Лейомиосаркома матки: симптомы и лечение самой распространённой саркомы матки

Что такое лейомиосаркома матки?

Лейомиосаркома (LMS), составляющая 5–10 % рака мягких, то есть соединительных, тканей, называемого саркомами, — одна из редких опухолей. Исследования показывают, что лейомиосаркомы происходят из гладкомышечных клеток.

Другое название — лейомиосаркома тела матки . Это самый распространённый подтип саркомы матки у женщин. Известно, что он возникает из мышечного слоя матки — миометрия.

Лейомиосаркома матки обычно поражает женщин после менопаузы, в возрасте 50 лет и старше. У женщин, получающих тамоксифен для лечения рака молочной железы, риск лейомиосаркомы матки умеренно повышен. Причина этого рака связана с генетическими факторами и хромосомными нарушениями.

Симптомы лейомиосаркомы матки

Необычное вагинальное кровотечение, выделения и ощущение давления в паховой области могут быть признаками этого рака. Возникающие проблемы зависят от стадии рака и методов лечения. При распространённых опухолях наблюдают метастазы в лёгкие.

Основное лечение — хирургическое; для улучшения исходов могут добавлять лучевую терапию и химиотерапию. Прогноз лейомиосаркомы матки в основном зависит от стадии рака и других факторов.

Существуют разные морфологические варианты, то есть подтипы, лейомиосаркомы матки:

• Веретеноклеточная лейомиосаркома
• Эпителиоидная лейомиосаркома
• Миксоидная лейомиосаркома

У кого чаще возникает лейомиосаркома матки?

• Лейомиосаркома — наиболее частая саркома матки. Она составляет 1–2 % всех злокачественных опухолей матки.
• При этом лейомиосаркома матки — редкая форма рака, встречающаяся лишь у 3–4 женщин на миллион.
• Обычно женщины 40–60 лет более восприимчивы к лейомиосаркоме матки. Большинство случаев наблюдается у женщин старше 50 лет.
• Известной географической предрасположенности нет: этот рак встречается во всём мире среди всех расовых и этнических групп.

Каковы факторы риска лейомиосаркомы матки?

Хотя чётко установленных факторов риска нет, существуют несколько основных теорий:

• Применение для лечения рака молочной железы тамоксифена — гормонального препарата.
• Предполагается повышение риска при некоторых наследственных генетических особенностях, но ясности в этом вопросе нет.
• Считается, что лучевая терапия области таза, то есть нижней части живота, повышает риск LMS.
• У человека, родившегося с аномальной копией гена RB — ретинобластомы, — риск может быть повышен. Ретинобластома, один из видов рака глаза, также может быть вызвана аномальной копией этого гена.
• Пациенты с подавленным иммунитетом, инфицированные вирусом Эпштейна–Барр, по-видимому, предрасположены к LMS. Причина неясна, однако, похоже, существует определённая связь вирусной инфекции с появлением множественных синхронных лейомиосарком.

Важно отметить: наличие фактора риска не означает, что человек обязательно заболеет связанным с ним заболеванием. Фактор риска повышает вероятность заболевания по сравнению с человеком без такого фактора. Некоторые факторы важнее других.

Также отсутствие фактора риска не означает, что человек не заболеет. Всегда важно оценивать влияние факторов риска вместе с врачом.

Каковы причины лейомиосаркомы матки — её этиология?

Поскольку лейомиосаркома матки, рак гладких мышц, встречается очень редко, её точная причина не определена. Гладкие мышцы не контролируются произвольно. Так как они присутствуют почти во всём организме, любой человек восприимчив к LMS.

• В целом известно, что гладкомышечные опухоли, такие как лейомиосаркомы, характеризуются геномной нестабильностью . В опухолях также выявлены хромосомные нарушения — потеря или приобретение участков хромосом.
• Гиперэкспрессия протоонкогена c-MYC отмечается в 50 % опухолей, а нарушения, связанные с геном ретинобластомы, — в 90 % опухолей.
• В некоторых исследованиях выявлена хромосомная делеция p-16, участвующего в подавлении опухоли.
• Считается, что лейомиосаркома матки возникает спонтанно из-за генетических аномалий. В отличие от миом матки — лейомиом — связь с семейным анамнезом не описана.
• Кроме того, изучается возможность злокачественного превращения миом матки в лейомиосаркомы. Пока окончательно не доказано, что такие превращения возможны.

