საშვილოსნოს ყელის კიბოში ღია ოპერაციის უპირატესობა LACC კვლევამ დაამტკიცა

ძირითადი საკითხები:

• საშვილოსნოს ყელის კიბოს ლაპაროსკოპიული მიდგომის კლინიკურმა კვლევამ (LACC= Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) ადრეული სტადიის საშვილოსნოს ყელის კიბოში დაადგინა, რომ მინიმალურად ინვაზიურის ნაცვლად სტანდარტული მოვლა ღია ოპერაცია უნდა იყოს.
• 4,5-წლიანი დაკვირვებისას საერთო გადარჩენა მინიმალურად ინვაზიურ ჯგუფში 90,6%, ხოლო ღია ოპერაციის ჯგუფში 96,2% იყო. ეს LACC-ის თავდაპირველ ანალიზს შეესაბამება.
• მინიმალურად ინვაზიურ ჯგუფში მუცლისა და მენჯის ღრუში გავრცელება მნიშვნელოვნად უფრო ხშირია, რაც ამ მეთოდში სიმსივნის ექსპოზიციის როლზე მიუთითებს.

გავრცელებული აზრის საწინააღმდეგოდ...

ადრეული სტადიის საშვილოსნოს ყელის კიბოში ქირურგიული მეთოდების ეფექტიანობა ბოლო წლებში დიდი განხილვის საგანია. იყო პერიოდი, როცა ნაკლები ჩარევის გამო მინიმალურად ინვაზიურ მიდგომას ღიაზე ამჯობინებდნენ. თუმცა LACC-მა მისი სანდოობისა და ეფექტიანობის შესახებ მნიშვნელოვანი კითხვები წამოჭრა. აქ განვიხილავთ LACC-ის საბოლოო ანალიზის მიგნებებს და მათ გავლენას კლინიკურ პრაქტიკაზე.

საბოლოო ანალიზის დეტალები

ადრეული სტადიის საშვილოსნოს ყელის კიბოს გამო მინიმალურად ინვაზიური რადიკალური ჰისტერექტომიის მიმღებ ქალებში მომდევნო 4,5 წელში სიკვდილის რისკი ღია ოპერაციის მიმღებებზე თითქმის 3-ჯერ მეტია. ეს ადასტურებს, რომ ღია ოპერაცია სტანდარტად უნდა დარჩეს.

ეს არის LACC-ის საერთო გადარჩენის საბოლოო ანალიზის დასკვნა. მიგნებები Journal of Clinical Oncology (JCO)-ში გამოქვეყნდა და 2018 წელს New England Journal of Medicine-ში გამოქვეყნებული თავდაპირველი LACC ანალიზის პრაქტიკის შემცვლელ შედეგებს ადასტურებს და ავრცობს.

მანამდე ლაპაროსკოპია და ლაპაროტომია ადრეული კიბოს რადიკალური ჰისტერექტომიის მისაღებ გზებად ითვლებოდა. LACC-ის დასაწყისში ვარაუდობდნენ, რომ მინიმალურად ინვაზიური მიდგომის რეციდივის რისკით ღია ოპერაციაზე არაუარესობა დამტკიცდებოდა.

ამის ნაცვლად, მინიმალურად ინვაზიურ ჯგუფში დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენა ბევრად უარესი აღმოჩნდა: 4,5 წელზე 86%, ღია ოპერაციით კი 96,5%. საერთო გადარჩენაში (GS), მეორეულ გამოსავალში, მსგავსი განსხვავება იყო: 3 წელზე მინიმალურად ინვაზიურ ჯგუფში 93,8%, ღია ჯგუფში კი 99%.

მაშინ გინეკოლოგიურ ონკოლოგებს შორის ეს ნამდვილ შოკს იწვევდა.

მიგნებებმა ადრეული კიბოს მკურნალობის სტანდარტი შეცვალა: კიბოს ეროვნული ყოვლისმომცველი ქსელის (NCCN) და ევროპის გინეკოლოგიური ონკოლოგიის საზოგადოების მსგავსმა ჯგუფებმა რეკომენდაციები ღია რადიკალური ჰისტერექტომიის სტანდარტად მისაღებად შეცვალეს. აშშ-ში მინიმალურად ინვაზიური ტექნიკით ოპერაციების წილი LACC-მდე 75%-ზე მეტი იყო, გამოქვეყნებიდან 2 წელიწადში კი 41%-მდე შემცირდა.

თუმცა თავდაპირველმა ანგარიშმა ახალი კითხვებიც გააჩინა: კვლევა ადრე შეწყდა მინიმალურად ინვაზიურ ჯგუფში სიკვდილის ჭარბი რაოდენობის გამო.

