أستلي كوبر: الولادة التشريحية لجراحة الثدي وكتاب السرطان الذي لم يُكتب

«أربطة كوبر» وشهادة الميلاد التشريحية لجراحة الثدي الحديثة؛ وقصة مجلد ثانٍ لم يُنشر أيضًا

23 أغسطس 1768: الابن الرابع لقس من نورفولك

وُلد أستلي باستون كوبر في 23 أغسطس 1768 في Brooke Hall بقرية Brooke قرب Norwich. والده، د. Samuel Cooper،قس بالكنيسة الأنغليكانية، وراعي منطقتي Morley وYelverton وكاهن Great Yarmouth. أما والدته، Maria Susanna Bransby،فكانت كاتبة قصص أطفال وروايات رسائل حققت نجاحًا لافتًا في عصرها؛ ويقال إن كتبها باعت أكثر من عظات زوجها. واحتفظت الأسرة أيضًا برواية عن منزل الطفولة، وأنها من نسل السير إسحاق نيوتن ؛ وهو ادعاء غير مؤكد، لكنه يُظهر كيفية بناء الطبقة المتعلمة في نورفولك آنذاك لهويتها.

كان أستلي الطفل السادس والابن الرابع. وأصبح قول والده أسطوريًا: «إنه مشاغب، لكن رغم شقاوته لا أشك أنه سيصبح شخصية متألقة مستقبلًا.» لم يُرسل في طفولته المبكرة إلى المدرسة كطفل ريفي عادي؛ بل تعلم من أسرته ومعلم القرية. وفي أوائل العاشرة شهد وفاة صديق سُحقت حفرته المأبضية تحت عربة؛ وقال كوبر لاحقًا إن ذلك حدد اتجاه حياته: «اقتنعت في ذلك اليوم كم يكون الجراح الجيد عضوًا ثمينًا للمجتمع، وكم يكون الجراح الجاهل لعنة عظيمة."

أُرسل إلى لندن بعمر 16 عامًا. وكان خاله، William Cooper،كبير جراحي Guy's Hospital؛ ففتحت صلة الأسرة الطريق. بدأ أستلي في أغسطس 1784 مع خاله في Guy's، ثم قُبل متدربًا وفي منزل جراح St Thomas' Hospital، Henry Cline(1750-1827). كان Cline مرشدًا حاسمًا: عالم تشريح وجراحًا متمكنًا، ومثقفًا قريبًا من التيارات الليبرالية الراديكالية السياسية. وانغمس كوبر الشاب في هذه الأجواء أيضًا (في سنوات الصدى الواسع للثورة الفرنسية 1789 بلندن)، لكنه انسحب تمامًا من السياسة لاحقًا؛ وفضّل الأمان الاجتماعي الذي تمنحه مهنته على الإصلاح السياسي.

أما التأثير الفكري الأهم فجاء من دروس أعظم علماء التشريح والجراحين في لندن آنذاك، John Hunter(1728-1793). عاد كوبر إلى دروس Hunter عامًا بعد عام؛ لأنها لم تكن تكرارًا، بل تُحدَّث كل عام بملاحظاته وتجاربه الجديدة. وعندما ذكّره كوبر مرةً: «قلت العام الماضي العكس تمامًا في هذه المسألة،» كان جواب Hunter درسًا: «كنت أعرف أقل آنذاك.» تلخص هذه الجملة نظرية المعرفة العلمية الحديثة.

مُدرِّس تشريح عملي بعمر 21، وجراح Guy's Hospital بعمر 32

كان مسار كوبر المهني سريعًا بصورة استثنائية:

أُضيف النجاح الاقتصادي إلى نجاح كوبر المهني. فبين 1815-1820 تراوح دخله السنوي بين 21.000 و22.000 جنيه إسترليني؛ وهو دخل بملايين الجنيهات اليوم. كافأه الملك بالبارونيتية بعد شفائه من مرض؛ كما صعد من طفل قروي إلى قصر في أغلى أحياء لندن، يملك فيه ورشته ومختبره.

ملاحظة مهمة: اقترن شغف كوبر بالتشريح أيضًا بندرة جثث التشريح آنذاك. فقبل قانون التشريح في 1832 بإنجلترا، كانت قنوات توفير الجثث قانونيًا محدودة جدًا؛ واضطر الجراحون عمليًا للتعامل مع «resurrection men»؛ أي نابشي القبور . وقد وُثقت صلة كوبر بهذه الشبكة؛ ويُعرف أنه كان مشتريًا نشطًا، بل يدفع مبالغ سنوية لنابشي قبور معينين. كانت ممارسة شائعة في عصره من جهة، وصورة مقلقة بمعاييرنا الأخلاقية الحديثة من جهة أخرى. وقدم كوبر استشارات نشطة للبرلمان لإقرار قانون التشريح 1832؛ فأسهم أيضًا في تقنين النظام.

