Studiul LACC a demonstrat superioritatea chirurgiei deschise în cancerul de col uterin

Puncte esențiale:

• Studiul clinic LACC, Laparoscopic Approach to Cervical Cancer, a stabilit că, în cancerul de col uterin în stadiu precoce, chirurgia deschisă ar trebui să fie standardul în locul celei minim invazive.
• La urmărirea de 4,5 ani, supraviețuirea globală a fost de 90,6% în grupul chirurgiei minim invazive și de 96,2% în grupul chirurgiei deschise. Rezultatele sunt similare analizei LACC inițiale.
• Răspândirea cancerului în cavitățile abdominală și pelvină a fost semnificativ mai frecventă în grupul minim invaziv, indicând un rol al expunerii tumorale în această metodă.

Contrar așteptărilor...

Eficacitatea metodelor chirurgicale în cancerul de col uterin precoce a generat dezbateri importante în ultimii ani. A existat o perioadă în care chirurgia minim invazivă era preferată deoarece presupunea o intervenție mai redusă decât chirurgia deschisă. Însă LACC a ridicat întrebări importante despre siguranța și eficacitatea acestei abordări. În articol examinăm rezultatele analizei finale LACC și implicațiile lor pentru practica clinică.

Detaliile analizei finale

Femeile care au avut histerectomie radicală minim invazivă pentru cancer de col uterin precoce au un risc de deces de aproape 3 ori mai mare în următorii 4,5 ani decât cele operate deschis, confirmând că chirurgia deschisă trebuie să rămână standardul.

Aceasta este concluzia analizei finale LACC privind supraviețuirea globală. Rezultatele publicate în Journal of Clinical Oncology (JCO) se alătură celor apărute în 2018 în New England Journal of Medicine în analiza LACC inițială, reconfirmând și extinzând concluziile care au schimbat practica medicală.

La acel moment, laparoscopia și laparotomia erau considerate abordări acceptabile pentru histerectomia radicală în cancerul de col uterin precoce. Ipoteza de la începutul LACC era că metodele minim invazive se vor dovedi cel puțin la fel de bune în privința recidivei ca operația deschisă.

În schimb, studiul a arătat supraviețuire fără boală semnificativ mai slabă după chirurgie minim invazivă: 86% la 4,5 ani, față de 96,5% după chirurgie deschisă. O diferență similară a apărut și în supraviețuirea globală (OS), criteriu secundar. La 3 ani, OS a fost de 93,8% în grupul minim invaziv și 99% în grupul deschis.

La acea vreme, rezultatele au provocat un adevărat șoc în rândul oncologilor ginecologi.

Aceste rezultate au schimbat standardul pentru cancerul de col uterin precoce: grupuri precum National Comprehensive Cancer Network (NCCN) și Societatea Europeană de Oncologie Ginecologică și-au modificat recomandările, stabilind histerectomia radicală deschisă ca abordare standard. În SUA, proporția operațiilor minim invazive a scăzut de la peste 75% înainte de LACC la 41% în cei 2 ani după publicare.

Totuși, raportul inițial a generat numeroase alte întrebări între experți. Mai întâi, studiul fusese oprit precoce din cauza numărului excesiv de decese din brațul minim invaziv.

S-a pus astfel întrebarea: „Ce s-ar fi întâmplat dacă toate pacientele ar fi fost urmărite cu adevărat timp de 4,5 ani?”. Ar fi putut apărea un rezultat diferit?

Noua analiză JCO arată că răspunsul este nu.

Rezultate concordante

Datele se bazează pe 631 de paciente cu cancer de col uterin de stadiu 1A1 până la 1B1 conform FIGO 2009, dintre care 92% aveau 1B1. Au fost repartizate aleatoriu 319 la chirurgie minim invazivă, 84% laparoscopie convențională și 16% chirurgie robotică, și 312 la chirurgie deschisă. Proporțiile tratamentului adjuvant au fost similare între grupuri.

La 4,5 ani, OS a fost de 90,6% în grupul minim invaziv și 96,2% în grupul deschis, HR pentru deces din orice cauză = 2,71, CI de 95% [1,32, 5,59]; P = 0,007. Dintre cele 28 de decese din grupul minim invaziv, 22 au fost cauzate de cancerul de col uterin, față de 8 din cele 10 decese din brațul deschis.

Ca în analiza LACC inițială, supraviețuirea fără boală a fost semnificativ mai mică în grupul minim invaziv, HR 3,91, CI de 95% [2,02, 7,58]; P < 0,001. Rezultatul a fost similar după ajustarea pentru vârstă, indice de masă corporală, stadiu, afectare ganglionară, invazie limfovasculară și status ECOG.

Alte întrebări rămase

JCO a abordat în analiză și întrebări suplimentare, precum importanța dimensiunii tumorii sau a conizației cervicale anterioare.

Într-o analiză prestabilită de subgrup, investigatorii au identificat un efect favorabil chirurgiei deschise asupra supraviețuirii fără boală la paciente cu tumori ≥ 2 cm, HR 4,25, CI de 95% [1,73, 10,4]. La cele cu tumori < 2 cm nu a existat o diferență semnificativă între grupuri.

Totuși, riscul de recidivă la pacientele cu tumori < 2 cm era în general foarte mic, iar studiul nu avea puterea necesară pentru detectarea unei diferențe între abordări în această populație.

La pacientele fără conizație anterioară, chirurgia minim invazivă a crescut rata recidivelor de aproape 6 ori, HR 5,85, CI de 95% [2,47, 13,9]; P < 0,0001. La cele care avuseseră conizație nu a fost identificată o asemenea diferență între chirurgia minim invazivă și cea deschisă, HR 1,27, CI de 95% [0,39, 4,17]; P = 0,69.

Înseamnă aceasta că chirurgia minim invazivă este sigură oncologic după conizație? Din păcate, studiul nu are puterea suficientă pentru această interpretare.

Conizația se efectuează când tumora este prea mică pentru a determina profunzimea invaziei. Cu alte cuvinte, pacientele care au conizație au un risc de recidivă foarte mic.

În aceste situații, conizația poate îndepărta efectiv o parte a tumorii existente, astfel încât histerectomia radicală ar putea să nu schimbe semnificativ riscul de recidivă. Totuși, nu există un studiu conceput special pentru a răspunde definitiv acestei întrebări.

Concluzie

Studiul LACC a demonstrat clar superioritatea chirurgiei deschise în cancerul de col uterin precoce. Rezultatele oferă o orientare importantă pentru alegerea metodei și arată că abordarea chirurgicală trebuie evaluată atent pentru îmbunătățirea supraviețuirii. Preferarea chirurgiei deschise este, prin urmare, importantă pentru supraviețuire și reducerea la minimum a riscului de recidivă în cancerul de col uterin precoce.