ასტლი კუპერი: სარძევე ჯირკვლის ქირურგიის ანატომიური დაბადება და კიბოს დაუწერელი წიგნი
ამ სტატიაში
„კუპერის იოგები“ და სარძევე ჯირკვლის თანამედროვე ქირურგიის ანატომიური დაბადების მოწმობა — ამავე დროს, გამოუქვეყნებელი მეორე ტომის ისტორია
1829 წლის თებერვალში ლონდონში გამომცემლობა Longman, Rees, Orme, Brown და Green-მა კვარტოს ფორმატის ტომი გამოსცა: Illustrations of the Diseases of the Breast — Part I. მისი ავტორი თავისი დროის ყველაზე ცნობილი ქირურგი, Guy’s Hospital-ის ლეგენდარული ანატომი იყო, რომელსაც მეფე ჯორჯ IV-მ ბარონეტის ტიტული უბოძა: სერ ასტლი პასტონ კუპერი. ტექსტის 89 გვერდი, ხელით შეღებილი ცხრა ფერადი ტაბულა და ათწლეულების დისექციის გამოცდილების გამოხდილი არსი. თუმცა ამ ამბის ყველაზე გასაოცარი მხარე ხშირად გამორჩენილ ფაქტში იმალება: 1829 წელს გამოქვეყნებული Part I მხოლოდ სარძევე ჯირკვლის კეთილთვისებიან დაავადებებს მოიცავდა; კუპერის დაპირებული Part II — სარძევე ჯირკვლის კიბოების სისტემური შესწავლა — არასოდეს გამოქვეყნებულა. როდესაც კუპერი 1841 წელს გარდაიცვალა, იგი მსოფლიოში ყველაზე მდიდარი და ცნობილი ქირურგი იყო; იგი მეფის ექიმად დაკრძალეს, მაგრამ მეორე ტომის მონახაზები მის მაგიდაზე დარჩა. ამ სტატიაში განვიხილავთ კუპერის ცხოვრებას, მის მუდმივ წვლილს სარძევე ჯირკვლის ანატომიაში — იოგებს, რომლებიც დღემდე მის სახელს ატარებს, და კუპერის დაავადებად ცნობილ ფიბროკისტოზურ მდგომარეობას —, რა გააკეთა და რა არ გააკეთა სინამდვილეში 1829 წლის წიგნმა, საიდან წამოვიდა და სად მივიდა ეპოქის scirrhus/encephaloid კლასიფიკაცია და კუპერის ნამდვილი ადგილი ონკოლოგიის ისტორიაში. წინასწარ ვთქვათ: ასტლი კუპერი სარძევე ჯირკვლის კიბოს თანამედროვე კლასიფიკაციის მამა არ არის. თუმცა ის ადამიანია, რომელმაც სარძევე ჯირკვლის თანამედროვე ქირურგიის ანატომიური საფუძვლები შექმნა; ეს განსხვავება კიბოს ისტორიის წერისას ყურადღებით შენარჩუნებას იმსახურებს.
23 აგვისტო 1768: ნორფოლკელი პასტორის მეოთხე ვაჟი
ასტლი პასტონ კუპერი 23 აგვისტოს, 1768 წელს, ნორიჯის მახლობლად სოფელ ბრუკში, Brooke Hall-ში დაიბადა. მისი მამა, დოქტორი სამუელ კუპერი, ანგლიკანური ეკლესიის მღვდელი, მორლისა და იელვერტონის მხარეების რექტორი და გრეიტ იარმუთის მღვდელი იყო. მისი დედა, მარია სუზანა ბრენსბი, საბავშვო მოთხრობებისა და ეპისტოლარული რომანების ავტორი იყო, რომელმაც თავის დროზე მნიშვნელოვანი წარმატება მოიპოვა; ამბობენ, რომ მისი წიგნები ქმრის ქადაგებებზე უკეთ იყიდებოდა. ოჯახი, მისი ბავშვობის საოჯახო გარემო, ინარჩუნებდა გადმოცემას, რომ სერ ისააკ ნიუტონის შთამომავლები იყვნენ; მიუხედავად იმისა, რომ ეს მტკიცება გარკვეულობისგან შორს არის, იგი გვიჩვენებს, როგორ ქმნიდა იმდროინდელი ნორფოლკის განათლებული ფენა საკუთარ იდენტობას.
ასტლი ოჯახის მეექვსე შვილი და მეოთხე ვაჟი იყო. მამის სიტყვები ლეგენდად იქცა: „ის ცელქია, მაგრამ მისი ცელქობის მიუხედავად ეჭვი არ მეპარება, რომ მომავალში გამორჩეული პიროვნება გახდება.“ ადრეულ ბავშვობაში იგი ჩვეულებრივი სოფლის ბიჭივით სკოლაში არ გაუგზავნიათ; განათლებას ოჯახისგან და სოფლის მასწავლებლისგან იღებდა. დაახლოებით ათი წლისას მეგობრის სიკვდილს შეესწრო: მისი პოპლიტეალური ფოსო ურმის ქვეშ დაიჭყლიტა. კუპერი მოგვიანებით იტყოდა, რომ ამ შემთხვევამ მისი ცხოვრების მიმართულება განსაზღვრა: "იმ დღეს დავრწმუნდი, რამდენად ძვირფასი წევრია საზოგადოებისთვის კარგი ქირურგი და რამდენად დიდი წყევლაა უცოდინარი ქირურგი."