أمراض حميدة فقط؛ ومجلد ثانٍ موعود لكنه لم يُكتب

الكتاب المنشور بلندن في فبراير 1829 من كبرى أعمال كوبر الناضجة. احتوت طبعة Longman ذات الشركاء الأربعة 89 صفحة نصية و9 لوحات ملونة يدويًا. وجانب كل لوحة ورقة شرح. كان المجلد بقطع الربع (كبير الحجم)، وجودة إنتاجه في قمة عصره.

لكن النقطة الأهم هنا، الحقيقة التي تُغفل أو تُنقل خطأ كثيرًا: خُطط لهذا الكتاب في مجلدين، وخُصص الجزء I لأمراض الثدي الحميدة فقط. بحسب مقدمة كوبر نفسه، تناول المجلد الأول أمراضًا «لا تنشأ من حالة مختلة للجهاز، ولا تُنتج تأثيرات بنيوية خطرة، ولا تلوث المناطق المجاورة، ولا تؤثر في البنى البعيدة». والتمييز الطبي الفلسفي الكامن مهم جدًا: قبل كوبر، في الإطار الأبقراطي الجالينوسي لعصره، التمييز بين «الأهبة (diathesis)» (اضطراب جسدي جهازي) و«المرض الموضعي (local disease)». فالأمراض الحميدة موضعية، والخبيثة جهازية. أي إنه خطط لمجلدين مفصولين منهجيًا .

تناولت فصول الجزء I العشرة: تشريح الثدي وتطوره والإرضاع والتهاب الثدي والخراج والتغيرات الليفية الكيسية (التي سماها كوبر «المرض العداري (hydatid disease)»)، والكيسات البسيطة والأورام الغدية الليفية والألم العصبي (ألم الثدي) وحالات حميدة أخرى. وأظهرت معظم اللوحات مستحضرات من متحف تشريحه الشخصي.

نسبة تصنيف خطأً: الإطار العام لعلم الأمراض الشكلي في أوائل القرن 19.

تُقرأ أحيانًا في مصادر تاريخ السرطان الشعبية الحديثة عبارة «قسم أستلي كوبر سرطان الثدي إلى scirrhus وencephaloid». هذه الجملة خاطئة، أو على الأقل مبسطة جدًا. Scirrhus (السرطان القاسي) و encephaloid (السرطان الرخو «الشبيه بالدماغ») ليسا مصطلحين خاصين بكوبر. بل توصيفان شكليان شاعا في جميع أدبيات الجراحة وعلم الأمراض الأوروبية من أواخر القرن 18. إلى منتصف القرن 19.

أصول المصطلحين قديمة جدًا. Scirrhus يأتي من اليونانية σκίρροςبمعنى «حجر قاسٍ»؛ واستخدمه جالينوس وابن سينا في الطب الجالينوسي التقليدي لوصف شكل من الأورام. Encephaloid(شبيه الدماغ) تطور استخدامه المنهجي في مدرسة الأمراض الفرنسية بأواخر القرن 18.، خصوصًا لدى Marie François Xavier Bichat (اليوم 73.) ومدرسة باريس التالية له. وكتاب Bichat في 1800، التشريح العام (Anatomie générale)،أدخل التمييز بين أورام «شبيهة بالنخاع» (رخوة ورمادية ومائية المظهر) و«squirrus» القاسي إلى اللغة الطبية.

طوال أوائل القرن 19. حل التمييز الشكلي scirrhus/encephaloid محل التصنيف الحديث للأنماط الفرعية؛ لكنه قبل الفحص المجهري كان تمييزًا فقط بالعين المجردة والجس . قاسٍ بطيء النمو = scirrhus؛ رخو يشبه الدماغ وسريع النمو = encephaloid. وما زالت موسوعة Britannica لعام 1911 تنقل هذا التمييز: «يتميز Scirrhus بقساوته الناتجة عن كثرة عناصره الليفية وقلة نسبية لعناصره الخلوية. ينمو ببطء لكنه يميل إلى الانتشار والتقرح. وأكثر مواضعه شيوعًا ثدي المرأة."

انتظر تحديث هذا التصنيف دخول المجهر إلى ممارسة علم الأمراض السريري. Johannes Müller، في كتابه الصادر في 1838، عن البنية الدقيقة وأشكال الأورام المرضية (Über den feineren Bau und die Formen der krankhaften Geschwülste)،(عن البنية الدقيقة وأشكال الأورام الخبيثة)، وهو الكتاب المؤسس لعلم أمراض السرطان المجهري، أعاد التفكير في تمييز scirrhus/encephaloid على المستوى الخلوي. Rudolf Virchowحوّل في أعمال خمسينيات القرن التاسع عشر (1850) الفئات الشكلية التقليدية ضمن إطار «السرطان مرض الخلية». Carcinoma (ورم ظهاري) و sarcoma (ورم النسيج الضام)؛ جاء التمييز بينهما من هذه الحقبة المجهرية، وليس من عمل أستلي كوبر.

