Тамоксифен: наиболее широко применяемый препарат в лечении рака молочной железы

Тамоксифен— препарат класса селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (SERM), уже около полувека занимающий центральное место в алгоритмах лечения рака молочной железы. Особенно при опухолях, положительных по эстрогеновому рецептору (ER), он значительно снижает риск рецидива, продлевает безрецидивную выживаемость и может применяться как до, так и после менопаузы . Доклинические и клинические данные показывают, что в ткани молочной железы тамоксифен оказывает антиэстрогенное действие, а в некоторых других тканях, например эндометрии и костях, может проявлять частичный агонизм. Этот тканеселективный профиль определяет и эффективность, и спектр побочных эффектов.

В современных рекомендациях при раннем гормоноположительном заболевании адъювантно для профилактики рекомендуют минимум 5 лет, с продлением до 7–10 лет по риску, переносимости и менопаузальному статусу. При метастатическом раке стадии 4 и неоперабельной болезни его применяют с паллиативной целью для контроля симптомов и продления жизни. 

Механизм действия

Тамоксифен разработан для блокирования эстрогеновых рецепторов на поверхности клеток рака молочной железы. Эстроген — фактор роста — связывается с одноимённым рецептором ER на поверхности клетки и обеспечивает рост нормальных клеток молочной железы. При раке эстрогеновые рецепторы поддерживают рост и размножение злокачественных клеток. При большинстве видов рака молочной железы опухолевые клетки значительно увеличивают количество эстрогеновых рецепторов в мембране и становятся зависимы от эстрогена для роста. Такие опухоли называют гормоноположительным раком молочной железы . Тамоксифен мешает эстрогену связываться с рецептором и останавливает рост раковых клеток. Он применяется и до, и после менопаузы, однако у женщин в менопаузе наш первый выбор — другие гормональные методы лечения.

Цель лечения

Чаще всего тамоксифен применяют после операции для предотвращения рецидива рака молочной железы — этоадъювантная или профилактическая терапия. Обычно по рекомендации врача гормонотерапия тамоксифеном длится 5–10 лет. В перименопаузе или после менопаузы после 2–3 лет тамоксифена можно перейти на ингибитор ароматазы, доведя общую длительность до 5–7 лет.

Стадия 4 болезни или невозможность операции: препарат применяют для уменьшения жалоб, прекращения распространения рака и продления жизни — паллиативная терапия.

Способ применения, доза и график

• Тамоксифен в таблетках принимают внутрь, начальная доза — 20 mg в день.
• По рекомендации врача обычно применяют 5 -10 лет . Если гормонотерапия продолжается, затем можно рассмотреть ингибиторы ароматазы, например анастрозол или летрозол.
• При нежелательных побочных эффектах тамоксифен можно отменить или изменить схему.

Побочные эффекты тамоксифена 

Для некоторых побочных эффектов указаны диапазоны: например, приливы 38–40 %. Диапазон отражает различия между исследованиями.

• Приливы (38–40%)
• Мышечные боли (6–21%)
• Ночная потливость (16%)
• Слабость (15%)
• Изменения настроения (15%)
• Боли в суставах (12%)
• Вагинальные выделения (11%)
• Тошнота и рвота (10%)
• Вагинальное кровотечение (7–8%)
• Кровяные пятна на коже (4%)
• Катаракта (4%)
• Переломы костей (4%)
• Закупорка сосудов сердца (2–4%)
• Инсульт / паралич (1–2%)
• Рак эндометрия (0.5%)

 Наблюдение и визуализация

Наблюдение: Из-за самого приёма тамоксифена обязательных специальных регулярных анализов крови нет; исследования назначают по решению врача.

Радиологическое наблюдение при ранней стадии и адъювантном лечении: Обычно ежегодно маммография и УЗИ молочных желёз, УЗИ всего живота и рентген грудной клетки; первые 2 года осмотр каждые 3 месяца; после менопаузы DEXA раз в 2 года.

Метастатическое заболевание и паллиативное применение: До лечения и во время него для оценки ответа с интервалами 2–6 месяцев выполняют подходящую визуализацию: исследование костей, МРТ, КТ либо ПЭТ-КТ).

