Rahim Ağzı Kanserinde Açık Cerrahinin Üstünlüğü LACC Çalışması ile Kanıtlandı

Anahtar Noktalar:

• Laparoskopik Yaklaşım Serviks Kanseri (LACC= Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) adlı klinik çalışma, erken evre serviks (rahim ağzı) kanserinde minimal invaziv cerrahi yerine açık cerrahinin standart bakım olması gerektiğini belirlemiştir.
• 4,5 yıllık takip süresinde, genel sağkalım oranları minimal invaziv cerrahi grubunda %90,6 ve açık cerrahi grubunda %96,2 olarak bulunmuştur. Bu bulgular, LACC'nin orijinal analizindeki sonuçlara benzerlik göstermektedir.
• Minimal invaziv cerrahi grubunda kanserin karın ve pelvis boşluğuna yayılma oranı belirgin şekilde daha yüksektir, bu da tümör maruziyetinin bu cerrahi yöntemde bir bileşen olduğunu göstermektedir.

Sanılanın Aksine...

Erken evre serviks kanseri tedavisinde cerrahi yöntemlerin etkinliği, son yıllarda büyük tartışmalara yol açmıştır. Özellikle minimal invaziv cerrahinin, açık cerrahiye kıyasla daha az invaziv/girişimsel olması nedeniyle tercih edildiği bir dönem yaşanmıştır. Ancak LACC denemesi, bu yaklaşımın güvenilirliği ve etkinliği konusunda önemli soruları gündeme getirmiştir. Bu yazıda, LACC denemesinin son analizinin bulgularını ve bu bulguların klinik pratiğe etkilerini inceleyeceğiz.

Son Analizin Detayları

Erken evre serviks kanseri için minimal invaziv radikal histerektomi geçiren kadınlar, açık cerrahi geçirenlere kıyasla önümüzdeki 4,5 yıl içinde neredeyse 3 kat daha fazla yaşam kaybı riski taşımaktadır – bu da açık cerrahinin standart bakım olarak kalması gerektiğini doğrulamaktadır.

Bu, LACC denemesinin genel sağkalım üzerine yapılan son analizinin sonucudur. Bulgular, Journal of Clinical Oncology (JCO)'da yayımlanmış olup, 2018'de New England Journal of Medicine'de yayımlanan orijinal LACC analizinin pratik değiştirici sonuçlarını yeniden teyit etmekte ve genişletmektedir.

O zamanlar, laparoskopi ve laparotomi, erken evre serviks kanseri olan kadınlarda radikal histerektomi için kabul edilebilir yaklaşımlar olarak kabul edilmekteydi. LACC denemesine girerken hipotez, minimal invaziv yaklaşımların, nüks riski açısından açık cerrahiye göre daha kötü olmadığını kanıtlayacağı yönündeydi.

Bunun yerine, deneme, minimal invaziv cerrahi geçiren hastaların hastalıksız sağkalımının önemli ölçüde daha kötü olduğunu buldu: 4,5 yılda %86'ya karşılık açık cerrahide %96,5. Genel sağkalımda (GS) da benzer bir fark görüldü, bu da ikincil bir sonuçtu. 3 yılda, minimal invaziv grupta GS %93,8 iken, açık cerrahi grubunda %99'dı.

O zamanlar, jinekolojik onkologlar arasında gerçekten bir şok yaşanmıştı.

Bu bulgular, erken evre serviks kanseri olan hastaların tedavi standardını değiştirdi: Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) ve Avrupa Jinekolojik Onkoloji Derneği gibi gruplar, açık radikal histerektomiyi standart yaklaşım olarak önerilerini değiştirdiler. ABD genelinde, minimal invaziv tekniklerle yapılan cerrahilerin oranı, LACC öncesi dönemde %75'ten fazlayken, yayından sonraki 2 yıl içinde %41'e düştü.

Bununla birlikte, orijinal rapordan sonra uzmanlar arasında birçok yeni soru gündeme geldi. Birincisi, deneme, minimal invaziv kolda aşırı yaşam kaybı sayısı nedeniyle erken durdurulmuştu.

Bu nedenle, tüm hastaları gerçekten 4,5 yıl boyunca takip etseydik ne olurdu?" sorusu ortaya çıktı. Belki de farklı bir bulgu olur muydu?

