Astley Cooper: Meme Cerrahisinin Anatomik Doğuşu ve Yazılmayan Kanser Kitabı

"Cooper Ligamentleri" ve Modern Meme Cerrahisinin Anatomik Doğum Sertifikası — Ama Aynı Zamanda Yayımlanmamış Bir İkinci Cildin Hikâyesi

23 Ağustos 1768: Norfolk'lu Bir Pastorun Dördüncü Oğlu

Astley Paston Cooper, 23 Ağustos 1768'de Norwich yakınlarındaki Brooke köyünde, Brooke Hall'da doğdu. Babası Dr. Samuel Cooper, Anglikan Kilisesi'nin rahibi; Morley ve Yelverton bölgelerinin rektörü, Great Yarmouth'un papazıydı. Annesi Maria Susanna Bransby, çocuk hikâyeleri ve mektup-romanlar yazan, döneminde kayda değer bir başarı yakalamış bir yazardı — kitapları kocasının vaazlarından daha çok satıyordu denilir. Aile, çocukluk-evi Sir Isaac Newton'un soyundan geldiğine dair bir geleneği de korurdu; bu iddia kesinlikten uzak olmakla birlikte, dönemin Norfolk eğitimli sınıfının kendi kimliğini kurma biçimini gösterir.

Astley, ailenin altıncı çocuğu, dördüncü oğluydu. Babasının ifadesi efsaneleşmiştir: "O bir afacan, ama afacanlığına rağmen ileride parlayacak bir karakter olacağına şüphem yok." Erken çocukluğunda, sıradan bir taşra çocuğu olarak okula gönderilmedi; eğitimini ailesi ve köy öğretmeninden aldı. On küçük yaşlarındayken bir arkadaşının arabanın altında popliteal fossası ezilerek ölümüne tanık oldu — Cooper sonradan bu olayın hayatının yönünü belirlediğini söyleyecekti: "İyi bir cerrahın toplum için ne kadar değerli bir üye olduğuna, cahil bir cerrahın ne kadar büyük bir lanet olduğuna o gün ikna oldum."

16 yaşında Londra'ya gönderildi. Annesinin erkek kardeşi William Cooper, Guy's Hospital'in kıdemli cerrahıydı; aile bağlantısı yolu açtı. Astley önce 1784 Ağustos'unda dayısının yanında Guy's'ta başladı, sonra St Thomas' Hospital cerrahı Henry Cline'in (1750-1827) çıraklığına ve hanesine alındı. Cline kritik bir mentordu — yetkin bir anatomist ve cerrah; aynı zamanda dönemin liberal-radikal politik akımlarına yakın bir entelektüel. Cooper genç bir adam olarak bu radikal politik atmosfere de daldı (1789 Fransız Devrimi'nin Londra'da geniş yankı uyandırdığı yıllarda), ama sonraki yıllarda politikadan tamamen çekildi; mesleğinin getirdiği toplumsal güvenliği siyasi reformculuğa tercih etti.

Asıl entelektüel etki, Londra'da o dönemin en büyük anatomisti ve cerrahı olan John Hunter'ın (1728-1793) derslerinden geldi. Cooper, Hunter'ın derslerine yıl yıl yeniden gitti — çünkü dersler tekrar değildi; her yıl Hunter'ın yeni gözlem ve deneyleriyle güncellenirdi. Cooper bir keresinde Hunter'a "geçen yıl şu konuda tam tersini söylemiştiniz" diye hatırlattığında, Hunter'ın cevabı ders niteliğindeydi: "O zaman daha az şey biliyordum." Bu cümle, modern bilim epistemolojisinin bir özetidir.

