لیومیوسارکوم رحم – علائم و درمان شایع‌ترین سارکوم رحم

لیومیوسارکوم رحم چیست؟

لیومیوسارکوم (LMS)، که % 5-10 سرطان‌های بافت نرم (همبند) موسوم به سارکوم را تشکیل می‌دهد، یکی از سرطان‌های نادراست. پژوهش‌ها نشان می‌دهند لیومیوسارکوم‌ها از سلول‌های عضله صاف منشأ می‌گیرند.

این بیماری که نام دیگر آن لیومیوسارکوم جسم رحم است، شایع‌ترین زیرنوع سارکوم رحم در زنان است. مشخص شده است که از لایه عضلانی رحم موسوم به میومتر منشأ می‌گیرد.

لیومیوسارکوم رحم معمولاً زنان یائسه را درگیر می‌کند (سن 50 و بالاتر). خطر لیومیوسارکوم رحم در زنانی که برای درمان سرطان پستان تاموکسیفن دریافت می‌کنند، افزایش خفیفی دارد. علت این سرطان با عوامل ژنتیکی و اختلالات کروموزومی مرتبط است.

علائم لیومیوسارکوم رحم

خونریزی غیرمعمول واژن، ترشحات واژن و احساس فشار در ناحیه کشاله ران ممکن است از علائم این سرطان باشند. مشکلاتی که ایجاد می‌کند به مرحله سرطان و روش درمانی مورد استفاده بستگی دارد. مشاهده شده است که تومورهای مرحله پیشرفته به ریه‌ها متاستاز می‌دهند.

درمان آن اساساً جراحی است؛ پرتودرمانی و شیمی‌درمانی نیز ممکن است برای بهبود پیامدهای بیماری اضافه شوند. پیش‌آگهی (سیر بیماری) لیومیوسارکوم رحم عمدتاً به مرحله سرطان و عوامل دیگر بستگی دارد.

لیومیوسارکوم رحم گونه‌های ریخت‌شناختی (زیرنوع) مختلفی دارد:

• لیومیوسارکوم سلول دوکی (Spindle)
• لیومیوسارکوم اپی‌تلوئید
• لیومیوسارکوم میکسوئید

لیومیوسارکوم رحم بیشتر در چه کسانی دیده می‌شود؟

• لیومیوسارکوم شایع‌ترین نوع سارکوم رحم است. % 1-2 از تمام سرطان‌های رحم را تشکیل می‌دهد.
• با این حال، لیومیوسارکوم رحم نوع نادری از سرطان است؛ فقط در 3-4 زن از هر میلیون زن دیده می‌شود.
• به طور معمول زنان 40-60 ساله نسبت به لیومیوسارکوم رحم مستعدتر هستند. بیشتر موارد در زنان بالای 50 سال هستند.
• گرایش جغرافیایی شناخته‌شده‌ای ندارد و این نوع سرطان در سراسر جهان در تمام نژادها و گروه‌های قومی یافت می‌شود.

عوامل خطر لیومیوسارکوم رحم چیست؟

اگرچه عامل خطر مشخص و قطعی برای لیومیوسارکوم رحم تعیین نشده است، چند نظریه مهم وجود دارد:

• مصرف داروی هورمونی تاموکسیفن برای درمان سرطان پستان.
• تصور می‌شود برخی ویژگی‌های ژنتیکی ارثی خطر را افزایش می‌دهند، اما در این زمینه قطعیت وجود ندارد.
• تصور می‌شود پرتودرمانی ناحیه لگن (پایین شکم) خطر LMS را افزایش می‌دهد.
• خطر در فردی که با نسخه غیرطبیعی ژن RB (رتینوبلاستوما) متولد می‌شود، ممکن است افزایش یابد. رتینوبلاستوما، نوعی سرطان چشم، نیز می‌تواند از نسخه غیرطبیعی این ژن ناشی شود.
• بیماران دارای سرکوب دستگاه ایمنی که به ویروس Epstein-Barr آلوده هستند، ظاهراً مستعد LMS هستند. علت آن مشخص نشده، اما به نظر می‌رسد رابطه مشخصی میان عفونت ویروسی و بروز لیومیوسارکوم‌های متعدد و هم‌زمان وجود دارد.

