دراسة LACC تثبت تفوق الجراحة المفتوحة في سرطان عنق الرحم

النقاط الرئيسية:

• حددت الدراسة السريرية المسماة النهج التنظيري لسرطان عنق الرحم (LACC= Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) أن في المرحلة المبكرة من سرطان عنق الرحم يجب أن تكون الجراحة المفتوحة الرعاية القياسية بدلًا من الجراحة طفيفة التوغل.
• خلال متابعة 4,5 سنوات، بلغت معدلات البقاء الكلي %90,6 في مجموعة الجراحة طفيفة التوغل و%96,2 في المجموعة المفتوحة. وتشبه هذه النتائج نتائج تحليل LACC الأصلي.
• معدل انتشار السرطان إلى جوفي البطن والحوض أعلى بوضوح في مجموعة الجراحة طفيفة التوغل، مما يشير إلى أن تعرض الورم عنصر في هذه الطريقة الجراحية.

على خلاف الاعتقاد الشائع...

أثارت فعالية الطرق الجراحية في علاج سرطان عنق الرحم المبكر نقاشًا كبيرًا في السنوات الأخيرة. وخصوصًا مرت فترة فُضلت فيها الجراحة طفيفة التوغل لقلة تدخلها مقارنةً بالجراحة المفتوحة. لكن تجربة LACC أثارت أسئلة مهمة بشأن سلامة هذا النهج وفعاليته. وسنبحث في هذا المقال نتائج التحليل النهائي لتجربة LACC وآثارها في الممارسة السريرية.

تفاصيل التحليل النهائي

تواجه النساء اللاتي يخضعن لاستئصال رحم جذري طفيف التوغل لسرطان عنق الرحم المبكر خلال السنوات 4,5 التالية خطر وفاة يقارب 3 أضعاف مقارنةً بالجراحة المفتوحة، مما يؤكد ضرورة بقائها الرعاية القياسية.

هذه نتيجة التحليل النهائي للبقاء الكلي في تجربة LACC. والنتائج، Journal of Clinical Oncology (JCO)نُشرت فيها، في 2018 في New England Journal of Medicineوتؤكد مجددًا وتوسع نتائج تحليل LACC الأصلي الذي نُشر فيها وغيّر الممارسة.

آنذاك كان تنظير البطن وفتح البطن نهجين مقبولين لاستئصال الرحم الجذري لدى المصابات بسرطان عنق الرحم المبكر. وعند دخول تجربة LACC كانت الفرضية أن النهج طفيفة التوغل ستثبت أنها ليست أسوأ من الجراحة المفتوحة من حيث خطر النكس .

لكن التجربة وجدت بدلًا من ذلك أن البقاء دون مرض أسوأ بدرجة مهمة لدى متلقيات الجراحة طفيفة التوغل: في 4,5 سنوات %86 مقابل %96,5 بالجراحة المفتوحة. وشوهد فرق مشابه في البقاء الكلي (GS)، وهو نتيجة ثانوية أيضًا. وفي 3 سنوات بلغ GS %93,8 في المجموعة طفيفة التوغل و%99 في المجموعة المفتوحة.

آنذاك حدثت صدمة حقيقية بين اختصاصيي أورام النساء.

غيرت هذه النتائج معيار علاج سرطان عنق الرحم المبكر: فعدلت جهات مثل الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) والجمعية الأوروبية لأورام النساء توصياتها إلى استئصال الرحم الجذري المفتوح كنهج قياسي. وفي الولايات المتحدة عمومًا، كانت نسبة الجراحات طفيفة التوغل أكثر من %75 قبل LACC، وخلال 2 سنة بعد النشر انخفضت إلى %41.

لكن بعد التقرير الأصلي ظهرت أسئلة جديدة كثيرة بين الخبراء. أولًا أُوقفت التجربة مبكرًا بسبب العدد الزائد من الوفيات في الذراع طفيفة التوغل.

ولذلك ظهر سؤال «ماذا لو تابعنا فعلًا جميع المرضى طوال 4,5 سنوات؟». هل ربما كانت النتيجة ستختلف؟

الجديد JCO التحليل، يُظهر أن الإجابة لا.

