برتری جراحی باز در سرطان دهانه رحم با مطالعه LACC اثبات شد

نکات کلیدی:

• کارآزمایی «رویکرد لاپاروسکوپی در سرطان دهانه رحم» (LACC= Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) مشخص کرد در سرطان سرویکس (دهانه رحم) مراحل اولیه، جراحی باز باید به‌جای جراحی کم‌تهاجمی، استاندارد مراقبت باشد.
• در پیگیری 4,5 ساله، بقای کلی در جراحی کم‌تهاجمی 90,6% و در جراحی باز 96,2% بود. این یافته‌ها به نتایج تحلیل اولیه LACC شباهت دارند.
• در گروه جراحی کم‌تهاجمی، گسترش سرطان به حفره شکم و لگن به‌طور آشکاری بیشتر است و نشان می‌دهد مواجهه تومور، یکی از مؤلفه‌های این روش جراحی است.

برخلاف تصور...

اثربخشی روش‌های جراحی در سرطان دهانه رحم مراحل اولیه، در سال‌های اخیر بحث فراوانی ایجاد کرده است. به‌ویژه دوره‌ای وجود داشت که کم‌تهاجمی‌بودن نسبت به جراحی باز، دلیل ترجیح آن بود. اما LACC پرسش‌های مهمی درباره ایمنی و اثربخشی این رویکرد مطرح کرد. در این نوشته، یافته‌های تحلیل نهایی LACC و اثر آن‌ها بر کار بالینی را بررسی می‌کنیم.

جزئیات تحلیل نهایی

زنانی که برای سرطان دهانه رحم اولیه هیسترکتومی رادیکال کم‌تهاجمی می‌شوند، نسبت به جراحی باز، در 4,5 سال آینده تقریباً 3 برابر بیشتر در معرض خطر مرگ‌اند؛ این تأیید می‌کند جراحی باز باید استاندارد مراقبت بماند.

این، نتیجه تحلیل نهایی بقای کلی در LACC است. یافته‌ها در Journal of Clinical Oncology (JCO) منتشر شده‌اند و تحلیل اولیه LACC را که در 2018 در New England Journal of Medicine منتشر شد و نتایجش رویکردهای کار بالینی را تغییر داد، دوباره تأیید می‌کنند و دامنه آن نتایج را گسترش می‌دهند.

آن زمان، لاپاروسکوپی و لاپاروتومی برای هیسترکتومی رادیکال زنان مبتلا به سرطان دهانه رحم اولیه، رویکردهای پذیرفتنی بودند. فرضیه هنگام شروع LACC این بود که روش کم‌تهاجمی، از نظر خطر عود بدتر از جراحی باز نخواهد بود.

اما مطالعه، بقای بدون بیماری بسیار نامطلوب‌تر جراحی کم‌تهاجمی را یافت: در 4,5 سال 86%، در برابر 96,5% با جراحی باز. بقای کلی (OS)، پیامد ثانویه، نیز تفاوت مشابه داشت. در 3 سال، OS کم‌تهاجمی 93,8% و جراحی باز 99% بود.

آن زمان در میان انکولوژیست‌های زنان، واقعاً شوک ایجاد شد.

یافته‌ها استاندارد درمان سرطان دهانه رحم اولیه را تغییر دادند: گروه‌هایی مانند شبکه جامع ملی سرطان (NCCN) و انجمن اروپایی انکولوژی زنان، توصیه خود را به هیسترکتومی رادیکال باز به‌عنوان روش استاندارد تغییر دادند. در آمریکا، سهم جراحی با روش کم‌تهاجمی که پیش از LACC بیش از 75% بود، طی 2 سال پس از انتشار به 41% رسید.

با این حال، پس از گزارش اولیه پرسش‌های تازه بسیاری مطرح شد. نخست، مطالعه به‌علت مرگ‌ومیر بیش‌ازحد در بازوی کم‌تهاجمی زود متوقف شده بود.

