Astley Cooper: nașterea anatomică a chirurgiei mamare și cartea nescrisă despre cancer

„Ligamentele lui Cooper” și certificatul anatomic de naștere al chirurgiei mamare moderne — dar și povestea unui al doilea volum nepublicat

23 august 1768: al patrulea fiu al unui pastor din Norfolk

Astley Paston Cooper s-a născut la 23 august 1768, la Brooke Hall, în satul Brooke de lângă Norwich. Tatăl său, Dr. Samuel Cooper, era cleric al Bisericii Anglicane, rector al parohiilor Morley și Yelverton și preot în Great Yarmouth. Mama sa, Maria Susanna Bransby, era o scriitoare de povești pentru copii și romane epistolare, cu un succes remarcabil în epocă; se spune că volumele ei se vindeau mai bine decât predicile soțului. Familia, căminul copilăriei sale, păstra și tradiția descendenței din Sir Isaac Newton ; deși această afirmație este departe de a fi certă, ea arată cum își construia identitatea clasa educată din Norfolk în acea perioadă.

Astley era al șaselea copil și al patrulea fiu al familiei. Afirmația tatălui a devenit legendară: „Este un năzdrăvan, dar, în ciuda năzdrăvăniilor sale, nu am nicio îndoială că va fi un om care va străluci în viitor.” În copilăria timpurie nu a fost trimis la școală ca un băiat obișnuit de la țară; a învățat de la familie și de la dascălul satului. Pe când avea vreo zece ani, a asistat la moartea unui prieten a cărui fosă poplitee fusese strivită sub o căruță. Cooper avea să spună că acest eveniment i-a determinat direcția vieții: "În acea zi am înțeles ce membru valoros al societății este un chirurg bun și ce mare blestem este un chirurg ignorant."

La 16 ani a fost trimis la Londra. Fratele mamei sale, William Cooper, era chirurg senior la Guy’s Hospital; legătura de familie i-a deschis calea. Astley a început în august 1784 alături de unchiul matern la Guy’s, apoi a fost primit ca ucenic și în casa chirurgului de la St Thomas’ Hospital, Henry Cline(1750-1827). Cline a fost un mentor esențial: un anatomist și chirurg competent și un intelectual apropiat de curentele politice liberal-radicale ale epocii. Tânărul Cooper a intrat și el în această atmosferă politică radicală, în anii când Revoluția Franceză din 1789 avea un ecou larg la Londra. Ulterior însă s-a retras complet din politică, preferând reformismului politic siguranța socială oferită de profesie.

Principala influență intelectuală a venit din prelegerile celui mai mare anatomist și chirurg londonez al vremii, John Hunter(1728-1793). Cooper revenea la prelegerile lui Hunter an după an, deoarece nu erau repetări: în fiecare an erau actualizate cu noile observații și experimente ale acestuia. Când Cooper i-a amintit odată lui Hunter că „anul trecut ați spus exact contrariul despre acest subiect”, răspunsul lui Hunter a fost o lecție: „Atunci știam mai puțin.” Această frază rezumă epistemologia științei moderne.

Demonstrator de anatomie la 21 de ani, chirurg la Guy’s Hospital la 32 de ani

Ascensiunea profesională a lui Cooper a fost extraordinar de rapidă:

La succesul profesional al lui Cooper s-a adăugat succesul economic. În 1815-1820, venitul său anual era între 21.000 și 22.000 de lire sterline, echivalentul a milioane de lire astăzi. După vindecarea de o boală, regele îl răsplătise cu titlul de baronet; totodată, de la începuturile sale ca băiat de la țară, ajunsese la un conac cu propriul atelier-laborator în cel mai scump cartier al Londrei.

O notă importantă: pasiunea lui Cooper pentru anatomie se confrunta și cu lipsa cadavrelor pentru disecție din epocă. În Anglia, înainte de Anatomy Act din 1832, canalele legale de procurare a cadavrelor erau foarte limitate; în practică, chirurgii erau obligați să lucreze cu „resurrection men” — adică jefuitori de morminte . Legătura lui Cooper cu această rețea este documentată; se știe că era el însuși un cumpărător activ și chiar plătea anual anumiți jefuitori de morminte. Pe de o parte, era o practică răspândită a epocii; pe de alta, după standardele etice moderne, este o imagine tulburătoare. Cooper a consiliat activ Parlamentul la adoptarea Anatomy Act din 1832, contribuind astfel și la legalizarea sistemului.