نتائج متسقة

تستند النتائج إلى FIGO 2009 لمرضى سرطان عنق الرحم من المرحلة 1A1 إلى 1B1، وعددهم 631 (%92 منهم 1B1)؛ ووُزّع 319 عشوائيًا للجراحة طفيفة التوغل (84% تنظير تقليدي و16% روبوتي)، و312 للجراحة المفتوحة. وبين المجموعتين كانت معدلات العلاج المساعد متشابهة.

في 4,5 سنوات بلغ GS %90,6 و%96,2 في المجموعتين طفيفة التوغل والمفتوحة على التوالي (HR للوفاة لأي سبب = 2.71، %95 CI [1.32، 5.59]؛ P = .007). وفي المجموعة طفيفة التوغل، من 28 وفاة كانت 22 بسبب سرطان عنق الرحم، وفي الذراع المفتوحة، من 10 وفيات كانت 8 بسببه.

كما في تحليل LACC الأصلي، كان البقاء دون مرض أقل بدرجة مهمة في المجموعة طفيفة التوغل (HR 3.91، %95 CI [2.02، 7.58]؛ P < .001)، وشوهدت نتيجة مماثلة بعد الضبط للعمر ومؤشر كتلة الجسم ومرحلة المرض وإصابة العقد اللمفاوية والغزو اللمفاوي الوعائي وحالة ECOG.

أسئلة أخرى مستمرة

JCO حاول تحليله أيضًا تناول أسئلة إضافية، مثل حجم الورم وأهمية الاستئصال المخروطي السابق لعنق الرحم.

في تحليل فئة فرعية محدد مسبقًا، وجد الباحثون لدى أصحاب الأورام ≥ 2 cm أثرًا علاجيًا لصالح الجراحة المفتوحة في البقاء دون مرض (HR 4.25، %95 CI [1.73، 10.4]). ولم يوجد فرق ذو دلالة بين المجموعات العلاجية لدى أصحاب الأورام < 2 cm.

لكن خطر النكس لدى أصحاب الأورام < 2 cm كان منخفضًا جدًا عمومًا، ولم تمتلك الدراسة القوة الكافية لكشف الفرق بين النهجين الجراحيين في هذه الفئة.

وجد الباحثون أن الجراحة طفيفة التوغل زادت معدل النكس نحو 6 أضعاف لدى من لم يخضعوا سابقًا للاستئصال المخروطي (HR 5.85، %95 CI [2.47، 13.9]؛ P < .0001). لكن لم يوجد مثل هذا الفرق بين الجراحة طفيفة التوغل والمفتوحة لدى من خضعوا له (HR 1.27، %95 CI [0.39، 4.17]؛ P = .69).

هل يعني ذلك أن الجراحة طفيفة التوغل آمنة أوراميًا لمن سبق أن خضعوا للاستئصال المخروطي؟ للأسف لا تملك هذه الدراسة قوة كافية لتفسير ذلك.

يُجرى الاستئصال المخروطي عندما يكون الورم صغيرًا لدرجة لا تتيح تحديد عمق غزوه. وبعبارة أخرى، فإن من يُجرى لهم الاستئصال المخروطي ذوو خطر نكس منخفض جدًا.

قد يزيل الاستئصال المخروطي فعلًا جزءًا من الورم الموجود في هذه الحالات، ولذلك قد لا يحدث استئصال الرحم الجذري فرقًا مهمًا في خطر النكس. لكنه أضاف أنه لا توجد دراسة صُممت خصيصًا لهذا الموضوع للإجابة الحاسمة عن السؤال.

الخلاصة

أثبتت تجربة LACC بصورة حاسمة تفوق الجراحة المفتوحة في علاج سرطان عنق الرحم المبكر. وتقدم النتائج دليلًا مهمًا لاختيار الطرق الجراحية، وتظهر ضرورة تقييم النهج بعناية لزيادة بقاء المرضى. ولذلك يكتسب تفضيل الجراحة المفتوحة في علاج سرطان عنق الرحم المبكر أهمية لبقاء المرضى وتقليل خطر النكس إلى الحد الأدنى.