16 წლისას ლონდონში გაგზავნეს. დედის ძმა, უილიამ კუპერი, Guy’s Hospital-ის უფროსი ქირურგი იყო; ოჯახურმა კავშირმა გზა გაუხსნა. ასტლი 1784 წლის აგვისტოში Guy’s-ში ჯერ ბიძასთან დაიწყო, შემდეგ St Thomas’ Hospital-ის ქირურგის, ჰენრი კლაინის(1750-1827), შეგირდად და მის სახლში მიიღეს. კლაინი მნიშვნელოვანი მენტორი იყო: გამოცდილი ანატომი და ქირურგი, ამავდროულად ეპოქის ლიბერალურ-რადიკალურ პოლიტიკურ მიმდინარეობებთან დაახლოებული ინტელექტუალი. ახალგაზრდა კუპერიც ამ რადიკალურ პოლიტიკურ ატმოსფეროში ჩაერთო იმ წლებში, როცა 1789 წლის საფრანგეთის რევოლუციას ლონდონში ფართო გამოხმაურება ჰქონდა. თუმცა შემდეგ წლებში პოლიტიკას მთლიანად ჩამოშორდა და პოლიტიკური რეფორმატორობის ნაცვლად პროფესიისგან მიღებული საზოგადოებრივი უსაფრთხოება არჩია.
მთავარი ინტელექტუალური გავლენა იმდროინდელი ლონდონის უდიდესი ანატომისა და ქირურგის, ჯონ ჰანტერის(1728-1793), ლექციებიდან მოდიოდა. კუპერი ჰანტერის ლექციებზე ყოველ წელს ხელახლა მიდიოდა: ისინი განმეორება არ იყო, ყოველწლიურად ჰანტერის ახალი დაკვირვებებითა და ექსპერიმენტებით ახლდებოდა. ერთხელ, როცა კუპერმა ჰანტერს შეახსენა: „შარშან ამ საკითხზე სრულიად საპირისპიროს ამბობდით“, ჰანტერის პასუხი გაკვეთილი აღმოჩნდა: „მაშინ ნაკლები ვიცოდი.“ ეს წინადადება თანამედროვე მეცნიერების ეპისტემოლოგიის შეჯამებაა.
ანატომიის დემონსტრატორი 21 წლისას, Guy’s Hospital-ის ქირურგი 32 წლისას
კუპერის კარიერული აღმასვლა უჩვეულოდ სწრაფი იყო:
აკადემიური აღმასვლის ქრონოლოგია
- 1787-1788: ერთი წელი ედინბურგის სამედიცინო ფაკულტეტზე. ედინბურგი იმდროინდელი ბრიტანული სამყაროს ყველაზე ძლიერი ანატომიურ-ქირურგიული სკოლა იყო; უილიამ კალენისა და ჯოზეფ ბლეკის მსგავსი პიროვნებები ჯერ კიდევ ცოცხლები იყვნენ.
- 1789: 21 წლისას St Thomas’ Hospital-ში ანატომიის დემონსტრატორი, ანუ დისექციის გაკვეთილების ხელმძღვანელი.
- 1791: კლაინთან ერთად ანატომიისა და ქირურგიის ერთობლივი ლექტორი.
- 1791: იმავე წელს ლონდონელი ვაჭრის, თომას კოკის ქალიშვილზე, ენ კოკზე დაქორწინდა. მათი ერთადერთი შვილი მცირეწლოვანი გარდაიცვალა — კუპერის პირადი ცხოვრების დიდი ტრაგედია.
- 1793-1796: Royal College of Surgeons-ში ანატომიის ლექტორი; მისი ერთ-ერთი მოვალეობა Old Bailey-ში სიკვდილით დასჯილი დამნაშავეების საჯარო დისექცია იყო.
- 1800: 32 წლისას დედის ძმის, უილიამ კუპერის ნაცვლად, Guy’s Hospital-ის ქირურგი გახდა. იმავე წელს Royal Society-ის წევრად აირჩიეს.
- 1801-1802: Royal Society-ის ჯილდო, კოპლის მედალი — ყურის დაფის აპკის (ტიმპანური მემბრანის) ხვრელების გავლენაზე ორი სტატიისთვის. ეს კუპერის მუდმივი წვლილი იყო ოტოლოგიაში.
- 1817: ისტორიაში პირველად შეასრულა მუცლის აორტის გადაკვანძვის ოპერაცია ანევრიზმის გამო. პაციენტი რამდენიმე დღეში გარდაიცვალა, თუმცა თავად პროცედურა ტექნიკური საეტაპო მიღწევაა.
- 1820: მეფე ჯორჯ IV-ისთავის კანიდან ინფიცირებული ცხიმოვანი კისტა ამოიღო.
- 27 ივლისი 1821: ამ პროცედურის სანაცვლოდ მას მიენიჭა გეიდბრიჯის ბარონეტის ტიტული. კუპერი უკვე სერ ასტლი კუპერი იყო.
- 1825: ცოლის, ენის გარდაცვალებამდე ორი წლით ადრე ჯანმრთელობის პრობლემების გამო Guy’s-ში აქტიური თანამდებობიდან გადადგა, თუმცა კონსულტანტ ქირურგად დარჩა.
- 1827 და 1836: Royal College of Surgeons-ის პრეზიდენტობა — ორი ცალკე ვადით.
- 1828: ჯორჯ IV-ის Sergeant-Surgeon— შემდეგ ის უილიამ IV-ისა და ახალგაზრდა ვიქტორიას Sergeant-Surgeon-იც გახდა. ანუ ზედიზედ სამი ბრიტანელი მონარქის მთავარი ქირურგი.
- 12 თებერვალი, 1841: კონდუიტ-სტრიტზე მდებარე საკუთარ სახლში, 72 წლის ასაკში გარდაიცვალა.
კუპერის პროფესიულ წარმატებას ეკონომიკური წარმატებაც დაემატა. 1815-1820 წლებში მისი წლიური შემოსავალი 21.000-დან 22.000 სტერლინგამდე იყო — დღევანდელი ღირებულებით ეს მილიონობით სტერლინგს შეესაბამება. ავადმყოფობისგან გამოჯანმრთელების შემდეგ მეფემ მას ბარონეტის წოდება მიანიჭა; ამავე დროს, სოფელში გაზრდილი ბიჭიდან ის ლონდონის ერთ-ერთ ყველაზე ძვირ უბანში მდებარე სასახლის მფლობელად იქცა, რომელსაც საკუთარი სახელოსნო-ლაბორატორიაც ჰქონდა.