21 Yaşında Anatomi Demonstrator'ı, 32 Yaşında Guy's Hospital Cerrahı

Cooper'ın kariyer eğrisi olağanüstü hızlıydı:

Cooper'ın profesyonel başarısının yanına ekonomik başarı da eklendi. 1815-1820 yılları arasında yıllık geliri 21.000 ile 22.000 sterlin arasındaydı — günümüzde milyonlarca Sterlinlik bir gelir. Bir hastalıktan kurtulduktan sonra kralın baronet olarak ödüllendirdiği kişiydi; aynı zamanda bir köy çocuğu olarak başladığı yerden Londra'nın en pahalı semtinde, kendi atölye-laboratuvarına sahip bir konağa kadar yükselmişti.

Önemli bir not: Cooper'ın anatomi tutkusu, dönemin disseksiyon kıtlığını da beraberinde getirdi. İngiltere'de 1832 Anatomy Act'ten önce yasal kadavra teminat kanalı çok sınırlıydı; pratikte cerrahlar "resurrection men" — yani mezar soyguncuları — ile çalışmak zorunda kalıyordu. Cooper'ın bu ağ ile kurduğu bağlantı belgelenmiştir; kendisinin de aktif bir alıcı olduğu, hatta belirli mezar soyguncularına yıllık ödemeler yaptığı biliniyor. Bu, bir taraftan döneminin yaygın bir pratiğiydi; öte yandan modern etik standartlarımıza göre rahatsız edici bir tablodur. 1832 Anatomy Act'in geçirilmesinde Cooper aktif olarak parlamentoya danışmanlık etti — yani sistemin yasallaşmasına da katkı verdi.

Sadece İyi Huylu Hastalıklar — Söz Verilmiş Ama Yazılmamış Bir İkinci Cilt

Şubat 1829'da Londra'da yayımlanan kitap, Cooper'ın olgunluk dönemindeki büyük eserlerinden biridir. Longman'in dört-ortağı baskısı, 89 sayfa metin ve 9 adet elle boyanmış renkli plak içeriyordu. Plakların her birinin yanında bir açıklama yaprağı vardı. Cilt format quarto (büyük boy) idi; üretim kalitesi dönemine göre zirveydi.

Ama burada en kritik nokta — sıklıkla atlanan ya da yanlış aktarılan gerçek: Bu kitap iki cilt olarak planlanmıştı, ve Part I yalnızca iyi huylu meme hastalıklarına ayrılmıştı. Cooper'ın kendi önsözüne göre, bu birinci cilt "sistemin bozulmuş bir durumundan kaynaklanmayan, tehlikeli yapısal etkiler üretmeyen, komşu bölgeleri kontamine etmeyen ve uzak yapıları etkilemeyen" hastalıkları işliyordu. Bu cümlenin altındaki tıbbi-felsefi ayrım çok önemli: Cooper, dönemin Hippokratik-Galenik çerçevesinde "diatesis" (sistemik vücut bozukluğu) ile "local disease" (lokal hastalık) arasındaki ayrımı kabul ediyordu. İyi huylu hastalıklar lokal; malign hastalıklar sistemikti. Yani sistematik olarak ayrılmış iki cilt kurguladı.

Part I'in on bölümü şu konuları kapsadı: meme anatomisi, gelişim, laktasyon, mastit, abse, fibrokistik değişiklikler (Cooper'ın "hydatid disease" diye adlandırdığı), basit kistler, fibroadenomlar, neuralgia (meme ağrısı), ve diğer iyi huylu durumlar. Plakların büyük çoğunluğu Cooper'ın kişisel disseksiyon müzesinden alınmış preparatları gösteriyordu.

Bir Sınıflamanın Yanlış Atfedilmesi: Erken 19. Yüzyıl Morfolojik Patolojisinin Genel Çerçevesi

Modern kanser tarihi popüler kaynaklarında zaman zaman "Astley Cooper meme kanserini scirrhus ve encephaloid olarak ikiye ayırdı" diye okunur. Bu cümle yanlıştır — ya da en azından son derece basitleştirilmiştir. Scirrhus (sert kanser) ve encephaloid (yumuşak kanser, "beyin benzeri") terimleri Cooper'a özgü değildir. Bu terimler 18. yüzyıl sonu - 19. yüzyıl ortası boyunca tüm Avrupa cerrahi-patoloji literatüründe yaygın kullanılan morfolojik tanımlardır.