Doar boli benigne — un al doilea volum promis, dar nescris

Cartea publicată la Londra în februarie 1829 este una dintre marile lucrări ale maturității lui Cooper. Ediția Longman și a celor patru parteneri conținea 89 de pagini de text și 9 planșe color pictate manual. Fiecare planșă avea o foaie explicativă alături. Formatul volumului era quarto, de dimensiuni mari, iar calitatea realizării era de vârf pentru epocă.

Dar punctul esențial aici este faptul adesea trecut cu vederea sau relatat greșit: Cartea fusese planificată în două volume, iar Part I era dedicată exclusiv bolilor mamare benigne. Potrivit propriului preambul al lui Cooper, primul volum trata boli care „nu provin dintr-o stare perturbată a sistemului, nu produc efecte structurale periculoase, nu contaminează regiunile vecine și nu afectează structurile îndepărtate”. Distincția medico-filozofică din spatele acestei fraze este foarte importantă: în cadrul hipocratic și galenic al epocii, Cooper accepta distincția dintre „diateză” (o tulburare sistemică a organismului) și „local disease” (boala locală). Bolile benigne erau locale; cele maligne erau sistemice. Așadar, a conceput două volume separate sistematic .

Cele zece capitole ale Part I acopereau anatomia sânului, dezvoltarea, lactația, mastita, abcesul, modificările fibrochistice — ceea ce Cooper numea „hydatid disease” —, chisturile simple, fibroadenoamele, nevralgia (durerea mamară) și alte afecțiuni benigne. Marea majoritate a planșelor prezentau preparate din muzeul personal de disecție al lui Cooper.

Atribuirea greșită a unei clasificări: cadrul general al patologiei morfologice de la începutul secolului 19

În sursele populare ale istoriei moderne a cancerului se poate citi uneori că „Astley Cooper a împărțit cancerul mamar în scirrhus și encephaloid”. Această afirmație este greșită sau, cel puțin, extrem de simplificată. Scirrhus (cancer dur) și encephaloid (cancer moale, „asemănător creierului”) nu sunt termeni specifici lui Cooper. Sunt descrieri morfologice utilizate pe scară largă în întreaga literatură chirurgicală și patologică europeană de la sfârșitul secolului 18 până la mijlocul secolului 19.

Originile termenilor sunt foarte vechi. Scirrhus provine din grecescul σκίρρος, cu sensul de „piatră dură”; în medicina galenică clasică, Galen și Ibn Sina îl utilizaseră pentru a descrie o formă de tumoră. Encephaloid(asemănător creierului) s-a dezvoltat ca termen utilizat sistematic în școala franceză de patologie de la sfârșitul secolului 18, în special la Marie François Xavier Bichat (ziua 73) și în școala pariziană care i-a urmat. Lucrarea lui Bichat din 1800, Anatomie générale, a introdus această distincție în limbajul medical, separând tumorile „asemănătoare medulei” (moi, cenușii, cu aspect apos) de „squirrus” dur.

La începutul secolului 19, distincția morfologică scirrhus/encephaloid ținea locul clasificării moderne a subtipurilor; înainte de examinarea microscopică însă era o distincție făcută doar cu ochiul liber și prin palpare . Dur și cu creștere lentă = scirrhus; moale, asemănător creierului și cu creștere rapidă = encephaloid. Enciclopedia Britannica din 1911 încă prezintă această distincție: "Scirrhus se remarcă prin duritate, datorată cantității mari de elemente fibroase și proporției relativ mici de elemente celulare. Crește lent, dar are tendință de extindere și ulcerație. Localizarea cea mai frecventă este sânul feminin."

Modernizarea acestei clasificări a trebuit să aștepte intrarea microscopului în practica patologiei clinice. Johannes Müllera regândit la nivel celular distincția scirrhus/encephaloid în lucrarea sa din 1838, Über den feineren Bau und die Formen der krankhaften Geschwülste(Despre structura fină și formele tumorilor maligne), cartea fundamentală a patologiei microscopice a cancerului. Rudolf Virchowa transformat categoriile morfologice clasice prin lucrările sale din anii 1850, în cadrul ideii „cancerul este o boală a celulei”. Carcinoma (tumoră epitelială) și sarcoma (tumoră de țesut conjunctiv) au fost diferențiate în această epocă microscopică, prin alte lucrări decât cele ale lui Astley Cooper.

Aspectul important este acesta: în Part I a lui Cooper, scrisă în 1829, categoriile scirrhus și encephaloid nu au fost discutate, deoarece volumul era dedicat bolilor benigne. Cooper a utilizat termenii în alte lucrări și rapoarte clinice, însă nu a fost creatorul lor și nu a publicat o monografie sistematică despre ei. A-l numi pe Cooper „părintele clasificării cancerului mamar” în istoria oncologiei — o eroare întâlnită uneori în surse populare — nu poate fi apărat din perspectiva acurateței istorice.