باید توجه داشت که داشتن یک عامل خطر لزوماً به معنای ابتلا به بیماری مرتبط با آن خطر نیست. یک عامل خطر، احتمال ابتلا به آن بیماری را در مقایسه با فرد فاقد عامل خطر افزایش می‌دهد. برخی عوامل خطر از عوامل دیگر مهم‌تر هستند.

همچنین نداشتن عامل خطر به این معنا نیست که فرد به آن بیماری مبتلا نخواهد شد. ارزیابی تأثیر عوامل خطر همراه با پزشک همواره اهمیت دارد.

علل لیومیوسارکوم رحم چیست؟ (سبب‌شناسی)

از آنجا که لیومیوسارکوم رحم، سرطان عضله صاف، بسیار نادر است، علت دقیق آن به‌روشنی مشخص نشده است. عضلات صاف عضلاتی هستند که به طور ارادی کنترل نمی‌شوند. به دلیل وجود عضله صاف تقریباً در همه جای بدن، هر فردی مستعد LMS است.

• به طور کلی مشخص شده است که تومورهای عضله صاف مانند لیومیوسارکوم‌ها دارای ناپایداری ژنومی (بی‌ثباتی ژنتیکی) هستند. اختلالات کروموزومی (از دست رفتن یا به دست آمدن قطعات کروموزوم) نیز در تومورها شناسایی شده است.
• بیان بیش از حد پروتوآنکوژن c-MYC در % 50 تومورها ثبت می‌شود؛ اختلالات مرتبط با ژن رتینوبلاستوما در % 90 تومورها دیده می‌شود
• برخی مطالعات حذف کروموزومی p-16 را که موجب سرکوب تومور در تومورها می‌شود، آشکار کرده‌اند.
• تصور می‌شود لیومیوسارکوم رحم به علت ناهنجاری‌های ژنتیکی به‌خودی‌خود (خودبه‌خودی) ایجاد می‌شود. برخلاف میوم‌های رحم (لیومیوم)، ارتباطی با سابقه خانوادگی تعریف نشده است.
• همچنین احتمال تبدیل بدخیم میوم‌های رحم به لیومیوسارکوم بررسی می‌شود. در حال حاضر وقوع این تبدیل‌های بدخیم به طور قطعی اثبات نشده است.

علائم لیومیوسارکوم رحم چیست؟

• بیشتر LMSها به صورت یک تومور منفرد در رحم یافت می‌شوند، اما ممکن است همراه با میوم‌های خوش‌خیم رحم نیز دیده شوند. هنگامی که همراه با میوم‌های رحم هستند، سرطان می‌تواند به اندازه‌های بسیار بزرگ رشد کند.
• بسیاری از علائم و نشانه‌های LMS رحم مشابه میوم‌ها هستند.
• بیشتر تومورها هنگام تشخیص حدود 10 cm هستند؛ یافتن تومورهای کوچک‌تر از 5 cm نادر است (از 4 مورد، فقط در 1 مورد، تومور هنگام تشخیص کوچک‌تر از 5 cm است).
• تومورها به صورت توده‌ای نرم و محکم با مرزهای نامنظم مشخص‌شده دیده می‌شوند.

تومورها را می‌توان بر اساس محل طبقه‌بندی کرد

• تومورهای اینترامورال در دیواره‌های رحم قرار دارند؛ % 65 تومورها.
• تومورهای زیرمخاطی در بافت‌های نازک زیر لایه‌های مخاطی قرار دارند؛ % 20 تومورها.
• تومورهای زیرسروزی در بافت‌های همبند قرار دارند؛ % 10 تومورها در سروزا دیده می‌شوند
• به طور کلی % 5 باقی‌مانده لیومیوسارکوم‌ها در دهانه رحم دیده می‌شوند.