მნიშვნელოვანი შენიშვნა: კუპერის გატაცება ანატომიით იმდროინდელ დისექციისთვის საჭირო მასალის სიმწირესაც უკავშირდებოდა. ინგლისში, 1832 წლის Anatomy Act-მდე, გვამების კანონიერად მოპოვების შესაძლებლობა ძალიან შეზღუდული იყო; პრაქტიკაში ქირურგებს უწევდათ თანამშრომლობა „resurrection men“-თან — ანუ საფლავების მძარცველებთან . კუპერის კავშირი ამ ქსელთან დოკუმენტურად დასტურდება; ცნობილია, რომ თავადაც აქტიური მყიდველი იყო და გარკვეულ საფლავების მძარცველებს წლიურ ანაზღაურებასაც უხდიდა. ერთი მხრივ, ეს მისი ეპოქისთვის გავრცელებული პრაქტიკა იყო; მეორე მხრივ, ჩვენი თანამედროვე ეთიკური სტანდარტებით ეს შემაშფოთებელი სურათია. 1832 წლის Anatomy Act-ის მიღებისას კუპერი აქტიურად უწევდა კონსულტაციას პარლამენტს — ანუ სისტემის დაკანონებაშიც შეიტანა წვლილი.
მხოლოდ კეთილთვისებიანი დაავადებები — დაპირებული, მაგრამ დაუწერელი მეორე ტომი
1829 წლის თებერვალში ლონდონში გამოქვეყნებული წიგნი კუპერის შემოქმედებითი სიმწიფის პერიოდის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი ნაშრომია. Longman-ის ოთხ პარტნიორთან ერთად გამოცემული ვერსია შეიცავდა 89 გვერდ ტექსტსა და ხელით შეღებილ 9 ფერად ილუსტრაციას. თითოეულ ილუსტრაციას განმარტების ფურცელი ახლდა. ტომი quarto-ს ფორმატში, ანუ დიდი ზომით, გამოიცა; გამოცემის ხარისხი თავისი ეპოქისთვის უმაღლესი იყო.
მაგრამ აქ ყველაზე არსებითი საკითხია ფაქტი, რომელსაც ხშირად გამოტოვებენ ან არასწორად გადმოსცემენ: ეს წიგნი ორ ტომად იყო დაგეგმილი და Part I მხოლოდ სარძევე ჯირკვლის კეთილთვისებიან დაავადებებს ეძღვნებოდა. კუპერის საკუთარი წინასიტყვაობის თანახმად, ეს პირველი ტომი განიხილავდა დაავადებებს, რომლებიც „არ წარმოიშობა სისტემის დარღვეული მდგომარეობისგან, არ იწვევს საშიშ სტრუქტურულ ეფექტებს, არ აბინძურებს მეზობელ უბნებს და არ მოქმედებს შორეულ სტრუქტურებზე“. ამ წინადადების საფუძვლად არსებული სამედიცინო-ფილოსოფიური განსხვავება ძალიან მნიშვნელოვანია: კუპერი იმდროინდელ ჰიპოკრატულ-გალენურ ჩარჩოში აღიარებდა განსხვავებას „დიათეზს“ (ორგანიზმის სისტემურ დარღვევას) და „local disease“-ს (ადგილობრივ დაავადებას) შორის. კეთილთვისებიანი დაავადებები ადგილობრივი იყო, ავთვისებიანი დაავადებები კი — სისტემური. ამიტომ მან დაგეგმა სისტემატურად გამიჯნული ორი ტომი .
Part I-ის ათი თავი მოიცავდა შემდეგ თემებს: სარძევე ჯირკვლის ანატომია, განვითარება, ლაქტაცია, მასტიტი, აბსცესი, ფიბროკისტოზური ცვლილებები (რომლებსაც კუპერი „hydatid disease“-ს უწოდებდა), მარტივი კისტები, ფიბროადენომები, ნევრალგია (სარძევე ჯირკვლის ტკივილი) და სხვა კეთილთვისებიანი მდგომარეობები. ილუსტრაციების დიდი უმრავლესობა კუპერის პირადი დისექციის მუზეუმიდან აღებულ პრეპარატებს ასახავდა.
📖 PART II — დაუწერელი მეორე ტომი
კუპერის მიერ წინასიტყვაობაში დაპირებული „მეორე ტომი ავთვისებიანი დაავადებების შესახებ“ არასოდეს გამოქვეყნებულა. 1830-იან წლებში კუპერი სხვა პროექტებზე მუშაობდა: Diseases of the Testis (1830), The Anatomy of the Thymus Gland (1832) და ბოლოს, 1840 წელს სარძევე ჯირკვლის ანატომიასთან დაბრუნების ნაშრომი On the Anatomy of the Breast (1840). ეს უკანასკნელი ნაშრომი ისტორიაში შევიდა როგორც სარძევე ჯირკვლის ანატომიის საფუძვლიანი კლასიკური ტექსტი — სტრუქტურები, რომლებსაც დღესაც „კუპერის იოგებს“ უწოდებენ, ამ წიგნში დეტალურად იყო აღწერილი. თუმცა არცერთი მათგანი არ იყო სარძევე ჯირკვლის კიბოს შესახებ დაგეგმილი Part II.