Каковы симптомы лейомиосаркомы матки?

• Большинство LMS представлены одной опухолью в матке, но могут сочетаться с доброкачественными миомами. В таком сочетании рак может достигать очень больших размеров.
• Многие симптомы и признаки LMS матки сходны с миомами.
• На момент диагноза большинство опухолей имеют размер около 10 cm; опухоли меньше 5 cm редки — лишь в 1 из 4 случаев размер на момент диагноза меньше 5 cm.
• Опухоли выглядят как мягкое плотное образование с нечётко очерченными границами.

Опухоли можно классифицировать по расположению:

• Интрамуральные находятся в стенке матки — 65 % опухолей.
• Подслизистые находятся в тонких тканях под слизистыми слоями — 20 % опухолей.
• Субсерозные находятся в соединительной ткани; в серозе встречается 10 % опухолей.
• В целом остальные 5 % лейомиосарком возникают в шейке матки.

Подслизистые и субсерозные опухоли часто похожи на полип или свисают в мешковидной структуре — это опухоли на ножке.

Симптомы и жалобы при лейомиосаркоме матки

• В 50 % случаев наблюдаются вагинальное кровотечение и образование, которое можно ощутить в тазовой области.
• Примерно в 25 % случаев возникает боль в тазу, то есть внизу живота.
• Необычное ощущение полноты в тазу: в некоторых случаях есть увеличенное образование, выходящее за пределы матки; 50 % опухолевой массы может находиться вне матки.
• Вагинальные выделения
• Увеличение нижней части живота и боль в животе
• Частое мочеиспускание из-за давления опухоли
• Боль в пояснице
• Боль при половом акте
• Кровотечения могут возникать при больших опухолях
• Кровотечение в опухоли может вызывать гибель ткани — инфаркт.

Важно учитывать, что особого клинического признака, позволяющего отличить лейомиосаркому от других сарком мягких тканей матки, нет. Для определения наличия лейомиосаркомы обычно нужна биопсия.

Как диагностируют лейомиосаркому матки?

Первичное обследование включает:

• Полный физикальный осмотр
• Оценку медицинского и семейного анамнеза
• Трансвагинальное УЗИ матки может дать изображение матки и окружающих органов таза и выявить опухоль, поражающую миометрий — мышечный слой матки.
• МРТ показывает, обладает ли опухоль матки признаками рака, и даёт сведения о его распространении.
• Компьютерную и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ) могут использовать при диагностике рака матки для определения метастазов.
• Определение эстрогена и прогестерона в крови
• Для непосредственного осмотра образования и проведения направленной биопсии можно выполнить гистероскопию. Это осмотр матки изнутри с помощью тонкого телескопического устройства с подсвеченной камерой на конце.
• Гистеросальпингография: обычно используется при обследовании по поводу бесплодия. Структуру матки и маточных труб изучают с помощью контрастного вещества и рентгеновских снимков.
• Игловая биопсия: для диагностики этой редкой и сложной для патоморфологической диагностики саркомы нужно больше тканевых образцов. Часто применяемая и полезная при многих видах рака игловая биопсия может быть малоинформативна при лейомиосаркоме, поскольку не всегда позволяет получить достаточно материала из разных морфологических участков опухоли.
• Открытая биопсия опухоли: ткань получают во время открытой операции, отправляют в лабораторию для патологического исследования и изучают под микроскопом. С учётом клинических данных, специальных исследований ткани при необходимости и микроскопических признаков патолог ставит окончательный диагноз.

Примечание: многие признаки лейомиосаркомы сходны с доброкачественной миомой матки. В таких случаях, если у женщины младше 45 лет, не получающей гормональную терапию, есть симптомы миомы, следует также подумать о лейомиосаркоме.

