen Leiomyosarkoms

• Bei % 50 treten vaginale Blutungen und eine im Becken tastbare Masse auf
• Etwa % 25 haben Schmerzen im Becken beziehungsweise Unterbauch
• Ungewöhnliches Völlegefühl im Becken: Manchmal ragt eine geschwollene Masse über die Gebärmutter hinaus; % 50 der Tumormasse können außerhalb liegen
• Vaginaler Ausfluss
• Vergrößerung des Unterbauchs und Bauchschmerzen
• Häufiges Wasserlassen durch Tumordruck
• Schmerzen im unteren Rücken
• Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
• Bei großen Tumoren können Blutungen auftreten
• Blutungen im Tumor können Gewebetod (Infarkt) verursachen

Es gibt keine besondere klinische Eigenschaft, durch die sich Leiomyosarkom von anderen Weichteilsarkomen der Gebärmutter unterscheiden ließe. Meist ist eine Biopsie erforderlich, um sein Vorliegen festzustellen.

Wie wird ein uterines Leiomyosarkom diagnostiziert?

Die erste Beurteilung umfasst:

• Vollständige körperliche Untersuchung
• Beurteilung der medizinischen und familiären Vorgeschichte
• Transvaginaler Ultraschall kann Gebärmutter und umgebende Beckenorgane darstellen und einen Tumor in der Muskelschicht, dem Myometrium, erkennen lassen.
• MRT- Untersuchungen zeigen, ob ein Gebärmuttertumor Krebsmerkmale aufweist, und informieren über die Ausbreitung.
• Computertomografie und Positronenemissionstomografie (PET-CT) können bei Gebärmutterkrebs zur Suche nach Metastasen eingesetzt werden.
• Bestimmung der Östrogen- und Progesteronwerte im Blut
• Eine Hysteroskopie kann die Masse unmittelbar darstellen und die Biopsie leiten. Dabei wird das Gebärmutterinnere mit einem dünnen teleskopartigen Instrument und beleuchteter Kamera an der Spitze betrachtet.
• Hysterosalpingografie: Meist zur Abklärung von Unfruchtbarkeit eingesetzt. Dabei werden Gebärmutter und Eileiter mithilfe von Farbstoff und Röntgenbildern untersucht.
• Nadelbiopsie: Für diese seltene und pathologisch schwierig zu diagnostizierende Sarkomart wird mehr Gewebe benötigt. Die bei vielen Krebsarten hilfreiche und häufig eingesetzte Nadelbiopsie ist hier möglicherweise ungeeignet, weil sie keine ausreichende Probenentnahme aus unterschiedlichen morphologischen Tumorbereichen erlaubt.
• Offene Tumorbiopsie: Bei einer offenen Operation wird Gewebe entnommen, ins Labor geschickt und mikroskopisch untersucht. Zusammen mit klinischen Befunden und gegebenenfalls speziellen Gewebeuntersuchungen stellt der Pathologe die endgültige Diagnose.

Hinweis: Viele Merkmale ähneln einem gutartigen Gebärmuttermyom. Zeigt eine Frau unter 45 Jahren ohne Hormontherapie Myomsymptome, sollte in solchen Situationen auch ein uterines Leiomyosarkom erwogen werden.

Viele klinische Zustände verursachen ähnliche Zeichen und Symptome. Ihr Arzt kann zusätzliche Tests durchführen, um die Diagnose zu sichern und andere Zustände auszuschließen.

Wie wird das uterine Leiomyosarkom behandelt?

Nach einer Krebsdiagnose muss zunächst das Ausmaß der Ausbreitung beurteilt werden. Dies heißt Stadienbestimmung.

Das im Juli 2016 aktualisierte AJCC-Protokoll der Amerikanischen Krebsgesellschaft zur Stadieneinteilung von Gebärmutterkrebs lautet:

Stadium I von Gebärmutterkrebs: Der Krebs liegt nur in der Gebärmutter. Je nach Ausmaß wird Stadium I in IA und IB unterteilt.

• Stadium IA: Der Krebs liegt im Endometrium oder in weniger als der Hälfte des Myometriums, der Gebärmuttermuskelschicht.
• Stadium IB: Der Krebs ist in mehr als die Hälfte des Myometriums eingewachsen.

Stadium II von Gebärmutterkrebs: Der Krebs hat das Bindegewebe des Gebärmutterhalses befallen, aber die Gebärmutter nicht überschritten.