Terimlerin kökenleri çok eskidir. Scirrhus Yunanca σκίρρος'tan gelir, "sert taş" anlamında; klasik Galenik tıpta bir tümör formunu tanımlamak için Galen ve İbn Sînâ tarafından kullanılmıştı. Encephaloid'in (beyin-benzeri) sistematik kullanımı 18. yüzyıl sonu Fransız patoloji okulunda — özellikle Marie François Xavier Bichat (73. gün) ve onu izleyen Paris ekolünde — gelişti. Bichat'ın 1800'deki Anatomie générale'i, "medulla benzeri" tümörleri (yumuşak, gri, sulu görünümlü) sert "squirrus"tan ayırarak bu ayrımı tıp diline kazandırdı.

Erken 19. yüzyıl boyunca scirrhus/encephaloid morfolojik ayrımı, modern alt-tip sınıflamasının yerini tuttu — ama mikroskobik incelemeden önce, sadece çıplak gözle ve dokunma muayenesiyle yapılan ayrımdı. Sert ve yavaş büyüyen = scirrhus; yumuşak, beyin gibi, hızlı büyüyen = encephaloid. 1911 Britannica Ansiklopedisi bu ayrımı hâlâ aktarır: "Scirrhus sertliği için dikkat çekicidir, bu sertlik fibröz elementlerinin büyük miktarına ve hücre elementlerinin görece az oranına bağlıdır. Yavaş büyür ama yayılma ve ülserasyon eğilimi gösterir. En sık yeri kadın memesidir."

Bu sınıflamanın modernleşmesi, mikroskobun klinik patoloji pratiğine giriş yapmasını bekledi. Johannes Müller'in 1838 tarihli Über den feineren Bau und die Formen der krankhaften Geschwülste'si (Kötü Huylu Tümörlerin İnce Yapısı ve Formları Üzerine) — mikroskobik kanser patolojisinin temel kitabı — scirrhus/encephaloid ayrımını hücresel düzeyde yeniden düşündü. Rudolf Virchow'un 1850'lerdeki çalışmaları, klasik morfolojik kategorileri "kanser hücrenin hastalığıdır" çerçevesinde dönüştürdü. Carcinoma (epitelyal tümör) ve sarcoma (bağ dokusu tümörü) ayrımı bu mikroskobik dönemden geldi — Astley Cooper'ın işiyle değil.

Önemli olan şudur: Cooper'ın 1829'da yazılan Part I'inde scirrhus ve encephaloid kategorileri tartışılmadı — çünkü o cilt iyi huylu hastalıklara ayrılmıştı. Cooper bu terimleri başka eserlerinde ve klinik raporlarında kullandı; ama onların yaratıcısı değildi, ve onlar üzerine sistematik bir monografi yayımlamadı. Onkoloji tarihinde Cooper'ı "meme kanseri sınıflamasının babası" diye adlandırmak — popüler kaynaklarda zaman zaman görülen bir hata — tarihsel doğruluk açısından savunulamaz.

1840: On the Anatomy of the Breast — Definitif Klasik Metin

Cooper'ın meme tarihindeki gerçek anıtsal katkısı, 1829'dan on bir yıl sonra, ölümünden yalnızca bir yıl önce, 1840'ta yayımladığı On the Anatomy of the Breast'tır. Bu eser, meme glandüler anatomisinin definitif klasik metnidir; bugün hâlâ meme anatomisini ele alan tıp ders kitaplarının atıf gösterdiği temel referansdır.