تومورهای نواحی زیرمخاطی و زیرسروزی معمولاً شبیه پولیپ هستند یا در ساختاری کیسه‌مانند آویزان می‌مانند (به عنوان تومورهای پایه‌دار شناخته می‌شوند)

علائم و شکایت‌های ناشی از لیومیوسارکوم رحم (نشانه‌ها)

• در % 50 موارد، خونریزی واژن و وجود توده‌ای قابل لمس در ناحیه لگن دیده می‌شود
• در حدود % 25 موارد، درد در لگن (ناحیه پایین شکم) دیده می‌شود
• احساس پری غیرمعمول در ناحیه لگن: در برخی موارد توده‌ای متورم وجود دارد که از رحم بیرون می‌زند؛ % 50 توده تومور ممکن است از رحم خارج شود
• ترشحات واژن
• بزرگ شدن ناحیه پایین شکم و درد شکم
• تکرر ادرار به علت فشار تومور
• کمردرد
• درد هنگام رابطه جنسی
• خونریزی ممکن است در تومورهای بزرگ رخ دهد
• خونریزی در تومورها ممکن است موجب مرگ بافت (انفارکتوس) شود

توجه به این نکته اهمیت دارد که ویژگی بالینی ویژه‌ای برای افتراق لیومیوسارکوم از سایر سارکوم‌های بافت نرم رحم وجود ندارد. معمولاً برای تعیین وجود یا عدم وجود لیومیوسارکوم رحم، بیوپسی لازم است.

لیومیوسارکوم رحم چگونه تشخیص داده می‌شود؟

بررسی اولیه شامل موارد زیر است:

• معاینه کامل جسمی
• ارزیابی سابقه پزشکی (و خانوادگی)
• سونوگرافی ترانس‌واژینال رحم می‌تواند ضمن مشخص کردن وجود توموری که میومتر (لایه عضلانی) رحم را درگیر می‌کند، تصویری از رحم و اندام‌های لگنی اطراف فراهم کند.
• MRG درباره اینکه آیا تومور رحم ویژگی‌های سرطانی دارد و درباره گسترش سرطان اطلاعات می‌دهد.
• اسکن‌های توموگرافی کامپیوتری و توموگرافی گسیل پوزیترون (PET-BT) می‌توانند در تشخیص سرطان رحم برای تعیین اینکه آیا متاستاز رخ داده است استفاده شوند.
• تعیین سطح استروژن / پروژسترون خون
• برای مشاهده مستقیم توده رحم و هدایت بیوپسی می‌توان هیستروسکوپی انجام داد. هیستروسکوپی فرایند مشاهده داخل رحم با وسیله تلسکوپی باریکی است که در انتهای آن دوربین چراغ‌دار قرار دارد.
• هیستروسالپنگوگرافی: معمولاً برای بررسی ناباروری (نازایی) استفاده می‌شود. در این روش ساختار رحم و لوله‌های فالوپ با استفاده از ماده رنگی و تصاویر پرتو X بررسی می‌شود.
• بیوپسی سوزنی: برای تشخیص این نوع سارکوم که بسیار نادر است و تشخیص آسیب‌شناختی دشواری دارد، به نمونه بافت بیشتری نیاز است. بیوپسی سوزنی که برای بسیاری از سرطان‌ها مؤثر است و اغلب از آن استفاده می‌کنیم، ممکن است در لیومیوسارکوم‌ها مفید نباشد، زیرا ممکن است امکان نمونه‌برداری کافی از نواحی مختلف ریخت‌شناختی تومور را فراهم نکند.
• بیوپسی باز تومور: با جراحی باز نمونه بافت گرفته و برای بررسی آسیب‌شناختی به آزمایشگاه ارسال می‌شود و نمونه زیر میکروسکوپ بررسی می‌گردد. آسیب‌شناس با تلفیق یافته‌های بالینی، مطالعات ویژه روی بافت‌ها (در صورت لزوم) و یافته‌های میکروسکوپی تشخیص قطعی می‌دهد.

یادداشت: بسیاری از ویژگی‌های لیومیوسارکوم رحم مشابه میوم خوش‌خیم رحم هستند. در چنین شرایطی، اگر در زنی زیر 45 سال که هیچ درمان هورمونی دریافت نمی‌کند علائم میوم دیده شود، لیومیوسارکوم رحم نیز باید در نظر گرفته شود.

بسیاری از وضعیت‌های بالینی ممکن است نشانه‌ها و علائم مشابهی داشته باشند. پزشک شما ممکن است برای رسیدن به تشخیص قطعی و رد سایر وضعیت‌های بالینی، آزمایش‌های تکمیلی انجام دهد.