Yeni JCO analizi, cevabın hayır olduğunu gösteriyor.

Tutarlı Sonuçlar

Bulgular, FIGO 2009'a göre evre 1A1'den 1B1'e kadar serviks kanseri olan 631 hastaya dayanmaktadır (%92'si 1B1); 319'u minimal invaziv cerrahiye (84% geleneksel laparoskopi ve 16% robotik) ve 312'si açık cerrahiye rastgele atanmıştır. İki grup arasındaki adjuvan tedavi oranları benzerdir.

4,5 yılda, GS minimal invaziv ve açık cerrahi gruplarında sırasıyla %90,6 ve %96,2 idi (herhangi bir nedenle yaşam kaybı için HR = 2.71, %95 CI [1.32, 5.59]; P = .007). Minimal invaziv grupta 28 yaşam kaybının 22'si serviks kanserinden kaynaklanırken, açık cerrahi kolunda 10 yaşam kaybının 8'i serviks kanserindendir.

Orijinal LACC analizinde olduğu gibi, hastalıksız sağkalım minimal invaziv grupta önemli ölçüde daha düşüktü (HR 3.91, %95 CI [2.02, 7.58]; P < .001), yaş, vücut kitle indeksi, hastalık evresi, lenf nodu tutulumu, lenfovasküler invazyon ve ECOG durumu için ayarlamalar yapıldıktan sonra benzer bir sonuç görüldü.

Diğer Devam Eden Sorular

JCO analizi, tümör boyutu veya önceki servikal konizasyonun önemi gibi ek soruları da ele almaya çalıştı.

Önceden belirlenmiş bir alt grup analizinde, araştırmacılar, ≥ 2 cm tümörleri olan hastalar için, hastalıksız sağkalımda açık cerrahi lehine bir tedavi etkisi buldu (HR 4.25, %95 CI [1.73, 10.4]). < 2 cm tümörleri olan hastalar arasında tedavi grupları arasında anlamlı bir fark yoktu.

Ancak, < 2 cm tümörleri olan hastalar arasında arasındaki nüks riski genellikle çok düşüktü ve çalışma bu popülasyonda iki cerrahi yaklaşım arasındaki farkı tespit edecek güçte değildi.

Araştırmacılar, daha önce konizasyon geçirmemiş hastalar arasında, minimal invaziv cerrahinin nüks oranını neredeyse 6 kat artırdığını buldu (HR 5.85, %95 CI [2.47, 13.9]; P < .0001). Ancak, konizasyon geçirmiş hastalar arasında minimal invaziv ve açık cerrahi arasında böyle bir fark bulunmadı (HR 1.27, %95 CI [0.39, 4.17]; P = .69).

Bu durum, minimal invaziv cerrahinin daha önce konizasyon geçiren hastalar için onkolojik olarak güvenli olduğu anlamına mı gelir? Maalesef bu çalışma, bunu yorumlamada yeterli güce sahip değil.

Konizasyon, tümörün ne kadar derin invaziv olduğunu belirleyemeyecek kadar küçük bir tümör olduğunda yapılır. Başka bir deyişle, konizasyon yapılan hastalar, nüks riski çok düşük olan hastalardır.

Bu durumlarda konizasyon mevcut tümörün bir kısmını gerçekten ortadan kaldırabilir ve bu nedenle radikal histerektomi nüks riskinde önemli bir fark yaratmayabilir. Ancak, bu soruyu kesin olarak yanıtlamak için bu konuda özel olarak tasarlanmış bir çalışmanın olmadığını ekledi.

Sonuç

LACC denemesi, erken evre serviks kanseri tedavisinde açık cerrahinin üstünlüğünü kesin bir şekilde ortaya koymuştur. Bu bulgular, cerrahi yöntemlerin seçiminde önemli bir kılavuz sunmakta ve hasta sağkalımını artırmak adına cerrahi yaklaşımın dikkatle değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir. Bu nedenle, erken evre serviks kanseri tedavisinde açık cerrahinin tercih edilmesi, hasta sağkalımı ve nüks riskini minimize etmek adına önem arz etmektedir.