Stadium III von Gebärmutterkrebs: Der Krebs hat Gebärmutter und Gebärmutterhals überschritten, nicht aber das Becken. Je nach Ausbreitung im Becken wird Stadium III in IIIA, IIIB und IIIC unterteilt.

• Stadium IIIA: Der Krebs hat die äußere Gebärmutterschicht und/oder Eileiter, Eierstöcke und Gebärmutterbänder befallen.
• Stadium IIIB: Der Krebs hat Vagina und/oder Parametrium, also Binde- und Fettgewebe um die Gebärmutter, befallen.
• Stadium IIIC: Der Krebs hat Lymphknoten im Becken und/oder um die Aorta befallen. Die Aorta ist die größte Arterie, die Blut vom Herzen transportiert.

Stadium IV von Gebärmutterkrebs: Der Krebs hat sich über das Becken hinaus ausgebreitet. Je nach Ausmaß wird Stadium IV in IVA und IVB unterteilt.

• Stadium IVA: In Blase und/oder Darmwand hat der Krebs Metastasen gebildet.
• Stadium IVB: Der Krebs hat andere Körperregionen außerhalb des Beckens befallen, einschließlich Bauchraum und/oder Leistenlymphknoten.

Allgemein ist das uterine Leiomyosarkom sehr aggressiv und schwierig behandelbar. Zentren mit multidisziplinären Teams hoch spezialisierter Fachleute versprechen bessere Ergebnisse.

Die Hauptbehandlung ist die Operation

Hysterektomie: Die operative Gebärmutterentfernung ist die häufigste Behandlung bei lokalisiertem, nicht metastasiertem Krebs. Gebärmutter und Gebärmutterhals werden entfernt. Dies erfolgt über einen Bauchschnitt als abdominale, durch die Vagina als vaginale oder laparoskopisch als laparoskopische Hysterektomie. Die Operation erfolgt in Vollnarkose oder Epiduralanästhesie; die Fähigkeit, Kinder zu bekommen, geht verloren. Selten entstehen Blutungen, Infektionen oder Schäden an Harnwegen oder Darm.

Radikale Hysterektomie: Dabei werden Gebärmutter und umgebendes Gewebe operativ entfernt. Dies ist meist für Tumoren geeigneter, die über die Gebärmutter hinausgehen. Entfernt werden Gebärmutter, Gebärmutterhals, oberer Vaginalabschnitt und Gewebe. Zusätzlich können Beckenlymphknoten entnommen werden. Die Operation erfolgt unter Narkose über einen Bauchschnitt oder laparoskopisch. Selten treten Blutungen, Infektionen oder Harnwegs- beziehungsweise Darmschäden auf. Lymphknotenentfernung kann Beinschwellungen durch Lymphödem verursachen.

Beckenexenteration: Gebärmutter, umgebende Gewebe, Gebärmutterhals, Beckenlymphknoten und oberer Vaginalabschnitt werden entfernt. Je nach Tumorausbreitung können zusätzlich Teile von Vagina, Blase, Enddarm und Dickdarm entfernt werden. Es ist eine größere Operation.

• Obwohl das Leiomyosarkom in umgebende Lymphknoten streuen kann, ist ein eindeutiger positiver Beitrag ihrer operativen Entfernung zu den Krankheitsergebnissen bislang nicht belegt.
• Arterielle Embolisation, also Gefäßverschluss durch ein Gerinnsel, verringert den tumorversorgenden Blutfluss. Sie kann vorübergehend Beschwerden und den Blutverlust bei einer Operation reduzieren.

Chemotherapie und Strahlentherapie

Chemotherapeutika werden zum Abtöten von Krebszellen oral als Tabletten oder intravenös als Infusion verabreicht. Es gibt kein speziell auf uterines Leiomyosarkom zugeschnittenes Schema; verwendet werden Standardschemata für Weichteilsarkome.

Nach der Operation im Frühstadium eingesetzte adjuvante (vorbeugende) Chemotherapie: Doxorubicin, kombinierte Chemotherapie und Strahlentherapie wurden bei Frauen im Frühstadium als adjuvante Behandlung untersucht. Ihr Nutzen ist derzeit jedoch unklar.