المهم أن جزأه I المكتوب في 1829 لم يناقش فئتي scirrhus وencephaloid، لأنه خُصص للأمراض الحميدة. استخدم كوبر المصطلحين في أعمال وتقارير سريرية أخرى؛ لكنه لم يبتكرهما، ولم ينشر دراسة أحادية منهجية عنهما. وتسميته «أبا تصنيف سرطان الثدي» في تاريخ الأورام، وهو خطأ يرد أحيانًا في المصادر الشعبية، لا يمكن الدفاع عنها من حيث الدقة التاريخية.

1840: في تشريح الثدي — النص الكلاسيكي المرجعي

إسهام كوبر الضخم الحقيقي في تاريخ الثدي هو ما نشره بعد 1829 بأحد عشر عامًا، وقبل وفاته بسنة واحدة فقط، في 1840، في تشريح الثدي. هذا العمل النص الكلاسيكي المرجعي لتشريح غدة الثدي، ومرجع أساسي لا تزال الكتب الطبية التي تتناول تشريح الثدي تستشهد به.

مسميات أخرى دائمة في الثدي تحمل اسم كوبر:

أي إن موقع كوبر الحقيقي في تاريخ أورام الثدي ليس مصنِّفًا، بل عالم تشريح. وكل ما ستفعله جراحة الثدي الحديثة، من استئصال Halstead الجذري في 1894 إلى استئصال Veronesi للكتلة في 1969 وخزعة Krag للعقدة الحارسة في 1993 وجراحة الأورام التجميلية اليوم، يسير على تشريح الثدي الذي رسم كوبر خريطته. وعندما يلمس الجراح الثدي، فإنه يتبع، بعلم أو دون علم، أطلس كوبر لعام 1840.

سياق استئصال الثدي قبل التخدير

كانت ممارسة سرطان الثدي في عصر كوبر مختلفة عن اليوم إلى حد لا يُتصور. بعض الحقائق الأساسية:

أولًا؛ لم يوجد التخدير. توفي كوبر في 1841؛ وبعد 5 سنوات، في 16 أكتوبر 1846، أجرى William T.G. Morton أول عرض علني للتخدير بالإيثر بمستشفى Massachusetts General Hospital في بوسطن (اليوم 89. من سلسلة تاريخ السرطان). أي إن كل جراحة ثدي في عصر كوبر كانت تُجرى على مريض كامل الوعي . وكانت معايير النجاح مختلفة: السرعة والحسم وضبط النزف وقدرة المريض على تحمل الألم. ورسالة Frances Burney، المعاصرة لكوبر، الشهيرة التي تروي استئصال ثديها في 30 سبتمبر 1811 (اليوم 71.) أول مصدر بضمير المتكلم لهذا الألم.

ثانيًا؛ لم يوجد التطهير. سيأتي تطهير Joseph Lister بحمض الكربوليك في 1867. وفي عصر كوبر كانت عدوى الجروح الجراحية (الإنتان و«غرغرينا المستشفى» والحمرة) شديدة الشيوع؛ وبلغت وفيات ما بعد استئصال الثدي نحو %40-50، غالبًا من العدوى وليس الآثار الجراحية الجانبية.

ثالثًا؛ لم يوجد العلاج الجهازي. ظل افتراض أن سرطان الثدي مرض موضعي سائدًا حتى 1894 (نموذج استئصال Halsted الجذري). وجاء العلاج الكيميائي الجهازي بعد أربعينيات القرن العشرين (1940)، والهرموني بعد السبعينيات (1970)، والموجّه بعد 1998 (تراستوزوماب). وفي عصر كوبر كانت فكرة «سرطان الثدي مرض جهازي» غائبة أو مفهومًا أبقراطيًا غامضًا ضمن الأهبة (الاضطراب الجهازي).

باجتماع هذه النواقص الثلاثة، كانت خيارات علاج سرطان الثدي في عصر كوبر محدودة جدًا: استئصال جراحي مبكر (مع خطر وفاة مرتفع بالعملية)، ومقاربات تلطيفية في المرض المتقدم (الأفيون والملينات النباتية والدعم الغذائي والديني الروحي). وكان البقاء سيئًا جدًا.

هذا المقال من سلسلة تاريخ السرطان في 365 يومًا، وهو اليوم 76. إسهام أستلي باستون كوبر الحقيقي تشريح الثدي؛ وتقديمه «أبا» تصنيف سرطان الثدي خطأ تاريخي في المصادر الشعبية. يصحح المقال ذلك بدقة ويضعه في سياقه الحقيقي. عولج استئصال Frances Burney في اليوم 71.، وXavier Bichat وعلم أمراض الأنسجة في اليوم 73.، ومصطفى بهجت أفندي وطِبخانه عامرة في اليوم 75.؛ وسيُفصل Liston في اليوم 77.، وتخدير الإيثر في اليوم 89.، واستئصال Halsted الجذري في اليوم 110.، والتنميط الجزيئي الحديث في أيام لاحقة. جُمعت جميع التواريخ وبيانات السيرة من James Lind Library وWellcome Collection وأرشيف Royal College of Surgeons وDoganay في 2015 بمجلة J Med Biography ودراسة Burch في 2007. أُعد المقال بمنظور تاريخي شعبي، ولا يتضمن توجيهًا علاجيًا طبيًا.