Астли Купер: анатомическое рождение хирургии молочной железы и ненаписанная книга о раке

«Связки Купера» и анатомическое свидетельство о рождении современной хирургии молочной железы — но также история неопубликованного второго тома

23 августа 1768: четвёртый сын норфолкского пастора

Астли Пастон Купер родился 23 августа 1768 года в Brooke Hall, в деревне Брук близ Нориджа. Его отец, доктор Сэмюэл Купер, был священником Англиканской церкви, настоятелем приходов Морли и Йелвертон и викарием Грейт-Ярмута. Его мать, Мария Сюзанна Брэнсби, была писательницей, автором детских историй и эпистолярных романов, добившейся заметного успеха в своё время: говорят, её книги продавались лучше проповедей мужа. Семья, его домашний круг в детстве, хранила также предание о происхождении от сэра Исаака Ньютона ; хотя эта версия далека от определённости, она показывает, как образованный слой Норфолка той эпохи формировал свою идентичность.

Астли был шестым ребёнком и четвёртым сыном в семье. Слова отца стали легендарными: «Он озорник, но, несмотря на его озорство, я не сомневаюсь, что в будущем он ярко проявит себя.» В раннем детстве его не отправляли в школу, как обычного сельского мальчика; он учился у семьи и деревенского учителя. Когда ему было около десяти, он стал свидетелем смерти друга, чья подколенная ямка была раздавлена под повозкой. Позже Купер говорил, что это событие определило направление его жизни: «В тот день я убедился, насколько ценным членом общества является хороший хирург и каким великим проклятием — невежественный хирург."

В 16 лет его отправили в Лондон. Брат матери, Уильям Купер, был старшим хирургом Guy’s Hospital; семейная связь открыла путь. В августе 1784 года Астли начал работать рядом с дядей по матери в Guy’s, затем стал учеником и вошёл в дом хирурга St Thomas’ Hospital, Генри Клайна(1750-1827). Клайн был важнейшим наставником — опытным анатомом и хирургом, а также интеллектуалом, близким к либерально-радикальным политическим течениям эпохи. В молодости Купер тоже погрузился в эту радикальную политическую атмосферу, в годы, когда Французская революция 1789 года вызывала широкий отклик в Лондоне. Однако впоследствии он полностью отошёл от политики, предпочтя политическому реформаторству общественную защищённость, которую давала профессия.

Главное интеллектуальное влияние исходило от лекций крупнейшего лондонского анатома и хирурга того времени, Джона Хантера(1728-1793). Купер возвращался на лекции Хантера год за годом: они не повторялись, а ежегодно обновлялись новыми наблюдениями и экспериментами. Когда однажды Купер напомнил Хантеру: «В прошлом году вы говорили по этому вопросу прямо противоположное», ответ Хантера стал уроком: «Тогда я знал меньше.» Эта фраза обобщает эпистемологию современной науки.

Демонстратор анатомии в 21 год, хирург Guy’s Hospital в 32 года

Карьерный рост Купера был необычайно быстрым:

К профессиональному успеху Купера добавился экономический. В 1815-1820 годах его ежегодный доход составлял от 21.000 до 22.000 фунтов стерлингов — сегодня это миллионы фунтов. После выздоровления от болезни король наградил его титулом баронета; он также прошёл путь от деревенского мальчика до владельца особняка с собственной мастерской-лабораторией в самом дорогом районе Лондона.

Важное примечание: страсть Купера к анатомии столкнулась и с нехваткой тел для вскрытий в ту эпоху. До Anatomy Act 1832 года законные каналы получения трупов в Англии были крайне ограничены; на практике хирургам приходилось работать с «resurrection men» — похитителями тел из могил . Связь Купера с этой сетью документально подтверждена; известно, что он сам был активным покупателем и даже ежегодно платил определённым похитителям тел. С одной стороны, это была распространённая практика эпохи; с другой — по современным этическим стандартам картина тревожная. Купер активно консультировал парламент при принятии Anatomy Act 1832 года, тем самым содействуя и легализации системы.