لیومیوسارکوم رحم چگونه درمان می‌شود؟

پس از تشخیص سرطان، نخستین کار ارزیابی میزان گسترش تومور است. به این کار مرحله‌بندی گفته می‌شود.

پروتکل مرحله‌بندی سرطان رحم انجمن سرطان آمریکا (AJCC) که در ژوئیه 2016 به‌روزرسانی شده، در زیر آمده است:

سرطان رحم مرحله I: سرطان فقط در رحم قرار دارد. مرحله I بسته به میزان پیشرفت سرطان، به مراحل IA و IB تقسیم می‌شود.

• مرحله IA: سرطان در آندومتر یا کمتر از نیمی از میومتر (لایه عضلانی رحم) قرار دارد.
• مرحله IB: سرطان بیش از نیمی از ضخامت میومتر را درگیر کرده است.

سرطان رحم مرحله II: سرطان به بافت همبند سرویکس (دهانه رحم) گسترش یافته، اما به خارج از رحم منتشر نشده است.

سرطان رحم مرحله III: سرطان از رحم و دهانه رحم فراتر رفته، اما از لگن فراتر نرفته است. مرحله III بر اساس میزان گسترش سرطان در لگن به مراحل IIIA، IIIB و IIIC تقسیم می‌شود.

• مرحله IIIA: سرطان به لایه خارجی رحم و / یا لوله‌های فالوپ، تخمدان‌ها و رباط‌های رحم گسترش یافته است.
• مرحله IIIB: سرطان به واژن و / یا پارامتریوم گسترش یافته است (بافت همبند و چربی اطراف رحم).
• مرحله IIIC: سرطان به غدد لنفاوی لگن و / یا اطراف آئورت گسترش یافته است (آئورت: بزرگ‌ترین سرخرگ بدن که خون را از قلب منتقل می‌کند).

سرطان رحم مرحله IV: سرطان از لگن فراتر رفته است. مرحله IV بر اساس میزان گسترش سرطان به مراحل IVA و IVB تقسیم می‌شود.

• مرحله IVA: سرطان به مثانه و / یا دیواره روده متاستاز داده است.
• مرحله IVB: سرطان به سایر نواحی بدن خارج از لگن، از جمله شکم و / یا غدد لنفاوی کشاله ران گسترش یافته است.

به طور کلی لیومیوسارکوم رحم سرطانی بسیار تهاجمی است و درمان آن ممکن است دشوار باشد. مراکزی که با گروه چندتخصصی متشکل از افراد دارای تخصص پیشرفته در حوزه خود به بیماران رسیدگی می‌کنند، برای درمان این سرطان‌ها پیامدهای بهتری نوید می‌دهند.

درمان اصلی لیومیوسارکوم رحم جراحی است

هیسترکتومی: هیسترکتومی یا برداشتن جراحی رحم، رایج‌ترین روش درمان سرطان موضعی (غیرمتاستاتیک) است. در این روش رحم و دهانه رحم برداشته می‌شوند. از طریق برشی روی شکم (هیسترکتومی شکمی)، از راه واژن (هیسترکتومی واژینال) یا با استفاده از لاپاروسکوپ (هیسترکتومی لاپاروسکوپیک) انجام می‌شود. جراحی با بیهوشی عمومی یا بی‌حسی اپیدورال انجام می‌شود، اما توانایی فرزندآوری از بین می‌رود. در موارد نادر ممکن است عوارضی مانند خونریزی، عفونت یا آسیب دستگاه ادراری یا روده رخ دهد.

هیسترکتومی رادیکال: هیسترکتومی رادیکال، برداشتن رحم و بافت‌های اطراف آن با جراحی است. با این حال معمولاً برای تومورهایی مناسب‌تر است که از رحم فراتر رفته‌اند. رحم، سرویکس (دهانه رحم)، بخش بالایی واژن و بافت‌ها برداشته می‌شوند. افزون بر این ممکن است برخی غدد لنفاوی لگن با جراحی برداشته شوند. جراحی تحت بیهوشی انجام می‌شود و می‌تواند از طریق برش شکمی یا لاپاروسکوپی صورت گیرد. به ندرت عوارضی مانند خونریزی، عفونت یا آسیب مجاری ادراری یا روده رخ می‌دهد. برداشتن غدد لنفاوی ممکن است موجب تورم پاها (لنف‌ادم) شود.