Zusätzlich zu traditionellen adjuvanten Verfahren werden Immuntherapien erprobt. Sie sollen das Immunsystem zur Erkennung und Zerstörung von Krebszellen anregen. In Studien mit den neuartigen Immuncheckpointhemmern Nivolumab und Pembrolizumab zeigten sich beim uterinen Leiomyosarkom schwache und variable Ansprechraten im Vergleich zu anderen Weichteilsarkomen. Ursache könnte die ausgeprägte strukturelle und molekulare Vielfalt des LMS sein, bei der unterschiedliche Untertypen unterschiedlich ansprechen.

Stadium 4 (metastasiert): Doxorubicin und Trabectedin als Erstlinienbehandlung des Leiomyosarkoms

Doxorubicin (Adriamycin) plus Trabectedin als Kombination weckt Hoffnung bei metastasiertem Leiomyosarkom.

Eine randomisierte Studie mit 150 Patienten mit metastasiertem Leiomyosarkom aus uterinen oder nicht uterinen Weichteilsarkomen erschien im Juli 2022 in Lancet Oncology. Doxorubicin plus Trabectedin, gefolgt von Trabectedin, führte gegenüber Doxorubicin allein zu längerem progressionsfreiem Überleben: 12.2 gegenüber 6.2 Monaten, adjustierte Hazard Ratio 0.41.

Dieser Vorteil zeigte sich sowohl bei uterinen als auch nicht uterinen Untergruppen. Die häufigsten Nebenwirkungen vom Grad ≥3 mit beziehungsweise ohne Trabectedin waren Neutropenie (80 gegenüber 13 Prozent), Anämie (31 gegenüber 5 Prozent), Thrombozytopenie (47 gegenüber 0 Prozent) und febrile Neutropenie (28 gegenüber 9 Prozent).

Bei fortgeschrittenem Leiomyosarkom und gutem Allgemeinzustand kann Doxorubicin plus Trabectedin, gefolgt von Trabectedin, trotz des Potenzials schwerer Nebenwirkungen eine wirksame Anfangsbehandlung sein.

Wie ist die Prognose? Krankheitsverlauf und Ergebnisse

• Die Prognose ist typischerweise auch bei regional begrenztem Tumor ungünstig. Die allgemeine 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei % 15-25; für Stadium I und II beträgt das 5-Jahres-Überleben % 40-70. Das Stadium ist der stärkste Einflussfaktor für die Ergebnisse.
• Ist der Tumor auf die Gebärmutter begrenzt, ist seine Größe am wichtigsten. Tumoren von 5 cm oder weniger haben eine bessere Prognose und versprechen höhere Überlebensraten.
• Einige Studien berichten, dass auch die Zellteilungsaktivität Fortschreiten und Ergebnisse bestimmen kann.
• Die Prognose hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter:
  • Tumorgröße und Ausbreitung: Bei kleinen Tumoren sind die Ergebnisse günstiger.
  • Zellwachstumsrate des Krebses (Ki-67-Wert): Ki-67 zeigt gut an, wie schnell Tumorzellen wachsen, und beruht auf einem Zellprotein. Der Ki-67-Wert wird von einem Pathologen bestimmt und meist im Befund angegeben. Allgemein zeigen Leiomyosarkome höhere Ki-67-Werte als gutartige Gebärmuttermyome.
  • Allgemeine Gesundheit: Ein besserer Zustand bei der Diagnose geht mit günstigerer Prognose einher
  • Alter: Ältere Menschen haben im Allgemeinen eine schlechtere Prognose als jüngere
  • Befall regionaler Lymphknoten kann die Prognose verschlechtern
  • Befall lebenswichtiger Organe kann die Situation erschweren
  • Wiederkehrende Tumoren haben eine schlechtere Prognose als nicht wiederkehrende
  • Therapieansprechen: Ansprechende Tumoren zeigen eine günstigere Prognose als nicht ansprechende.
• Frühe Diagnose und rasche Behandlung liefern meist bessere Ergebnisse als späte Diagnose und verzögerte Behandlung
• Während die spindelzellige Variante häufig früh, meist innerhalb von 2 Jahren, zurückkehrt, können epitheloide und myxoide Varianten lange ohne Rückfall bleiben, bis zu 10 Jahre.
• Deshalb sind engmaschige medizinische Überwachung und regelmäßige Kontrollen manchmal über Jahre oder Jahrzehnte sehr wichtig.

Hinweis: Der häufigste Gebärmutterkrebs ist das Endometriumkarzinom aus der innersten Schicht. In diesem Artikel finden Sie zu Symptomen und Behandlung von Endometriumkrebs ausführliche Informationen.