რატომ ვერ დაასრულა კუპერმა ეს მეორე ტომი? ისტორიულ წყაროებში ზუსტი პასუხი არ არსებობს. შესაძლო ახსნებია: (1) იმ პერიოდში სარძევე ჯირკვლის ავთვისებიანი დაავადებების მეცნიერული გაგება ჯერ კიდევ ბუნდოვანი იყო — კუპერს, ცოდნის მიმართ პატიოსნების გამო, არასაკმარისი მონაცემების გამოქვეყნება არ სურდა; (2) დაბერება და ჯანმრთელობის პრობლემები — სიცოცხლის ბოლო 15 წლის განმავლობაში კუპერს მზარდი ქრონიკული ჩივილები ჰქონდა; (3) პრიორიტეტების შეცვლა — სარძევე ჯირკვლის ანატომიის დასრულება მას დაავადებათა კლასიფიკაციაზე უფრო ფუნდამენტურ ამოცანად მიაჩნდა. რომელი ახსნაც არ უნდა იყოს სწორი, შედეგი ასეთია: ონკოლოგიის ისტორიაში კუპერის დაგეგმილი წვლილი სარძევე ჯირკვლის კიბოს კლასიფიკაციაში დაუმთავრებელი დარჩა.
კლასიფიკაციის არასწორი მიწერა: ადრეული მეცხრამეტე (19) საუკუნის მორფოლოგიური პათოლოგიის ზოგადი ჩარჩო
კიბოს ისტორიის თანამედროვე პოპულარულ წყაროებში ზოგჯერ ვკითხულობთ: „ასტლი კუპერმა სარძევე ჯირკვლის კიბო scirrhus-ად და encephaloid-ად დაყო“. ეს წინადადება მცდარია — ან, სულ მცირე, უკიდურესად გამარტივებულია. Scirrhus (მაგარი კიბო) და encephaloid (რბილი კიბო, „ტვინის მსგავსი“) მხოლოდ კუპერისთვის დამახასიათებელი ტერმინები არ არის. ეს მორფოლოგიური აღწერილობები ფართოდ გამოიყენებოდა მთელ ევროპულ ქირურგიულ-პათოლოგიურ ლიტერატურაში მეთვრამეტე (18) საუკუნის ბოლოდან მეცხრამეტე (19) საუკუნის შუა პერიოდამდე.
ტერმინების წარმოშობა ძალიან ძველია. Scirrhus მომდინარეობს ბერძნული სიტყვიდან σκίρροςდა ნიშნავს „მაგარ ქვას“; კლასიკურ გალენურ მედიცინაში გალენი და იბნ სინა მას სიმსივნის ერთ-ერთი ფორმის აღსაწერად იყენებდნენ. Encephaloid-ის (ტვინის მსგავსი) სისტემატური გამოყენება მეთვრამეტე (18) საუკუნის ბოლოს ფრანგულ პათოლოგიურ სკოლაში განვითარდა — განსაკუთრებით მარი ფრანსუა ქსავიე ბიშას (დღე 73) და მისი მიმდევარი პარიზის სკოლის საქმიანობაში. ბიშას 1800 წლის წიგნმა Anatomie généraleსამედიცინო ენაში დაამკვიდრა განსხვავება „ტვინოვანი ნივთიერების მსგავს“ სიმსივნეებსა (რბილი, ნაცრისფერი, წყლიანი შესახედაობის) და მაგარ „squirrus“-ს შორის.
ადრეული მეცხრამეტე (19) საუკუნის განმავლობაში scirrhus/encephaloid-ის მორფოლოგიური განსხვავება თანამედროვე ქვეტიპების კლასიფიკაციის ადგილს იკავებდა — თუმცა მიკროსკოპული გამოკვლევის დანერგვამდე ეს განსხვავება მხოლოდ შეუიარაღებელი თვალით დათვალიერებითა და შეხებით გასინჯვით დგინდებოდა. მაგარი და ნელა მზარდი = scirrhus; რბილი, ტვინის მსგავსი და სწრაფად მზარდი = encephaloid. 1911 წლის Britannica-ს ენციკლოპედია ამ განსხვავებას ჯერ კიდევ გადმოსცემს: "Scirrhus გამოირჩევა სიმაგრით, რომელიც მისი ფიბროზული ელემენტების დიდ რაოდენობასა და უჯრედული ელემენტების შედარებით მცირე წილს უკავშირდება. ის ნელა იზრდება, მაგრამ გავრცელებისა და დაწყლულებისკენ არის მიდრეკილი. მისი ყველაზე ხშირი ლოკალიზაცია ქალის სარძევე ჯირკვალია."
ამ კლასიფიკაციის მოდერნიზაციას კლინიკური პათოლოგიის პრაქტიკაში მიკროსკოპის დანერგვა დასჭირდა. იოჰანეს მიულერის1838 წლის ნაშრომმა Über den feineren Bau und die Formen der krankhaften Geschwülste(ავთვისებიანი სიმსივნეების ნატიფი აგებულებისა და ფორმების შესახებ) — კიბოს მიკროსკოპული პათოლოგიის ფუნდამენტურმა წიგნმა — scirrhus/encephaloid-ის განსხვავება უჯრედულ დონეზე ხელახლა გააზრა. რუდოლფ ვირხოვის1850-იანი წლების ნაშრომებმა კლასიკური მორფოლოგიური კატეგორიები გარდაქმნა ჩარჩოში, რომლის თანახმადაც „კიბო უჯრედის დაავადებაა“. Carcinoma -ს (ეპითელური სიმსივნე) და sarcoma -ს (შემაერთებელი ქსოვილის სიმსივნე) შორის განსხვავება ამ მიკროსკოპული ეპოქიდან მოდის — და არა ასტლი კუპერის ნაშრომებიდან.
1829 წელს ფართოდ გამოყენებული განსხვავება
Scirrhus: მაგარი, ბოჭკოვანი, ნელა მზარდი კიბო (მისი თანამედროვე შესატყვისი უმეტესად ინვაზიური სადინროვანი კარცინომაა). Encephaloid (medullary): რბილი, სწრაფად მზარდი, ტვინის ქსოვილის შესახედაობის კიბო (თანამედროვე შესატყვისი: მედულარული კარცინომა + ზოგიერთი მაღალი ხარისხის ფორმა). განსხვავება შეუიარაღებელი თვალით დათვალიერებას + შეხებას ეფუძნება.
