Astley Cooper: Süd vəzi cərrahiyyəsinin anatomik doğuşu və yazılmamış xərçəng kitabı

“Cooper bağları” və müasir süd vəzi cərrahiyyəsinin anatomik doğum şəhadətnaməsi — eyni zamanda nəşr olunmamış ikinci cildin hekayəsi

23 avqust 1768: Norfolkdan olan pastorun dördüncü oğlu

Astley Paston Cooper 23 avqust 1768-ci ildə Norwich yaxınlığındakı Brooke kəndində, Brooke Hall-da doğuldu. Atası, Dr. Samuel Cooper, Anqlikan Kilsəsinin keşişi, Morley və Yelverton icmalarının rektoru və Great Yarmouth-un keşişi idi. Anası, Maria Susanna Bransby, uşaq hekayələri və məktub-romanlar yazan, öz dövründə əhəmiyyətli uğur qazanmış yazıçı idi; deyilənə görə kitabları ərinin moizələrindən daha çox satılırdı. Ailə, onun uşaqlıqdakı ev mühiti, Sir Isaac Newton-un nəslindən gəldiyinə dair bir ənənəni də qoruyurdu; bu iddia dəqiq olmasa da, dövrün Norfolk təhsilli təbəqəsinin öz kimliyini necə qurduğunu göstərir.

Astley ailənin altıncı uşağı və dördüncü oğlu idi. Atasının ifadəsi əfsanələşib: “O, dəcəldir, lakin dəcəlliyinə baxmayaraq, gələcəkdə parlayacaq bir şəxsiyyət olacağına şübhəm yoxdur.” Erkən uşaqlığında adi kənd uşağı kimi məktəbə göndərilmədi; təhsilini ailəsindən və kənd müəllimindən aldı. Təxminən on yaşında bir dostunun arabanın altında popliteal çuxuru əzilərək öldüyünə şahid oldu. Cooper sonralar bu hadisənin həyatının istiqamətini müəyyənləşdirdiyini söyləyəcəkdi: “Yaxşı cərrahın cəmiyyət üçün nə qədər dəyərli üzv, cahil cərrahın isə nə qədər böyük bəla olduğuna o gün inandım."

16 yaşında Londona göndərildi. Anasının qardaşı, William Cooper, Guy’s Hospital-in üst səviyyəli cərrahı idi; ailə əlaqəsi yolu açdı. Astley əvvəlcə 1784-cü ilin avqustunda dayısının yanında Guy’s-da başladı, sonra St Thomas’ Hospital cərrahı Henry Cline-ın(1750-1827) yanında şagirdliyə və onun evinə qəbul edildi. Cline mühüm mentor idi: bacarıqlı anatom və cərrah, eyni zamanda dövrün liberal-radikal siyasi cərəyanlarına yaxın ziyalı. Cooper gəncliyində bu radikal siyasi atmosferə də daxil oldu, 1789 Fransız İnqilabının Londonda geniş əks-səda doğurduğu illərdə. Lakin sonrakı illərdə siyasətdən tam çəkildi; peşəsinin verdiyi ictimai təhlükəsizliyi siyasi islahatçılıqdan üstün tutdu.

Əsas intellektual təsir o dövrdə Londonun ən böyük anatomu və cərrahı olan John Hunter-in(1728-1793) mühazirələrindən gəldi. Cooper Hunter-in mühazirələrinə ildən-ilə yenidən gedirdi, çünki onlar təkrar deyildi; hər il Hunter-in yeni müşahidə və təcrübələri ilə yenilənirdi. Cooper bir dəfə Hunter-ə “keçən il bu mövzuda tam əksini demişdiniz” deyə xatırladanda Hunter-in cavabı dərs oldu: “O vaxt daha az şey bilirdim.” Bu cümlə müasir elmin epistemologiyasının xülasəsidir.

21 yaşında anatomiya demonstratoru, 32 yaşında Guy’s Hospital cərrahı

Cooper-in karyera yüksəlişi qeyri-adi sürətli idi:

Cooper-in peşə uğuruna iqtisadi uğur da əlavə olundu. 1815-1820-ci illər arasında illik gəliri 21.000 ilə 22.000 funt sterlin arasında idi — bu gün milyonlarla funtluq gəlirə bərabərdir. Bir xəstəlikdən sağaldıqdan sonra kralın baronet titulu ilə mükafatlandırdığı şəxs idi; eyni zamanda kənd uşağı kimi başladığı yerdən Londonun ən bahalı məhəlləsində öz emalatxana-laboratoriyası olan malikanəyə qədər yüksəlmişdi.