Cooper'ın diğer kalıcı meme eponimleri:

Yani Cooper'ın meme onkoloji tarihindeki gerçek konumu sınıflamacı değil, anatomisttır. Modern meme cerrahisinin yapacağı her şey — Halstead'in 1894 radikal mastektomisinden Veronesi'nin 1969 lumpektomisine, Krag'ın 1993 sentinel lenf nodu biyopsisine, ve bugünün onkoplastik cerrahisine — Cooper'ın haritalandırdığı meme anatomisi üzerinde yürür. Bir cerrah memeye dokunduğunda, bilerek ya da bilmeden, Cooper'ın 1840 atlasının izinden gider.

Anestezi-Öncesi Mastektominin Bağlamı

Cooper'ın yaşadığı dönemde meme kanseri pratiği bugünkünden tahmin edilemeyecek kadar farklıydı. Birkaç temel gerçek:

Birincisi — anestezi yoktu. Cooper 1841'de öldü; eter anestezisinin ilk halka açık demonstrasyonu 5 yıl sonra, 16 Ekim 1846'da Boston Massachusetts General Hospital'da William T.G. Morton tarafından yapıldı (kanser tarihi serisinin 89. günü). Yani Cooper'ın çağında her meme cerrahisi tam bilinçli hasta üzerinde yapılıyordu. Cerrahi başarının kriterleri farklıydı: hız, kararlılık, kanama kontrolü ve hastanın acıyı taşıma kapasitesi. Cooper'ın çağdaşı Frances Burney'in 30 Eylül 1811'deki mastektomisini (71. gün) anlatan ünlü mektubu, bu acının ilk birinci-tekil kaynağıdır.

İkincisi — antisepsi yoktu. Joseph Lister'in karbolik asit antisepsisi 1867'de gelecekti. Cooper döneminde cerrahi yara enfeksiyonları (sepsis, "hospital gangrene", erizipel) son derece yaygın; bir mastektomi sonrası ölüm oranı %40-50 civarındaydı, sıklıkla cerrahi yan etkilerden değil enfeksiyondan.

Üçüncüsü — sistemik tedavi yoktu. Meme kanserinin lokal bir hastalık olduğu varsayımı 1894'e kadar (Halsted'in radikal mastektomi paradigması) baskındı. Sistemik kemoterapi 1940'lardan sonra, hormonal tedavi 1970'lerden sonra, hedefli tedavi 1998'den (trastuzumab) sonra geldi. Cooper'ın çağında "meme kanseri sistemik bir hastalıktır" fikri ya yoktu ya da diatesis (sistemik bozukluk) çerçevesinde mistik bir Hippokratik kavramdı.

Bu üç eksiklik birleşince, Cooper döneminin meme kanseri tedavi seçenekleri son derece sınırlıydı: erken evrede cerrahi rezeksiyon (yüksek operatif ölüm riskiyle); ileri evrede palyatif yaklaşımlar (afyon, bitkisel müshiller, beslenme desteği, dini-manevi destek). Sağkalım son derece kötüydü.

Bu yazı 365 Günde Kanser Tarihi Serisi'nin 76. günüdür. Astley Paston Cooper'ın gerçek katkısı meme anatomisidir; meme kanseri sınıflamasının "babası" olarak gösterilmesi popüler kaynaklarda görülen tarihsel bir yanlıştır. Yazı bu yanlışı titizlikle düzeltir ve Cooper'ı gerçek bağlamına oturtur. Frances Burney mastektomisi 71. günde, Xavier Bichat ve doku patolojisi 73. günde, Mustafa Behçet Efendi ve Tıphane-i Âmire 75. günde işlendi; Liston 77. günde, eter anestezisi 89. günde, Halsted radikal mastektomi 110. günde, modern moleküler alt-tiplendirme ileri günlerde detaylandırılacak. Yazıdaki tüm tarih ve biyografik veriler James Lind Library, Wellcome Collection, Royal College of Surgeons arşivleri, Doganay 2015 J Med Biography ve Burch 2007 monografisinden derlenmiştir. Bu yazı tarihsel-popüler bir bakışla hazırlanmıştır; tıbbi tedavi yönlendirmesi içermez.