بنابراین این پرسش پیش آمد: «اگر واقعاً همه بیماران را 4,5 سال پیگیری می‌کردیم چه می‌شد؟» آیا شاید یافته متفاوتی داشتیم؟

تحلیل تازه JCO نشان می‌دهد پاسخ منفی است.

نتایج سازگار

یافته‌ها بر 631 بیمار سرطان دهانه رحم مرحله 1A1 تا 1B1 طبق FIGO 2009 مبتنی‌اند (92% در 1B1)؛ 319 نفر تصادفی به کم‌تهاجمی (84% لاپاروسکوپی متداول و 16% رباتیک) و 312 نفر به جراحی باز تخصیص یافتند. میزان درمان ادجوانت بین دو گروه مشابه بود.

در 4,5 سال، OS در گروه کم‌تهاجمی و باز به‌ترتیب 90,6% و 96,2% بود (HR مرگ به هر علت = 2.71، 95% CI [1.32, 5.59]؛ P = 0,007). از 28 مرگ گروه کم‌تهاجمی، 22 مورد ناشی از سرطان دهانه رحم بود؛ در جراحی باز از 10 مرگ، 8 مورد ناشی از این سرطان بود.

مانند تحلیل اولیه LACC، بقای بدون بیماری در گروه کم‌تهاجمی بسیار کمتر بود (HR 3.91، 95% CI [2.02, 7.58]؛ P < 0,001). پس از تعدیل سن، BMI، مرحله، درگیری گره لنفاوی، تهاجم لنفوواسکولار و وضعیت ECOG، نتیجه مشابهی دیده شد.

دیگر پرسش‌های باقی‌مانده

تحلیل JCO کوشید پرسش‌های دیگری مانند اندازه تومور یا اهمیت کونیزاسیون قبلی دهانه رحم را نیز بررسی کند.

در تحلیل زیرگروه از پیش تعیین‌شده، پژوهشگران برای تومورهای ≥ 2 cm، اثر درمانی به سود جراحی باز در بقای بدون بیماری یافتند (HR 4.25، 95% CI [1.73, 10.4]). در بیماران با تومور < 2 cm، تفاوت معناداری بین گروه‌ها نبود.

اما خطر عود در تومورهای < 2 cm عموماً بسیار کم بود و مطالعه توان تشخیص تفاوت دو روش جراحی در این جمعیت را نداشت.

در بیماران فاقد کونیزاسیون قبلی، جراحی کم‌تهاجمی میزان عود را تقریباً 6 برابر افزایش داد (HR 5.85، 95% CI [2.47, 13.9]؛ P < 0,0001). اما در افراد دارای کونیزاسیون قبلی، چنین تفاوتی نبود (HR 1.27، 95% CI [0.39, 4.17]؛ P = 0,69).

آیا این یعنی کم‌تهاجمی برای افراد دارای کونیزاسیون قبلی از نظر انکولوژی ایمن است؟ متأسفانه مطالعه توان کافی برای چنین تفسیری ندارد.

کونیزاسیون زمانی انجام می‌شود که تومور آن‌قدر کوچک باشد که عمق تهاجم آن مشخص نشود. به‌عبارت دیگر، دریافت‌کنندگان کونیزاسیون، بیماران با خطر عود بسیار کم هستند.

در این موارد، کونیزاسیون واقعاً می‌تواند بخشی از تومور را بردارد و بنابراین هیسترکتومی رادیکال ممکن است تفاوت مهمی در خطر عود نسازد. با این حال، او افزود مطالعه‌ای با طراحی اختصاصی برای پاسخ قطعی به این پرسش وجود ندارد.

نتیجه

LACC برتری جراحی باز را در درمان سرطان دهانه رحم اولیه به‌طور قطعی نشان داد. یافته‌ها راهنمای مهم انتخاب روش‌اند و نشان می‌دهند برای افزایش بقای بیمار، باید رویکرد جراحی را دقیق ارزیابی کرد. بنابراین ترجیح جراحی باز در سرطان دهانه رحم اولیه، برای بقای بیمار و به‌حداقل‌رساندن خطر عود اهمیت دارد.