თანამედროვე განსხვავება 2026 წელს
Luminal A, Luminal B, HER2-enriched, სამმაგად უარყოფითი (TNBC) — მოლეკულური ქვეტიპები. ER, PR, HER2 იმუნოჰისტოქიმია + Ki-67 ინდექსი + რეციდივის 21-გენიანი ქულა (Oncotype DX) + გენომური ტესტი (PAM50). კუპერის ეპოქიდან 200 წლის შემდეგ, თუმცა იმავე ძირითადი ლოგიკის გაგრძელება: „სარძევე ჯირკვლის ყველა კიბო ერთნაირი არ არის; ქვეტიპები განსხვავებულად იქცევა.“
მნიშვნელოვანია შემდეგი: კუპერის 1829 წელს დაწერილ Part I-ში scirrhus-ისა და encephaloid-ის კატეგორიები არ განხილულა — რადგან ის ტომი კეთილთვისებიან დაავადებებს ეძღვნებოდა. კუპერი ამ ტერმინებს სხვა ნაშრომებსა და კლინიკურ ანგარიშებში იყენებდა; მაგრამ ის არ იყო მათი შემქმნელი და მათ შესახებ სისტემატური მონოგრაფია არ გამოუქვეყნებია. კიბოს ისტორიაში კუპერისთვის „სარძევე ჯირკვლის კიბოს კლასიფიკაციის მამის“ წოდება — შეცდომა, რომელიც პოპულარულ წყაროებში ზოგჯერ გვხვდება — ისტორიული სიზუსტის თვალსაზრისით ვერ გამართლდება.
1840: On the Anatomy of the Breast — საფუძვლიანი კლასიკური ტექსტი
კუპერის ნამდვილი მონუმენტური წვლილი სარძევე ჯირკვლის ისტორიაში არის 1829 წლიდან თერთმეტი წლის შემდეგ, სიკვდილამდე მხოლოდ ერთი წლით ადრე, 1840 წელს გამოქვეყნებული On the Anatomy of the Breast. ეს ნაშრომი სარძევე ჯირკვლის ჯირკვლოვანი ანატომიის საფუძვლიანი კლასიკური ტექსტია; დღესაც წარმოადგენს ძირითად ცნობარს, რომელსაც სარძევე ჯირკვლის ანატომიის შესახებ სამედიცინო სახელმძღვანელოები ეყრდნობა.
რა აღმოაჩინა კუპერმა სარძევე ჯირკვლის შიგნით
კუპერმა სისტემატურად აღწერა სარძევე ჯირკვლის წილაკოვან-წილოვან-სადინროვან-აცინარული ორგანიზაცია, თითოეულ წილაკზე წილების საშუალო რაოდენობა, ძირითადი რძის სადინრების ძუძუსთავზე განაწილების სურათი და ფიბროზული შემაერთებელი ქსოვილის სტრუქტურები, რომლებიც ჯირკვლოვან ქსოვილს კანზე ამაგრებს.
ფიბროზული შემაერთებელი ქსოვილის ამ სტრუქტურებს დღესაც ეწოდება „კუპერის იოგები“ (Cooper's suspensory ligaments). ეს თხელი ფიბროზული ზოლებია, რომლებიც დერმას პექტორალურ ფასციასთან აკავშირებს; ისინი სარძევე ჯირკვლის ფორმასა და სიმკვრივეს უზრუნველყოფს. ასაკისა და მიზიდულობის ძალის გავლენით ისინი გრძელდება — ეს არის ესთეტიკურ პლასტიკურ ქირურგიაში ცნობილი პტოზის (ჩამოშვების) მექანიზმის ანატომიური ახსნა.
კლინიკური ონკოლოგიისთვის კუპერის იოგების მთავარი მნიშვნელობა სხვა საკითხს უკავშირდება: სარძევე ჯირკვლის კიბოს მიერ კუპერის იოგების ფიბროზული რეტრაქცია კანზე თვალსაჩინო ჩაზნექვას ან „ფორთოხლის ქერქის“ (peau d'orange) შესახედაობას იწვევს. ფიზიკური გასინჯვის ეს ნიშანი — სარძევე ჯირკვლის თანამედროვე კლინიკური გასინჯვის პირველი საფეხური — კუპერის ანატომიური ნაშრომის პირდაპირი კლინიკური მემკვიდრეობაა. როდესაც ქირურგი ან ექიმი კანზე ასეთ რეტრაქციას ხედავს, დათვალიერების გარეშეც იცის, რომ ქვემდებარე სიმსივნე ქაჩავს შემაერთებელი ქსოვილის იმ სტრუქტურას, რომელიც კუპერმა 1840 წელს აღწერა.
კუპერის სხვა შემორჩენილი ეპონიმები სარძევე ჯირკვალთან დაკავშირებით:
👨⚕️ კუპერის ეპონიმები ანატომიასა და პათოლოგიაში
- კუპერის იოგები (Cooper's suspensory ligaments): ზემოთ აღწერილი ფიბროზული შემაერთებელი ქსოვილის სტრუქტურები. სარძევე ჯირკვლის თანამედროვე ქირურგიის ძირითადი ანატომიური ორიენტირი.
- კუპერის დაავადება (Cooper's disease): სარძევე ჯირკვლის კეთილთვისებიანი კისტოზური დაავადება — დღევანდელი სარძევე ჯირკვლის ფიბროკისტოზური დაავადება. კუპერმა ის „hydatid disease“-ად აღწერა, „კისტოზურის“ მნიშვნელობით.
- კუპერის ნევრალგია (Cooper's neuralgia of the breast): სარძევე ჯირკვლის იდიოპათიური ქრონიკული ტკივილი — მისი თანამედროვე შესატყვისია მასტალგია.