اگزانتراسیون لگنی: رحم، بافت‌های اطراف رحم، دهانه رحم، غدد لنفاوی لگن و بخش بالایی واژن برداشته می‌شوند. علاوه بر این، بسته به گسترش تومور ممکن است بخشی از واژن، مثانه، رکتوم و کولون نیز برداشته شود. این جراحی وسیع‌تر است.

• اگرچه لیومیوسارکوم رحم می‌تواند به غدد لنفاوی اطراف گسترش یابد، هنوز ثابت نشده است که برداشتن جراحی غدد لنفاوی تأثیر مثبت روشنی بر پیامدهای بیماری داشته باشد.
• آمبولیزاسیون شریانی (مسدود کردن سرخرگ با لخته) با کاهش جریان خون تغذیه‌کننده تومور، می‌تواند برای تسکین موقت شکایت‌ها و کاهش خونریزی هنگام جراحی استفاده شود.

شیمی‌درمانی و پرتودرمانی

شیمی‌درمانی‌ها داروهایی هستند که برای کشتن سلول‌های سرطانی به صورت قرص خوراکی یا سرم داخل وریدی تجویز می‌شوند. شیمی‌درمانی ویژه‌ای برای لیومیوسارکوم رحم وجود ندارد و رژیم‌های استاندارد شیمی‌درمانی سارکوم‌های بافت نرم به کار می‌روند.

در بیماری مرحله اولیه، پس از جراحی ادجوانت شیمی‌درمانی (پیشگیرانه): داروی شیمی‌درمانی دوکسوروبیسین، شیمی‌درمانی ترکیبی و پرتودرمانیبه عنوان درمان ادجوانت برای زنان دارای بیماری مرحله اولیه ارزیابی شده‌اند. با این حال، فواید درمان ادجوانت در حال حاضر روشن نیست.

علاوه بر درمان‌های معمول ادجوانت، ایمنی‌درمانی‌ها نیز در لیومیوسارکوم رحم آزمایش می‌شوند. هدف ایمنی‌درمانی تحریک دستگاه ایمنی بیمار برای شناسایی و نابود کردن سلول‌های سرطانی است. در نتایج مطالعات بالینی که ایمنی‌درمانی‌های نسل جدید یعنی مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی (نیوولوماب و پمبرولیزوماب) را در لیومیوسارکوم رحم آزمایش کردند، در مقایسه با سایر سارکوم‌های بافت نرم پاسخ‌های ضعیف و متغیری به دست آمد. علت ممکن است این باشد که LMS با ناهمگونی (تنوع) ساختاری و مولکولی قابل توجه مشخص می‌شود و زیرنوع‌های مولکولی متفاوت به ایمنی‌درمانی پاسخ‌های متفاوتی می‌دهند.

دوکسوروبیسین و ترابکتدین به عنوان درمان خط اول لیومیوسارکوم مرحله 4. (متاستاتیک)

دوکسوروبیسین (آدریامایسین) به علاوه ترابکتدین در ترکیب، برای لیومیوسارکوم متاستاتیک امیدبخش است.

در یک مطالعه تصادفی شامل 150 بیمار مبتلا به لیومیوسارکوم متاستاتیک ناشی از سارکوم بافت نرم رحمی یا غیررحمی که در ژوئیه 2022 در Lancet Oncologyمنتشر شد، دوکسوروبیسین به علاوه ترابکتدین و سپس ترابکتدین، در مقایسه با بیمارانی که فقط دوکسوروبیسین دریافت کردند، بقای بدون پیشرفت طولانی‌تری داشت (12.2 در برابر 6.2 ماه، نسبت خطر تعدیل‌شده 0.41).