Многие клинические состояния имеют сходные признаки и симптомы. Для точного диагноза и исключения других состояний врач может назначить дополнительные исследования.

Как лечат лейомиосаркому матки?

После установления диагноза рака прежде всего оценивают степень распространения опухоли. Это называется стадированием.

Ниже приведён протокол стадирования рака матки Американского онкологического общества (AJCC), обновлённый в июле 2016 года:

Рак матки стадии I: рак находится только в матке. Стадия I делится на IA и IB в зависимости от степени распространения.

• Стадия IA: рак находится в эндометрии либо поражает менее половины миометрия — мышечного слоя матки.
• Стадия IB: рак распространился более чем на половину толщины миометрия.

Рак матки стадии II: рак распространился в соединительную ткань шейки матки, но не вышел за пределы матки.

Рак матки стадии III: рак распространился за пределы матки и шейки, но не за пределы таза. В зависимости от распространения в тазу стадия III делится на IIIA, IIIB и IIIC.

• Стадия IIIA: рак распространился на наружный слой матки и/или маточные трубы, яичники и связки матки.
• Стадия IIIB: рак распространился во влагалище и/или параметрий — соединительную и жировую ткань вокруг матки.
• Стадия IIIC: рак распространился в лимфатические узлы таза и/или вокруг аорты — крупнейшей артерии, несущей кровь от сердца.

Рак матки стадии IV: рак вышел за пределы таза. Стадия IV делится на IVA и IVB в зависимости от распространения.

• Стадия IVA: рак дал в мочевой пузырь и/или стенку кишечника метастазы .
• Стадия IVB: рак распространился в другие части тела вне таза, включая брюшную полость и/или паховые лимфатические узлы.

В целом лейомиосаркома матки очень агрессивна и может быть сложна в лечении. Центры, в которых пациентов ведёт мультидисциплинарная команда высококвалифицированных специалистов, обещают лучшие исходы.

Основное лечение лейомиосаркомы матки — операция

Гистерэктомия: гистерэктомия, хирургическое удаление матки, — самая распространённая процедура при локализованном, неметастатическом раке. При ней удаляют матку и шейку. Операцию выполняют через разрез на животе — абдоминальная гистерэктомия, через влагалище — вагинальная, либо с лапароскопом — лапароскопическая. Её проводят под общей или эпидуральной анестезией; способность иметь детей утрачивается. В редких случаях возможны кровотечение, инфекция, повреждение мочевых путей или кишечника.

Радикальная гистерэктомия: хирургическое удаление матки и окружающих тканей. Обычно оно больше подходит опухолям, вышедшим за пределы матки. Удаляют матку, шейку, верхнюю часть влагалища и ткани. Дополнительно могут удалить некоторые тазовые лимфатические узлы. Операция выполняется под анестезией через разрез на животе или лапароскопически. Редко возможны кровотечение, инфекция и повреждение мочевых путей или кишечника. Удаление лимфатических узлов может вызвать отёк ног — лимфедему.

Экзентерация таза: удаляют матку, окружающие ткани, шейку, тазовые лимфатические узлы и верхнюю часть влагалища. Кроме того, в зависимости от распространения опухоли могут удалить часть влагалища, мочевого пузыря, прямой и ободочной кишки. Это более обширная операция.

• Хотя лейомиосаркома может распространяться в окружающие лимфатические узлы, явное улучшение исходов от их хирургического удаления пока не доказано.
• Артериальную эмболизацию — закупорку артерии сгустком — можно использовать для временного облегчения симптомов и снижения кровопотери при операции, поскольку она уменьшает кровоток, питающий опухоль.

Химиотерапия и лучевая терапия

Химиопрепараты — лекарства, которые принимают внутрь в таблетках или вводят внутривенно для уничтожения раковых клеток. Специфической химиотерапии лейомиосаркомы матки нет; используют стандартные схемы для сарком мягких тканей.

После операции при ранней стадии — адъювантная (профилактическая) химиотерапия: доксорубицин, комбинированную химиотерапию и лучевую терапиюоценивали как адъювантное лечение у женщин с ранней стадией. Однако польза адъювантной терапии пока неясна.