- კუპერის სათესლე ჯირკვალი (Cooper's testis): მამაკაცის შარდსასქესო სისტემის ანატომიური სტრუქტურა (სათესლე ჯირკვალთან დაკავშირებული ეპონიმი).
- კუპერის ფასცია (Cooper's fascia): საზარდულის მიდამოში სათესლე ბაგირაკის გარშემო მდებარე ფასციის შრე.
- კუპერის თიაქარი (Cooper's hernia): შორისის/კრურალური თიაქრის ერთ-ერთი ვარიანტი.
- კუპერის ბოქვენის იოგი (Cooper's pubic / pectineal ligament): ზედა ბოქვენის პანდუსზე მდებარე ძლიერი ფიბროზული ზოლი — დღესაც მნიშვნელოვანია თიაქრის ქირურგიაში, განსაკუთრებით ბარძაყის თიაქრის აღდგენისას.
- კუპერის ზოლები: მყესოვანი ფიბროზული ზოლები (ანატომიური ვარიანტი).
ამრიგად, სარძევე ჯირკვლის ონკოლოგიის ისტორიაში კუპერის ნამდვილი ადგილი კლასიფიკატორის კი არა, ანატომისროლია. სარძევე ჯირკვლის თანამედროვე ქირურგიის ყველა მოქმედება — ჰალსტედის 1894 წლის რადიკალური მასტექტომიიდან ვერონეზის 1969 წლის ლუმპექტომიამდე, კრაგის 1993 წლის დარაჯი ლიმფური კვანძის ბიოფსიამდე და დღევანდელ ონკოპლასტიკურ ქირურგიამდე — კუპერის მიერ აღწერილ სარძევე ჯირკვლის ანატომიას ეფუძნება. როდესაც ქირურგი სარძევე ჯირკვალს ეხება, შეგნებულად თუ შეუგნებლად, ის კუპერის 1840 წლის ატლასის კვალს მიჰყვება.
მასტექტომიის კონტექსტი ანესთეზიის შემოღებამდე
კუპერის ეპოქაში სარძევე ჯირკვლის კიბოს პრაქტიკა დღევანდელისგან წარმოუდგენლად განსხვავდებოდა. რამდენიმე ძირითადი ფაქტი:
პირველი — ანესთეზია არ არსებობდა. კუპერი 1841 წელს გარდაიცვალა; ეთერის ანესთეზიის პირველი საჯარო დემონსტრაცია 5 წლის შემდეგ, 16 ოქტომბერს, 1846 წელს, უილიამ T.G. მორტონმა ბოსტონის Massachusetts General Hospital-ში ჩაატარა (კიბოს ისტორიის სერიის დღე 89). ანუ კუპერის ეპოქაში სარძევე ჯირკვლის ყველა ოპერაცია სრულად ცნობიერ პაციენტზე ტარდებოდა. ქირურგიული წარმატების კრიტერიუმები განსხვავებული იყო: სისწრაფე, სიმტკიცე, სისხლდენის კონტროლი და პაციენტის მიერ ტკივილის ატანის უნარი. კუპერის თანამედროვე ფრენსის ბერნის ცნობილი წერილი, რომელიც მის 30 სექტემბრის, 1811 წლის მასტექტომიას აღწერს (დღე 71), ამ ტკივილის პირველი წყაროა, დაწერილი პირველი პირის მხოლობით რიცხვში.
მეორე — ანტისეპტიკა არ არსებობდა. ჯოზეფ ლისტერის კარბოლის მჟავით ანტისეპტიკა 1867 წელს გამოჩნდებოდა. კუპერის ეპოქაში ქირურგიული ჭრილობის ინფექციები (სეფსისი, „hospital gangrene“, წითელი ქარი) უკიდურესად გავრცელებული იყო; მასტექტომიის შემდეგ სიკვდილიანობა დაახლოებით 40-50% იყო და ხშირად არა ქირურგიული გვერდითი ეფექტებით, არამედ ინფექციით იყო გამოწვეული.
მესამე — სისტემური მკურნალობა არ არსებობდა. ვარაუდი, რომ სარძევე ჯირკვლის კიბო ადგილობრივი დაავადებაა, 1894 წლამდე დომინირებდა (ჰალსტედის რადიკალური მასტექტომიის პარადიგმა). სისტემური ქიმიოთერაპია 1940-იანი წლების შემდეგ, ჰორმონული თერაპია 1970-იანი წლების შემდეგ, მიზნობრივი თერაპია კი 1998 წლის შემდეგ (ტრასტუზუმაბი) გამოჩნდა. კუპერის ეპოქაში იდეა, რომ „სარძევე ჯირკვლის კიბო სისტემური დაავადებაა“, ან არ არსებობდა, ან დიათეზის (სისტემური დარღვევის) ჩარჩოში მისტიკურ ჰიპოკრატულ ცნებას წარმოადგენდა.
ამ სამი ნაკლოვანების ერთობლიობის გამო, კუპერის ეპოქაში სარძევე ჯირკვლის კიბოს მკურნალობის ვარიანტები უკიდურესად შეზღუდული იყო: ადრეულ სტადიაზე ქირურგიული რეზექცია (ოპერაციასთან დაკავშირებული სიკვდილის მაღალი რისკით); შორსწასულ სტადიაზე პალიატიური მიდგომები (ოპიუმი, მცენარეული საფაღარათო საშუალებები, კვებითი მხარდაჭერა, რელიგიური და სულიერი მხარდაჭერა). გადარჩენის მაჩვენებლები უკიდურესად ცუდი იყო.