Vacib qeyd: Cooper-in anatomiyaya həvəsi dövrün disseksiya üçün cəsəd çatışmazlığı ilə də qarşılaşırdı. İngiltərədə 1832 Anatomy Act-dən əvvəl qanuni cəsəd təminatı kanalları çox məhdud idi; praktikada cərrahlar “resurrection men” — yəni qəbir soyğunçuları ilə işləməyə məcbur olurdu. Cooper-in bu şəbəkə ilə əlaqəsi sənədləşdirilib; özünün də aktiv alıcı olduğu, hətta müəyyən qəbir soyğunçularına illik ödənişlər etdiyi məlumdur. Bu, bir tərəfdən dövrün geniş yayılmış praktikası idi, digər tərəfdən müasir etik standartlarımıza görə narahatedici mənzərədir. 1832 Anatomy Act-in qəbulunda Cooper parlamentə fəal məsləhət verdi, yəni sistemin qanuniləşməsinə də töhfə verdi.

Yalnız xoşxassəli xəstəliklər — vəd edilmiş, lakin yazılmamış ikinci cild

1829-cu ilin fevralında Londonda nəşr edilən kitab Cooper-in yetkin dövrünün böyük əsərlərindən biridir. Longman və onun dörd tərəfdaşının nəşri 89 səhifə mətn və əl ilə rənglənmiş 9 rəngli lövhədən ibarət idi. Hər lövhənin yanında izahlı vərəq vardı. Cildin formatı kvarto, yəni böyük ölçülü idi; istehsal keyfiyyəti dövrünə görə ən yüksək səviyyədə idi.

Lakin burada ən mühüm məqam tez-tez gözdən qaçan və ya yanlış ötürülən həqiqətdir: Bu kitab iki cild olaraq planlanmışdı və Part I yalnız xoşxassəli süd vəzi xəstəliklərinə həsr olunmuşdu. Cooper-in öz ön sözünə görə, birinci cild “sistemin pozulmuş vəziyyətindən qaynaqlanmayan, təhlükəli struktur təsirlər yaratmayan, qonşu sahələri kontaminasiya etməyən və uzaq strukturlara təsir göstərməyən” xəstəlikləri araşdırırdı. Bu cümlənin arxasındakı tibbi-fəlsəfi fərq çox vacibdir: Cooper dövrün Hippokratik-Qalenik çərçivəsində “diatez” (bədənin sistemli pozğunluğu) ilə “local disease” (yerli xəstəlik) arasındakı fərqi qəbul edirdi. Xoşxassəli xəstəliklər yerli, bədxassəli xəstəliklər sistemli idi. Yəni sistemli şəkildə ayrılmış iki cild qurmuşdu.

Part I-in on bölməsi bu mövzuları əhatə edirdi: süd vəzi anatomiyası, inkişaf, laktasiya, mastit, abses, fibrokistik dəyişikliklər — Cooper-in “hydatid disease” adlandırdığı vəziyyət —, sadə kistalar, fibroadenomalar, nevralgiya (süd vəzi ağrısı) və digər xoşxassəli hallar. Lövhələrin böyük əksəriyyəti Cooper-in şəxsi disseksiya muzeyindən götürülmüş preparatları göstərirdi.

Təsnifatın yanlış şəxsə aid edilməsi: Erkən 19-cu əsr morfoloji patologiyasının ümumi çərçivəsi

Müasir xərçəng tarixinin populyar mənbələrində bəzən “Astley Cooper süd vəzi xərçəngini scirrhus və encephaloid olaraq ikiyə ayırdı” ifadəsi oxunur. Bu cümlə yanlışdır və ya ən azı həddindən artıq sadələşdirilib. Scirrhus (sərt xərçəng) və encephaloid (yumşaq xərçəng, “beyinə bənzər”) terminləri Cooper-ə məxsus deyil. Bunlar 18-ci əsrin sonundan 19-cu əsrin ortalarına qədər bütün Avropa cərrahi-patoloji ədəbiyyatında geniş istifadə edilən morfoloji təsvirlərdir.