Помимо традиционного адъювантного лечения, при лейомиосаркоме матки изучают иммунотерапию. Она призвана стимулировать иммунную систему пациента распознавать и уничтожать раковые клетки. В клинических исследованиях иммунотерапии нового поколения — ингибиторов иммунных контрольных точек (ниволумаба и пембролизумаба) — при лейомиосаркоме матки получены слабые и неоднородные ответы по сравнению с другими саркомами мягких тканей. Причиной может быть выраженная структурная и молекулярная гетерогенность LMS и различный ответ молекулярных подтипов на иммунотерапию.

Доксорубицин и трабектедин в первой линии лечения лейомиосаркомы стадии 4 — метастатической

Доксорубицин (адриамицин) плюс трабектедин — многообещающее сочетание при метастатической лейомиосаркоме.

В рандомизированном исследовании с участием 150 пациентов с метастатической лейомиосаркомой матки или внематочной саркомой мягких тканей, опубликованном в июле 2022 года в Lancet Oncology, доксорубицин плюс трабектедин с последующим трабектедином обеспечили более длительную выживаемость без прогрессирования, чем один доксорубицин: 12.2 против 6.2 месяца, скорректированное отношение рисков 0.41.

Польза наблюдалась в подгруппах как маточного, так и внематочного происхождения. Наиболее частыми побочными эффектами степени ≥3 с трабектедином и без него были нейтропения — 80 против 13 процентов, анемия — 31 против 5 процентов, тромбоцитопения — 47 против 0 процентов и фебрильная нейтропения — 28 против 9 процентов.

Таким образом, у пациентов с распространённой лейомиосаркомой в хорошем общем состоянии доксорубицин плюс трабектедин с последующим трабектедином могут быть эффективной начальной терапией, несмотря на риск серьёзных побочных эффектов.

Каков прогноз лейомиосаркомы матки — течение и исходы?

• Обычно прогноз неблагоприятен даже при локальной опухоли. Общая 5-летняя выживаемость составляет 15–25 %, а для стадий I и II 5-летняя выживаемость — 40–70 %. Стадия опухоли сильнее всего определяет исход.
• Если опухоль находится в матке, важнейший фактор — её размер. Размер 5 cm или меньше связан с лучшим прогнозом и, следовательно, лучшей выживаемостью.
• Некоторые исследования показывают, что активность клеточного деления также может определять прогрессирование и исходы.
• Прогноз зависит от разных факторов, включая следующие:
  • Размер и распространение опухоли: у людей с небольшими опухолями исходы благоприятнее.
  • Скорость роста клеток рака — показатель Ki-67: Ki-67 хорошо отражает скорость роста опухолевых клеток и основан на присутствующем в клетках белке. Ki-67 определяет патолог; значение обычно указывают в патоморфологическом заключении. В целом при лейомиосаркомах уровни Ki-67 выше, чем при миомах матки.
  • Общее здоровье: у людей в лучшем общем состоянии на момент диагноза прогноз лучше.
  • Возраст: у пожилых прогноз в целом хуже, чем у молодых.
  • Поражение региональных лимфатических узлов может ухудшать прогноз.
  • Поражение жизненно важных органов может усложнить ситуацию.
  • Рецидивные опухоли имеют худший прогноз, чем нерецидивные.
  • Ответ на лечение: отвечающие опухоли имеют лучший прогноз, чем не отвечающие.
• Раннее выявление и быстрое лечение обычно дают лучшие результаты, чем поздний диагноз и отложенное лечение.
• Веретеноклеточный вариант склонен рецидивировать рано, обычно в течение 2 лет, тогда как эпителиоидный и миксоидный могут долго не рецидивировать — до 10 лет.
• Поэтому очень важно внимательное медицинское наблюдение и регулярные контрольные визиты, иногда на протяжении нескольких лет или десятилетий.

Примечание: самый распространённый рак матки — рак эндометрия, возникающий из её внутреннего слоя. В нашей статье можно подробно узнать о симптомах и лечении рака эндометрия .