Только доброкачественные заболевания — обещанный, но ненаписанный второй том

Опубликованная в Лондоне в феврале 1829 года книга — одна из крупных работ зрелого Купера. Издание Longman и его четырёх партнёров содержало 89 страниц текста и 9 раскрашенных вручную цветных таблиц. Каждая таблица сопровождалась пояснительным листом. Формат тома — кварто, крупный; качество изготовления было вершиной для своей эпохи.

Но важнейшее здесь — факт, который часто упускают либо передают неверно: Книгу планировали в двух томах, а Part I была посвящена исключительно доброкачественным заболеваниям молочной железы. Согласно собственному предисловию Купера, первый том рассматривал заболевания, которые «не возникают из нарушенного состояния системы, не вызывают опасных структурных последствий, не заражают соседние области и не затрагивают отдалённые структуры». Медико-философское различие за этой фразой очень важно: в гиппократовско-галеновских представлениях эпохи Купер принимал разграничение между «диатезом» (системным нарушением организма) и «local disease» (местной болезнью). Доброкачественные заболевания были местными, злокачественные — системными. Поэтому он задумал два систематически разделённых тома .

Десять глав Part I охватывали анатомию молочной железы, развитие, лактацию, мастит, абсцесс, фиброзно-кистозные изменения — то, что Купер называл «hydatid disease», — простые кисты, фиброаденомы, невралгию (боль в молочной железе) и другие доброкачественные состояния. Подавляющее большинство таблиц изображало препараты из личного анатомического музея Купера.

Ошибочное приписывание классификации: общие рамки морфологической патологии начала 19 века

В популярных источниках по современной истории рака иногда можно прочитать: «Астли Купер разделил рак молочной железы на scirrhus и encephaloid». Эта фраза неверна либо, по меньшей мере, чрезвычайно упрощена. Scirrhus (твёрдый рак) и encephaloid (мягкий рак, «мозгоподобный») — не уникальные для Купера термины. Это морфологические описания, широко применявшиеся во всей европейской хирургико-патологической литературе с конца 18 до середины 19 века.

Происхождение терминов очень древнее. Scirrhus происходит от греческого σκίρροςсо значением «твёрдый камень»; в классической галеновской медицине Гален и Ибн Сина использовали его для обозначения одной из форм опухоли. Encephaloid(мозгоподобный) стал систематически использоваться во французской школе патологии конца 18 века, особенно у Мари Франсуа Ксавье Биша (день 73) и в последовавшей за ним парижской школе. Работа Биша 1800 года, Anatomie générale, отделяла «подобные мозговому веществу» опухоли (мягкие, серые, водянистые на вид) от твёрдого «squirrus» и ввела это различие в медицинский язык.

В начале 19 века морфологическое разграничение scirrhus/encephaloid заменяло современную классификацию подтипов. Однако до микроскопического исследования оно осуществлялось только невооружённым глазом и при пальпации . Твёрдый и медленно растущий = scirrhus; мягкий, подобный мозгу, быстро растущий = encephaloid. Энциклопедия Britannica 1911 года ещё передаёт это различие: «Scirrhus примечателен своей твёрдостью, обусловленной большим количеством фиброзных элементов и относительно малой долей клеточных элементов. Он растёт медленно, но склонен к распространению и изъязвлению. Чаще всего встречается в женской молочной железе."

Обновление этой классификации ожидало внедрения микроскопа в клиническую патологию. Йоханнес Мюллерв работе 1838 года Über den feineren Bau und die Formen der krankhaften Geschwülste(«О тонком строении и формах злокачественных опухолей»), основополагающей книге микроскопической патологии рака, переосмыслил различие scirrhus/encephaloid на клеточном уровне. Рудольф Вирховв своих работах 1850-х преобразовал классические морфологические категории в рамках идеи «рак — болезнь клетки». Carcinoma (эпителиальная опухоль) и sarcoma (опухоль соединительной ткани) стали различаться в эту микроскопическую эпоху, а не благодаря работе Астли Купера.

Важно следующее: категории scirrhus и encephaloid не обсуждались в Part I Купера, написанной в 1829 году, поскольку том посвящался доброкачественным заболеваниям. Купер использовал эти термины в других работах и клинических сообщениях, но не был их создателем и не опубликовал о них систематической монографии. Называть Купера «отцом классификации рака молочной железы» в истории онкологии — ошибка, иногда встречающаяся в популярных источниках, — исторически неоправданно.