Terminlərin kökləri çox qədimdir. Scirrhus yunanca σκίρροςsözündən gəlir, “sərt daş” mənasında; klassik Qalenik təbabətdə Qalen və İbn Sina tərəfindən şişin bir formasını təsvir etmək üçün istifadə edilmişdi. Encephaloid(beyinə bənzər) termininin sistemli istifadəsi 18-ci əsrin sonlarında Fransa patologiya məktəbində, xüsusilə Marie François Xavier Bichat (73-cü gün) və onu izləyən Paris məktəbində inkişaf etdi. Bichat-ın 1800-cü ildəki Anatomie généraleəsəri “medullaya bənzər” şişləri (yumşaq, boz, sulu görünüşlü) sərt “squirrus”dan ayıraraq bu fərqi tibbi dilə daxil etdi.

Erkən 19-cu əsr boyunca scirrhus/encephaloid morfoloji fərqi müasir alt tip təsnifatının yerini tuturdu; lakin mikroskopik araşdırmadan əvvəl bu, yalnız çılpaq gözlə və toxunma müayinəsi ilə edilən fərq idi. Sərt və yavaş böyüyən = scirrhus; yumşaq, beyin kimi, sürətlə böyüyən = encephaloid. 1911 Britannica Ensiklopediyası bu fərqi hələ də verir: “Scirrhus sərtliyi ilə diqqət çəkir; bu sərtlik lifli elementlərin böyük miqdarına və hüceyrə elementlərinin nisbətən az payına bağlıdır. Yavaş böyüyür, lakin yayılmağa və xoralaşmağa meyllidir. Ən çox qadın süd vəzisində rast gəlinir."

Bu təsnifatın müasirləşməsi mikroskopun klinik patoloji praktikaya daxil olmasını gözlədi. Johannes Müller-in1838-ci il tarixli Über den feineren Bau und die Formen der krankhaften Geschwülsteəsəri (Bədxassəli şişlərin incə quruluşu və formaları haqqında) — mikroskopik xərçəng patologiyasının əsas kitabı — scirrhus/encephaloid fərqini hüceyrə səviyyəsində yenidən nəzərdən keçirdi. Rudolf Virchow-un1850-ci illərdəki işləri klassik morfoloji kateqoriyaları “xərçəng hüceyrənin xəstəliyidir” çərçivəsində dəyişdirdi. Carcinoma (epitelial şiş) ilə sarcoma (birləşdirici toxuma şişi) fərqi bu mikroskopik dövrdən gəldi, Astley Cooper-in işindən deyil.

Vacib olan budur: Cooper-in 1829-da yazılmış Part I əsərində scirrhus və encephaloid kateqoriyaları müzakirə edilmədi, çünki o cild xoşxassəli xəstəliklərə ayrılmışdı. Cooper bu terminləri başqa əsərlərində və klinik hesabatlarında istifadə etdi, lakin onların yaradıcısı deyildi və onlar haqqında sistemli monoqrafiya nəşr etmədi. Onkologiya tarixində Cooper-i “süd vəzi xərçəngi təsnifatının atası” adlandırmaq — populyar mənbələrdə bəzən görünən səhv — tarixi dəqiqlik baxımından müdafiə edilə bilməz.

1840: On the Anatomy of the Breast — yekun klassik mətn

Cooper-in süd vəzi tarixindəki həqiqi monumental töhfəsi 1829-dan on bir il sonra, ölümündən cəmi bir il əvvəl, 1840-da nəşr etdiyi On the Anatomy of the Breastəsəridir. Bu, süd vəzinin glandulyar anatomiyasının yekun klassik mətnidir; bu gün də süd vəzi anatomiyasını araşdıran tibb dərsliklərinin istinad etdiyi əsas mənbədir.

Cooper-in digər qalıcı süd vəzi eponimləri:

Yəni Cooper-in süd vəzi onkologiyası tarixindəki həqiqi yeri təsnifatçı deyil, anatomolmasıdır. Müasir süd vəzi cərrahiyyəsinin edəcəyi hər şey — Halstead-in 1894 radikal mastektomiyasından Veronesi-nin 1969 lumpektomiyasına, Krag-ın 1993 sentinel limfa düyünü biopsiyasına və bugünkü onkoplastik cərrahiyyəyə qədər — Cooper-in xəritələndirdiyi süd vəzi anatomiyası üzərində aparılır. Cərrah süd vəzinə toxunanda bilərək və ya bilməyərək Cooper-in 1840 atlasının izindən gedir.

