LACC подтвердило преимущество открытой операции при раке шейки матки

Ключевые положения:

• Исследование «Лапароскопический подход к раку шейки матки» (LACC = Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) установило, что при раннем раке шейки матки стандартом должна быть открытая операция, а не малоинвазивная хирургия.
• При наблюдении 4,5 года общая выживаемость составила 90,6% после малоинвазивной и 96,2% после открытой операции — сходно с первоначальным анализом LACC.
• После малоинвазивной операции рак значительно чаще распространялся в брюшную полость и таз, что указывает на роль контакта опухоли с этими пространствами.

Вопреки ожиданиям...

Эффективность хирургических подходов при раннем раке шейки матки в последние годы вызывала большие споры. Был период предпочтения малоинвазивных операций из-за меньшей травматичности. Но LACC поставило важные вопросы об их безопасности и эффективности. В этой статье рассмотрим результаты окончательного анализа LACC и их влияние на клиническую практику.

Подробности окончательного анализа

После малоинвазивной радикальной гистерэктомии при раннем раке шейки матки риск смерти в ближайшие 4,5 года почти в 3 раза выше, чем после открытой операции. Это подтверждает необходимость сохранить открытый подход стандартом.

Таков вывод окончательного анализа общей выживаемости LACC. Результаты опубликованы в Journal of Clinical Oncology (JCO) и подтверждают выводы опубликованного в 2018 году в New England Journal of Medicine первоначального анализа LACC, которые изменили практику. Новый анализ также расширяет эти результаты.

Тогда и лапароскопию, и лапаротомию считали допустимыми подходами к радикальной гистерэктомии при раннем раке шейки матки. Гипотеза LACC заключалась в том, что малоинвазивные подходы продемонстрируют по частоте рецидивов результаты, не уступающие открытой операции.

Вместо этого после малоинвазивной операции безрецидивная выживаемость оказалась значительно хуже: 86% против 96,5% через 4,5 года. Сходное различие было и по вторичному исходу — общей выживаемости (ОВ): через 3 года 93,8% против 99%.

Тогда среди гинекологов-онкологов это вызвало настоящий шок.

Результаты изменили стандарт: Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) и Европейское общество гинекологической онкологии рекомендовали открытую радикальную гистерэктомию. В США доля малоинвазивных операций сократилась с более 75% до LACC до 41% за 2 года после публикации.

Однако первоначальный отчёт вызвал новые вопросы. Исследование ведь остановили досрочно из-за избыточного числа смертей в малоинвазивной группе.

Возник вопрос: «Что было бы, если действительно наблюдать всех 4,5 года?» Могли ли результаты оказаться другими?

Новый JCO анализ показывает, что ответ — нет.

Согласующиеся результаты

Данные основаны на 631 пациентке со стадиями 1A1–1B1 по FIGO 2009 (92% имели 1B1). На малоинвазивную операцию рандомизировали 319 — 84% обычная лапароскопия, 16% роботическая хирургия, — на открытую 312. Частота адъювантного лечения в группах была сходной.

Через 4,5 года ОВ составила 90,6% после малоинвазивной и 96,2% после открытой операции (HR смерти от любой причины = 2,71, 95% ДИ [1,32, 5,59]; P = 0,007). В первой группе рак шейки матки стал причиной 22 из 28 смертей, во второй — 8 из 10.

Как и в исходном анализе, безрецидивная выживаемость была значительно ниже в малоинвазивной группе (HR 3,91, 95% ДИ [2,02, 7,58]; P < 0,001). Результат оставался сходным после поправок на возраст, индекс массы тела, стадию, поражение лимфатических узлов, лимфоваскулярную инвазию и ECOG.

Другие открытые вопросы

Журнал JCO в анализе также попытался ответить на вопросы о размере опухоли и предшествующей конизации шейки матки.

В заранее запланированном анализе подгрупп при опухолях ≥ 2 cm выявлено преимущество открытой операции по безрецидивной выживаемости (HR 4,25, 95% ДИ [1,73, 10,4]). При опухолях < 2 cm значимых различий между группами не было.

Но при опухолях < 2 cm риск рецидива в целом очень низок, и исследование не имело достаточной мощности для выявления различий между подходами в этой популяции.

Без предшествующей конизации малоинвазивный подход увеличивал частоту рецидива почти в 6 раз (HR 5,85, 95% ДИ [2,47, 13,9]; P < 0,0001). После конизации такого различия не выявлено (HR 1,27, 95% ДИ [0,39, 4,17]; P = 0,69).

Значит ли это, что после конизации малоинвазивная операция онкологически безопасна? К сожалению, мощности исследования недостаточно для такого вывода.

Конизацию выполняют, когда опухоль слишком мала для определения глубины инвазии. Иными словами, у прошедших её пациентов риск рецидива очень низок.

Конизация может удалить часть опухоли, поэтому радикальная гистерэктомия может не давать значительного различия в риске рецидива. Но специально спланированного исследования для окончательного ответа на этот вопрос нет.

Вывод

LACC убедительно продемонстрировало преимущество открытой операции при раннем раке шейки матки. Результаты служат важным ориентиром и показывают необходимость тщательно оценивать хирургический подход для повышения выживаемости. Поэтому предпочтение открытой операции важно для выживаемости пациентов и минимизации риска рецидива.