На что обратить внимание

• Если приливы влияют на жизнь, обсудите варианты контроля с врачом. Иглоукалывание может помогать некоторым пациенткам. Растительные средства могут взаимодействовать с гормонотерапией; не используйте их без консультации врача или фармацевта.
• Редко может развиваться венозная тромбоэмболия . При внезапной боли в груди, одышке, одностороннем отёке ноги или руки немедленно сообщите об этом.
• Из-за утолщения эндометрия и очень небольшого риска рака рекомендуется ежегодный гинекологический осмотр .
• Лекарственные взаимодействия: некоторые СИОЗС (флуоксетин, пароксетин) могут снижать эффективность тамоксифена. Грейпфрут может повышать концентрацию препарата в крови; избегайте его. Обязательно советуйтесь с врачом или фармацевтом по поводу нового лекарства либо добавки.

 Индивидуальная информация о препарате

• Тамоксифен — таблетка для приёма внутрь.
• Эффективен при гормоноположительном раке молочной железы — около 70 % всех случаев.
• Может повышаться риск тромбов в конечностях — DVT, в лёгких — PE, инфаркта и инсульта; тромбозы в анамнезе и курение повышают риск.
• Можно принимать с пищей или натощак; не измельчайте таблетку, глотайте целиком.
• Если пропущена доза и вспомнили в тот же день — примите; если уже следующий день, не удваивайте дозу.
• Храните при комнатной температуре, защищайте от света.
• Возможны взаимодействия с противогрибковыми средствами, антидепрессантами и некоторыми противоэпилептическими препаратами; проверьте список лекарств.
• Используйте подходящую контрацепцию; при беременности сообщите врачу.

- Вам может быть интересно: Открытие тамоксифена — первого таргетного препарата

 Регистрация в Турции

Тамоксифен в Турции при раке молочной железы с положительными гормональными рецепторами по показаниям адъювантного, метастатического и паллиативного лечения, включая рак молочной железы у мужчин, зарегистрирован. Регистрация в Турции получена 11.12.1995. Обычно доступны формы 10 и 20 mg в таблетках. Торговые названия различаются по производителю.

• Примеры торговых названий: Nolvadex, Tadex, Tamoplex, Tamoxifen, Tamoxit, Tamoxifen Cell и другие.
• Цена: 10 mg 30 таблеток примерно 200 TL; 10 mg 60 таблеток — 102–244 TL; 10 mg 100 таблеток — 130–175 TL; 10 mg 250 таблеток — 75–425 TL; 20 mg 30 таблеток — 11–243 TL; 20 mg 100 таблеток — 120–340 TL; 20 mg 250 таблеток — 810 TL. 

 Возмещение SGK 

Поскольку тамоксифен — стандартная эндокринная терапия гормоноположительного рака молочной железы, он входит в возмещение SGK по общему правилу. Клиническая ситуация, адъювантная или паллиативная, требования к заключению, длительность и доза указываются в заключении врача.

• При адъювантном применении назначается по заключению онколога, хирурга или соответствующего специалиста.
• При метастатическом применении в заключении указывают показания и предшествующее лечение.
• При редком применении вне показаний могут требоваться процедуры врачебной комиссии или одобрения вне показаний .

Практические рекомендации принимающим тамоксифен

• Регулярный приём: Принимайте ежедневно в одно время; при пропуске не удваивайте дозу.
• Наблюдение: Ежегодный гинекологический осмотр для наблюдения за эндометрием; при глазных жалобах — офтальмолог.
• Снижение риска: Отказ от курения, больше подвижности и избегание длительной неподвижности снижают риск тромбов.
• Избегание взаимодействий: Особенно флуоксетин и пароксетин и подобные препараты не используйте без ведома врача; грейпфрут не употребляйте.
• Контроль побочных эффектов: При приливах — меры образа жизни: многослойная одежда, сокращение кофеина и алкоголя; при необходимости обсудите лекарства с врачом.
• Беременность и грудное вскармливание: Используйте подходящую контрацепцию; при плановой или неплановой беременности немедленно сообщите врачу.

XII. Источники

• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Breast Cancer — актуальные версии.
• Метаанализы Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) — адъювантная эндокринная терапия.
• Fisher B, et al. Tamoxifen in the treatment of intraductal breast cancer. NEJM и соответствующие классические исследования.
• Рекомендации European Society for Medical Oncology (ESMO) — ранний и метастатический ER-положительный рак молочной железы.
• TİTCK — тамоксифен KÜB/KT, сведения о регистрации в Турции.