Anesteziyadan əvvəl mastektomiyanın konteksti

Cooper-in yaşadığı dövrdə süd vəzi xərçəngi praktikası bu gündən təsəvvür edilməyəcək qədər fərqli idi. Bir neçə əsas həqiqət:

Birincisi — anesteziya yox idi. Cooper 1841-ci ildə vəfat etdi; efir anesteziyasının ilk ictimai nümayişi 5 il sonra, 16 oktyabr 1846-da Bostondakı Massachusetts General Hospital-da William T.G. Morton tərəfindən edildi (xərçəng tarixi seriyasının 89-cu günü). Yəni Cooper dövründə hər süd vəzi əməliyyatı tam şüurlu xəstə üzərində aparılırdı. Cərrahi uğurun meyarları fərqli idi: sürət, qətiyyət, qanaxmanın nəzarətdə saxlanması və xəstənin ağrıya dözmə gücü. Cooper-in müasiri Frances Burney-in 30 sentyabr 1811-dəki mastektomiyasını (71-ci gün) təsvir edən məşhur məktubu bu ağrının ilk birinci şəxs mənbəyidir.

İkincisi — antisepsiya yox idi. Joseph Lister-in karbol turşusu ilə antisepsiyası 1867-də gələcəkdi. Cooper dövründə cərrahi yara infeksiyaları (sepsis, “hospital gangrene”, erizipel) çox geniş yayılmışdı; mastektomiyadan sonra ölüm nisbəti təxminən 40-50% idi, çox vaxt cərrahi yan təsirlərdən deyil, infeksiyadan qaynaqlanırdı.

Üçüncüsü — sistemli müalicə yox idi. Süd vəzi xərçənginin yerli xəstəlik olduğu fərziyyəsi 1894-ə qədər, Halsted-in radikal mastektomiya paradiqmasına qədər üstün idi. Sistemli kimyaterapiya 1940-cı illərdən sonra, hormonal müalicə 1970-ci illərdən sonra, hədəfli müalicə 1998-dən (trastuzumab) sonra gəldi. Cooper dövründə “süd vəzi xərçəngi sistemli xəstəlikdir” fikri ya yox idi, ya da diatez, yəni sistemli pozğunluq çərçivəsində mistik Hippokratik anlayış idi.

Bu üç çatışmazlıq birləşəndə, Cooper dövrünün süd vəzi xərçəngi müalicəsi imkanları çox məhdud idi: erkən mərhələdə cərrahi rezeksiya, yüksək əməliyyat ölüm riski ilə; irəliləmiş mərhələdə palliativ yanaşmalar — tiryək, bitki mənşəli işlədicilər, qidalanma dəstəyi, dini və mənəvi dəstək. Sağqalma çox pis idi.

Bu yazı 365 Gündə Xərçəng Tarixi Seriyasının 76-cı günüdür. Astley Paston Cooper-in həqiqi töhfəsi süd vəzi anatomiyasıdır; onu süd vəzi xərçəngi təsnifatının “atası” kimi göstərmək populyar mənbələrdə rast gəlinən tarixi səhvdir. Yazı bu səhvi diqqətlə düzəldir və Cooper-i həqiqi kontekstinə yerləşdirir. Frances Burney mastektomiyası 71-ci gündə, Xavier Bichat və toxuma patologiyası 73-cü gündə, Mustafa Behçet Efendi və Tıphane-i Âmire 75-ci gündə araşdırıldı; Liston 77-ci gündə, efir anesteziyası 89-cu gündə, Halsted radikal mastektomiyası 110-cu gündə, müasir molekulyar alt tipləndirmə sonrakı günlərdə ətraflı işlənəcək. Yazıdakı bütün tarix və bioqrafik məlumatlar James Lind Library, Wellcome Collection, Royal College of Surgeons arxivləri, Doganay 2015 J Med Biography və Burch 2007 monoqrafiyasından toplanıb. Bu yazı tarixi-populyar baxışla hazırlanıb və tibbi müalicə yönləndirməsi vermir.