1840: On the Anatomy of the Breast — окончательный классический текст

Истинный монументальный вклад Купера в историю молочной железы — работа, опубликованная через одиннадцать лет после 1829, всего за год до смерти, в 1840 году: On the Anatomy of the Breast. Это окончательный классический текст по железистой анатомии молочной железы, основополагающий источник, на который до сих пор ссылаются медицинские учебники по её анатомии.

Другие устойчивые эпонимы Купера, связанные с молочной железой:

Таким образом, истинное место Купера в истории онкологии молочной железы — анатом, а не классификатор. Всё, что будет делать современная хирургия молочной железы, — от радикальной мастэктомии Холстеда в 1894 году до лампэктомии Веронези в 1969, биопсии сторожевого лимфоузла Крага в 1993 и сегодняшней онкопластической хирургии — происходит в анатомии молочной железы, которую картографировал Купер. Прикасаясь к молочной железе, хирург осознанно или неосознанно следует атласу Купера 1840 года.

Контекст мастэктомии до анестезии

В эпоху Купера практика лечения рака молочной железы была невообразимо иной, чем сегодня. Несколько основных фактов:

Во-первых — анестезии не было. Купер умер в 1841 году; первую публичную демонстрацию эфирной анестезии провёл Уильям Т. Г. Мортон 5 лет спустя, 16 октября 1846 года, в Massachusetts General Hospital в Бостоне (день 89 серии по истории рака). Поэтому в эпоху Купера любая операция на молочной железе выполнялась на полностью сознательном пациенте . Критерии хирургического успеха были иными: скорость, решительность, контроль кровотечения и способность пациента переносить боль. Знаменитое письмо современницы Купера Фрэнсис Бёрни о её мастэктомии 30 сентября 1811 года (день 71) — первый источник об этой боли от первого лица.

Во-вторых — антисептики не было. Антисептика Джозефа Листера с карболовой кислотой появится в 1867 году. Во времена Купера инфекции хирургических ран (сепсис, «hospital gangrene», рожа) были чрезвычайно распространены; смертность после мастэктомии составляла около 40-50%, часто из-за инфекции, а не хирургических побочных последствий.

В-третьих — системного лечения не было. Представление о раке молочной железы как местной болезни преобладало до 1894 года, парадигмы радикальной мастэктомии Холстеда. Системная химиотерапия появилась после 1940-х, гормональная терапия — после 1970-х, таргетная терапия — после 1998 года (трастузумаб). В эпоху Купера идея «рак молочной железы — системная болезнь» либо отсутствовала, либо была мистическим гиппократовским понятием в рамках диатеза, системного нарушения.

В совокупности эти три недостатка означали крайне ограниченные возможности лечения рака молочной железы во времена Купера: хирургическая резекция на ранней стадии с высоким риском операционной смерти; паллиативные подходы на поздней стадии — опий, растительные слабительные, поддержка питания, религиозная и духовная поддержка. Выживаемость была очень плохой.

Эта статья — день 76 серии «История рака за 365 дней». Истинный вклад Астли Пастона Купера — анатомия молочной железы; представление его «отцом» классификации рака молочной железы — историческая ошибка популярных источников. Статья тщательно исправляет её и возвращает Купера в истинный контекст. Мастэктомия Фрэнсис Бёрни рассмотрена в день 71, Ксавье Биша и тканевая патология — в день 73, Мустафа Бехчет Эфенди и Tıphane-i Âmire — в день 75; Листон будет подробно разобран в день 77, эфирная анестезия — в день 89, радикальная мастэктомия Холстеда — в день 110, современное молекулярное определение подтипов — в последующие дни. Все даты и биографические сведения статьи собраны из James Lind Library, Wellcome Collection, архивов Королевского колледжа хирургов, публикации Doganay 2015 в J Med Biography и монографии Burch 2007. Статья подготовлена в историко-популярном ключе и не содержит рекомендаций по медицинскому лечению.