კლინიკური დაკვირვება: კუპერის 1829 წლის წიგნის Part I-ის მიძღვნა კეთილთვისებიანი დაავადებებისთვის მხოლოდ ცოდნასთან დაკავშირებული არჩევანი კი არა, პრაქტიკული აუცილებლობაც იყო. კეთილთვისებიანი დაავადებების შემთხვევაში ქირურგიული/ადგილობრივი მკურნალობის შედეგები ნათელი იყო; სარძევე ჯირკვლის კიბოს შემთხვევაში კი — გაურკვეველი და უმეტესად კატასტროფული. კუპერმა, როგორც ქირურგმა, კეთილთვისებიანი მდგომარეობების შესახებ წერა არჩია — რადგან ამ სფეროში მნიშვნელოვანი სათქმელი ჰქონდა. ავთვისებიანი დაავადებების შესახებ დაგეგმილი Part II-ის დაუწერლობა შეიძლება ნაწილობრივ კუპერის მეცნიერული პატიოსნების ასახვა იყოს: მან არჩია, არ დაეტოვებინა კლასიკური ტექსტი იმ სფეროში, სადაც დაზუსტებით სათქმელი არ ჰქონდა.
კუპერიდან დღემდე — სარძევე ჯირკვლის ონკოლოგიის ჯაჭვი
ამ სტატიაში გადამოწმებული ინფორმაცია
- დაბადება და გარდაცვალება: 23 აგვისტო, 1768, ბრუკ-ჰოლი, ნორფოლკი — 12 თებერვალი, 1841, კონდუიტ-სტრიტი, ლონდონი. გარდაიცვალა 72 წლის ასაკში.
- მამა: დოქტორი სამუელ კუპერი (ანგლიკანური მღვდელი, მორლი-ილვერტონის რექტორი)
- დედა: მარია სუზანა ბრენსბი (საბავშვო მოთხრობებისა და წერილობითი რომანების ავტორი)
- დედის ძმა: უილიამ კუპერი (Guy's Hospital-ის ქირურგი, ოჯახური კავშირი)
- მენტორები: ჰენრი კლაინი (St Thomas') + ჯონ ჰანტერი (ლექციები)
- განათლება: 1784 Guy's Hospital → 1787-1788 ედინბურგი → St Thomas' Hospital
- 1789: 21 წლის ასაკში ანატომიის დემონსტრატორი St Thomas'-ში
- 1791: კლაინთან ერთად ანატომიისა და ქირურგიის ლექტორი; იმავე წელს ქორწინება ენ კოკზე
- 1800: Guy's Hospital-ის ქირურგი + Royal Society-ის წევრი
- 1801-1802: კოპლის მედალი (ოტოლოგიის ნაშრომებისთვის)
- 1817: ისტორიაში მუცლის აორტის პირველი გადაკვანძვა
- 1820: მეფე ჯორჯ IV-ისთვის ცხიმოვანი კისტის ამოკვეთის ოპერაცია
- 27 ივლისი, 1821: გეიდბრიჯის ბარონეტი, ჰერტფორდშირი (London Gazette, ნომერი 17720)
- 1825: Guy's-ის აქტიური თანამდებობიდან გადადგომა (კონსულტანტ ქირურგად დარჩა)
- 1827 და 1836: Royal College of Surgeons-ის პრეზიდენტობა (ორი ვადით)
- 1828: ჯორჯ IV-ის Sergeant-Surgeon
- თებერვალი, 1829: Illustrations of the Diseases of the Breast, Part I -ის გამოცემა (Longman, Rees, Orme, Brown და Green; 89 გვერდი + 9 ფერადი ილუსტრაცია)
- მნიშვნელოვანი შესწორება: Part I მხოლოდ კეთილთვისებიან დაავადებებს მიეძღვნა; Part II (ავთვისებიანი დაავადებები) არასოდეს გამოქვეყნებულა
- 1840: On the Anatomy of the Breast -ის გამოცემა — საფუძვლიანი ნაშრომი, რომელშიც კუპერის იოგები იყო აღწერილი
- ცნობილი სტუდენტი: პოეტი ჯონ კიტსი (Guy's Medical School, ლიცენზია 1816 წელს; შემონახულია კუპერის ლექციებიდან გაკეთებული ჩანაწერები)
- Scirrhus/encephaloid კლასიფიკაცია: მხოლოდ კუპერს არ ეკუთვნის; ეს მორფოლოგიური ტერმინები ფართოდ გამოიყენებოდა ბიშას (1800) ნაშრომებსა და იმდროინდელ ევროპულ ქირურგიულ-პათოლოგიურ ლიტერატურაში. კიბოს მიკროსკოპული პათოლოგია მიულერთან (1838) და ვირხოვთან (1850-იანი წლები) ერთად გამოჩნდა.
რობერტ ლისტონი და „ნახევარწუთიანი მასტექტომია“ — ქირურგიული სისწრაფის ესთეტიკა ანესთეზიის შემოღებამდე
კუპერის ლონდონიდან ედინბურგში გადავდივართ, მისი ბარონეტობის პერიოდიდან — ერთი თაობით შემდეგ ეპოქაში. რობერტ ლისტონი (1794-1847), შოტლანდიელი ქირურგი, თავისი ეპოქის ყველაზე სწრაფი ოპერატორი — ამბობენ, რომ მასტექტომიას 30 წამში ასრულებდა. ანესთეზიის შემოღებამდე ეპოქაში სისწრაფე არის თავაზიანობა: ყველაზე ძლიერი საშუალება, რომელიც პაციენტის ტკივილის ხანგრძლივობას ამცირებს. 21 დეკემბერს, 1846 წელს, ლისტონი ბრიტანეთში ეთერის ანესთეზიის ქვეშ პირველ ოპერაციას ჩაატარებს — საკუთარი სიტყვებით: „ეს იანკური ხრიკი დარჩება, ბატონებო“. კუპერის ანატომია + ლისტონის სისწრაფე = სარძევე ჯირკვლის ქირურგიის ბოლო ათწლეული ანესთეზიის შემოღებამდე.