این فایده هم در زیرگروه منشأ رحمی و هم غیررحمی مشاهده شد. شایع‌ترین عوارض درجه ≥3 با و بدون ترابکتدین شامل نوتروپنی (80 درصد در برابر 13 درصد)، کم‌خونی (31 درصد در برابر 5 درصد)، ترومبوسیتوپنی (47 درصد در برابر 0 درصد) و نوتروپنی تب‌دار (28 درصد در برابر 9 درصد) بودند.

در نتیجه برای بیماران مبتلا به لیومیوسارکوم پیشرفته با وضعیت عمومی مناسب، دوکسوروبیسین به علاوه ترابکتدین و سپس ترابکتدین، با وجود احتمال عوارض جانبی شدید، می‌تواند درمان آغازین مؤثری باشد.

پیش‌آگهی لیومیوسارکوم رحم چگونه است؟ (سیر و پیامدهای بیماری)

• معمولاً پیش‌آگهی (سیر بیماری) لیومیوسارکوم رحم حتی در صورت منطقه‌ای بودن تومور ضعیف است. میزان کلی بقای 5 ساله بین % 15-25 است؛ بقای 5 ساله برای مراحل I. و II. برابر % 40-70 است. مرحله تومور قوی‌ترین عامل تعیین‌کننده پیامدهای بیماری است.
• اگر تومور در داخل رحم قرار داشته باشد، اندازه تومور مهم‌ترین عامل است؛ اندازه تومور 5 cm یا کمتر پیش‌آگهی بهتری دارد و در نتیجه میزان بقای بهتری نوید می‌دهد.
• برخی مطالعات گزارش می‌کنند که فعالیت تقسیم سلولی نیز می‌تواند پیشرفت تومور و پیامدهای آن را تعیین کند.
• پیش‌آگهی لیومیوسارکوم رحم به عوامل مختلفی بستگی دارد، از جمله:
  • اندازه تومور و میزان گسترش: پیامدهای بیماری در افراد دارای تومورهای کوچک‌تر مطلوب‌تر است.
  • میزان رشد سلولی سرطان (مقدار Ki-67): مقدار Ki-67 شاخص مناسبی از سرعت رشد سلول‌های تومور است و بر پایه پروتئینی موجود در سلول‌ها قرار دارد. مقدار Ki-67 توسط آسیب‌شناس تعیین می‌شود و معمولاً در گزارش آسیب‌شناسی ذکر می‌شود. به طور کلی در لیومیوسارکوم‌ها نسبت به میوم‌های رحم سطوح بالاتر Ki-67 دیده می‌شود.
  • سلامت عمومی فرد: افرادی که هنگام تشخیص وضعیت عمومی بهتری دارند، پیش‌آگهی بهتری دارند
  • سن فرد: افراد سالمند عموماً نسبت به افراد جوان پیش‌آگهی بدتری دارند
  • درگیری غدد لنفاوی منطقه‌ای یکی از عواملی است که می‌تواند بر پیش‌آگهی تأثیر منفی بگذارد.
  • درگیری اندام‌های حیاتی می‌تواند وضعیت را دشوارتر کند
  • تومورهای عودکننده نسبت به تومورهای بدون عود پیش‌آگهی بدتری دارند
  • پاسخ به درمان: تومورهایی که به درمان پاسخ می‌دهند، نسبت به تومورهای بدون پاسخ به درمان پیش‌آگهی بهتری نشان می‌دهند.
• تشخیص زودهنگام و درمان سریع تومور معمولاً نتایج بهتری نسبت به تشخیص دیرهنگام و درمان با تأخیر دارد
• در حالی که مشخص شده گونه سلول دوکی (spindle) لیومیوسارکوم رحم تمایل به عود زودهنگام (معمولاً ظرف 2 سال) دارد، گونه‌های اپی‌تلوئید و میکسوئید ممکن است مدت طولانی عود نکنند (ممکن است تا 10 سال طول بکشد).
• بنابراین پیگیری پزشکی نزدیک و مراجعه منظم برای معاینات، گاهی طی چند سال یا چند دهه، بسیار مهم است.

یادداشت: شایع‌ترین سرطان رحم، سرطان آندومتر است که از داخلی‌ترین لایه رحم منشأ می‌گیرد. در نوشته زیر می‌توانید اطلاعات مفصل درباره علائم و درمان سرطان آندومتر بیابید.