1840: On the Anatomy of the Breast — textul clasic definitiv

Adevărata contribuție monumentală a lui Cooper la istoria sânului a fost lucrarea publicată la unsprezece ani după 1829, cu doar un an înainte de moarte, în 1840: On the Anatomy of the Breast. Aceasta este textul clasic definitiv al anatomiei glandulare mamare, referința fundamentală încă citată de manualele medicale care abordează anatomia sânului.

Celelalte eponime mamare durabile ale lui Cooper:

Așadar, adevăratul rol al lui Cooper în istoria oncologiei mamare este cel de anatomist, nu de autor al unei clasificări. Tot ceea ce va face chirurgia mamară modernă — de la mastectomia radicală a lui Halstead din 1894 la lumpectomia lui Veronesi din 1969, biopsia ganglionului santinelă a lui Krag din 1993 și chirurgia oncoplastică de astăzi — se desfășoară în anatomia sânului cartografiată de Cooper. Când chirurgul atinge sânul, conștient sau nu, urmează atlasul lui Cooper din 1840.

Contextul mastectomiei înainte de anestezie

În epoca lui Cooper, practica cancerului mamar era inimaginabil de diferită de cea actuală. Câteva fapte fundamentale:

În primul rând — nu exista anestezie. Cooper a murit în 1841; prima demonstrație publică a anesteziei cu eter a fost realizată 5 ani mai târziu, la 16 octombrie 1846, de William T.G. Morton la Massachusetts General Hospital din Boston (ziua 89 a seriei despre istoria cancerului). Așadar, în epoca lui Cooper, fiecare operație mamară se efectua pe un pacient aflat în deplină conștiență . Criteriile succesului chirurgical erau diferite: viteza, hotărârea, controlul hemoragiei și capacitatea pacientului de a suporta durerea. Scrisoarea celebră a contemporanei lui Cooper, Frances Burney, despre mastectomia sa din 30 septembrie 1811 (ziua 71) este prima sursă la persoana întâi despre această durere.

În al doilea rând — nu exista antisepsie. Antisepsia cu acid carbolic a lui Joseph Lister avea să apară în 1867. În epoca lui Cooper, infecțiile plăgilor chirurgicale (sepsis, „hospital gangrene”, erizipel) erau extrem de răspândite; mortalitatea după mastectomie era de aproximativ 40-50%, adesea din cauza infecției, fără a se datora efectelor adverse chirurgicale.

În al treilea rând — nu exista tratament sistemic. Ipoteza că cancerul mamar este o boală locală a dominat până în 1894, paradigma mastectomiei radicale a lui Halsted. Chimioterapia sistemică a apărut după anii 1940, tratamentul hormonal după anii 1970, iar tratamentul țintit după 1998 (trastuzumab). În epoca lui Cooper, ideea „cancerul mamar este o boală sistemică” fie nu exista, fie era un concept hipocratic mistic în cadrul diatezei, o tulburare sistemică.

Împreună, aceste trei lipsuri făceau ca opțiunile de tratament pentru cancerul mamar din epoca lui Cooper să fie extrem de limitate: rezecție chirurgicală în stadii timpurii, cu risc ridicat de deces asociat intervenției chirurgicale; în stadii avansate, abordări paliative — opiu, laxative vegetale, sprijin nutrițional și sprijin religios-spiritual. Supraviețuirea era foarte slabă.

Acest articol este ziua 76 a seriei Istoria cancerului în 365 de zile. Adevărata contribuție a lui Astley Paston Cooper este anatomia sânului; prezentarea sa ca „părinte” al clasificării cancerului mamar este o eroare istorică din sursele populare. Articolul corectează cu grijă această eroare și îl plasează pe Cooper în contextul său real. Mastectomia lui Frances Burney a fost abordată în ziua 71, Xavier Bichat și patologia țesuturilor în ziua 73, Mustafa Behçet Efendi și Tıphane-i Âmire în ziua 75; Liston va fi detaliat în ziua 77, anestezia cu eter în ziua 89, mastectomia radicală a lui Halsted în ziua 110, iar subtiparea moleculară modernă în zilele următoare. Toate datele și informațiile biografice au fost culese din James Lind Library, Wellcome Collection, arhivele Royal College of Surgeons, articolul Doganay din 2015 în J Med Biography și monografia Burch din 2007. Articolul a fost pregătit dintr-o perspectivă istorică populară și nu conține îndrumări terapeutice medicale.