ავტორის შენიშვნა: ამ სტატიაში კუპერის ციტატა (On the Anatomy of the Breast -ის წინასიტყვაობიდან) ისტორიული წყაროებიდან შედგენილი კონცეპტუალური ადაპტაციაა და არა სიტყვასიტყვითი თარგმანი. კუპერის 1840 წლის წინასიტყვაობის ინგლისური ორიგინალი ხელმისაწვდომია Wellcome Collection-ისა და Royal College of Surgeons-ის არქივებში. სტატიაში გულდასმით გასწორდა scirrhus/encephaloid-ის კლასიფიკაციის მიწერასთან დაკავშირებული შეცდომები, რომლებიც პოპულარულ წყაროებში გვხვდება; კუპერის ნამდვილი წვლილი სარძევე ჯირკვლის ანატომიაა და არა კიბოს კლასიფიკაცია. ფრენსის ბერნის მასტექტომია სერიის დღეს 71 განიხილებოდა; ეთერის ანესთეზია დღეს 89, ჰალსტედის რადიკალური მასტექტომია დღეს 110, ხოლო მორტონისა + უელსის ანესთეზიის საკითხზე დისკუსია ცალკე დღეს დაწვრილებით იქნება განხილული.
წყაროები და დამატებითი საკითხავი
- Cooper A. Illustrations of the Diseases of the Breast, Part I. London: Longman, Rees, Orme, Brown, and Green, თებერვალი, 1829. (ორიგინალური ნაშრომი; ხელმისაწვდომია Wellcome Collection-ის არქივში.)
- Cooper A. On the Anatomy of the Breast. London: Longman and Co., 1840. (საფუძვლიანი ნაშრომი, რომელშიც კუპერის იოგები იყო აღწერილი.)
- Cooper B. The Life of Sir Astley Cooper, Bart. London: J.W. Parker, 1843. (კუპერის დის ან ძმის შვილის, რომელიც მისი შვილობილიც იყო, მიერ დაწერილი ოფიციალური ბიოგრაფია.)
- Doganay E. Sir Astley Paston Cooper (1768-1841): The man and his personality. Journal of Medical Biography 2015;23(2):103-110. doi:10.1177/0967772013506683
- Burch D. Digging Up the Dead: Uncovering the Life and Times of an Extraordinary Surgeon. London: Vintage, 2007. (კუპერის ბიოგრაფია; საფლავების მძარცველებთან კავშირისა და ეპოქის ეთიკის შესახებ.)
- Moore W. The Knife Man: Blood, Body-Snatching and the Birth of Modern Surgery. London: Bantam, 2005. (ჯონ ჰანტერისა და კუპერის ეპოქის ქირურგიული კულტურა.)
- Tan SY, Tatsumura Y. Astley Cooper: His Life and Surgical Contributions. The American Journal of Surgery 2011;202(4):488-489.
- Hektoen International. Sir Astley Cooper: The surgeon's surgeon. ოქტომბერი, 2018. (კუპერის კლინიკური მემკვიდრეობის თანამედროვე მიმოხილვა.)
- Müller J. Über den feineren Bau und die Formen der krankhaften Geschwülste. Berlin: G. Reimer, 1838. (კიბოს მიკროსკოპული პათოლოგიის ფუნდამენტური ნაშრომი; წიგნი, რომელმაც scirrhus/encephaloid-ის განსხვავება უჯრედულ დონეზე ხელახლა გააზრა.)
- Virchow R. Die Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre. Berlin: A. Hirschwald, 1858. (კარცინომისა და სარკომის განსხვავების ძირითადი ცნობარი.)
- 1911 Encyclopædia Britannica. სტატია Cancer. (Scirrhus/encephaloid კლასიფიკაციის შეჯამება ეპოქის დასასრულს.)
- Perou CM, Sørlie T, Eisen MB და სხვ. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000;406(6797):747-752. (PAM50 პროფილის პირველი პუბლიკაცია; ქვეტიპების განსაზღვრის თანამედროვე პარადიგმის დასაწყისი — კუპერის ეპოქის მორფოლოგიური განსხვავების შორეული გაგრძელება.)
- James Lind Library. Astley Paston Cooper (1768-1841), anatomist, radical, and surgeon. წვდომა: 2026. (კუპერის ცხოვრებისა და ნაშრომების შესახებ ვრცელი ონლაინ წყარო.)
ეს სტატია არის სერიის „კიბოს ისტორია 365 დღეში“ დღე 76. ასტლი პასტონ კუპერის ნამდვილი წვლილი სარძევე ჯირკვლის ანატომიაა; სარძევე ჯირკვლის კიბოს კლასიფიკაციის „მამად“ მისი წარმოჩენა პოპულარულ წყაროებში გავრცელებული ისტორიული შეცდომაა. სტატია ამ შეცდომას გულდასმით ასწორებს და კუპერს მის ნამდვილ კონტექსტში ათავსებს. ფრენსის ბერნის მასტექტომია დღეს 71, ქსავიე ბიშა და ქსოვილთა პათოლოგია დღეს 73, მუსტაფა ბეჰჩეთ ეფენდი და Tıphane-i Âmire დღეს 75 განიხილებოდა; ლისტონი დღეს 77, ეთერის ანესთეზია დღეს 89, ჰალსტედის რადიკალური მასტექტომია დღეს 110, ხოლო თანამედროვე მოლეკულური ქვეტიპების განსაზღვრა შემდგომ დღეებში დაწვრილებით იქნება განხილული. სტატიაში ყველა თარიღი და ბიოგრაფიული მონაცემი შედგენილია James Lind Library-ის, Wellcome Collection-ისა და Royal College of Surgeons-ის არქივებიდან, Doganay-ის 2015 წლის J Med Biography-ის ნაშრომიდან და Burch-ის 2007 წლის მონოგრაფიიდან. ეს სტატია ისტორიულ-პოპულარული ხედვით მომზადდა; ის სამედიცინო მკურნალობის მითითებებს არ შეიცავს.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.