ამიტომ გაჩნდა კითხვა: „რა მოხდებოდა, თუ ყველას მართლაც 4,5 წელი დავაკვირდებოდით?“ იქნებ სხვა შედეგი მიგვეღო?

ახალი JCO ანალიზი აჩვენებს, რომ პასუხი უარყოფითია.

თანმიმდევრული შედეგები

მიგნებები FIGO 2009-ით 1A1-დან 1B1-მდე სტადიის საშვილოსნოს ყელის კიბოს მქონე 631 პაციენტს ეფუძნება — 92%-ს 1B1 ჰქონდა. 319 შემთხვევითად მინიმალურად ინვაზიურ ოპერაციაზე განაწილდა (84% ტრადიციული ლაპაროსკოპია და 16% რობოტული), ხოლო 312 — ღია ოპერაციაზე. ჯგუფებს შორის ადიუვანტური მკურნალობის სიხშირე მსგავსი იყო.

4,5 წელზე GS მინიმალურად ინვაზიურ და ღია ჯგუფებში, შესაბამისად, 90,6% და 96,2% იყო (ნებისმიერი მიზეზით სიკვდილის HR = 2,71, 95% CI [1,32, 5,59]; P = 0,007). მინიმალურად ინვაზიური ჯგუფის 28 სიკვდილიდან 22 საშვილოსნოს ყელის კიბოს უკავშირდებოდა; ღია ჯგუფში 10 სიკვდილიდან 8 ამ კიბოს გამო იყო.

როგორც თავდაპირველ LACC-ში, დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენა მინიმალურად ინვაზიურ ჯგუფში მნიშვნელოვნად დაბალი იყო (HR 3,91, 95% CI [2,02, 7,58]; P < 0,001). ასაკის, სხეულის მასის ინდექსის, სტადიის, ლიმფური კვანძების ჩართვის, ლიმფოვასკულური ინვაზიისა და ECOG სტატუსის გათვალისწინების შემდეგაც შედეგი მსგავსი იყო.

სხვა დარჩენილი კითხვები

JCO ანალიზმა სიმსივნის ზომისა და წინა კონიზაციის მნიშვნელობის მსგავსი დამატებითი კითხვებიც შეისწავლა.

წინასწარ განსაზღვრულ ქვეჯგუფში ≥ 2 cm სიმსივნეების მქონე პაციენტებში დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენის სარგებელი ღია ოპერაციის სასარგებლოდ გამოვლინდა (HR 4,25, 95% CI [1,73, 10,4]). < 2 cm სიმსივნეების მქონეებში ჯგუფებს შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ იყო.

თუმცა < 2 cm სიმსივნეების მქონეებში რეციდივის რისკი ზოგადად ძალიან დაბალი იყო და კვლევას ორი ქირურგიული მიდგომის გასარჩევად საკმარისი სიმძლავრე არ ჰქონდა.

წინა კონიზაციის არმქონეებში მინიმალურად ინვაზიურმა ოპერაციამ რეციდივი თითქმის 6-ჯერ გაზარდა (HR 5,85, 95% CI [2,47, 13,9]; P < 0,0001). კონიზაციის მქონეებში ასეთი სხვაობა არ გამოვლინდა (HR 1,27, 95% CI [0,39, 4,17]; P = 0,69).

ნიშნავს თუ არა ეს, რომ წინა კონიზაციის მქონეებისთვის მინიმალურად ინვაზიური ოპერაცია ონკოლოგიურად უსაფრთხოა? სამწუხაროდ, კვლევა ამ დასკვნისთვის საკმარისად ძლიერი არ არის.

კონიზაცია ტარდება მაშინ, როცა სიმსივნე იმდენად მცირეა, რომ შეჭრის სიღრმე ვერ განისაზღვრება. სხვა სიტყვებით, კონიზაციის პაციენტებში რეციდივის რისკი ძალიან დაბალია.

ამ შემთხვევებში კონიზაციამ სიმსივნის ნაწილი შეიძლება მართლაც მოაცილოს და რადიკალურმა ჰისტერექტომიამ რეციდივის რისკი მნიშვნელოვნად აღარ შეცვალოს. თუმცა, როგორც აღინიშნა, ზუსტი პასუხისთვის სპეციალურად დაგეგმილი კვლევა არ არსებობს.

დასკვნა

LACC-მა ადრეული სტადიის საშვილოსნოს ყელის კიბოში ღია ოპერაციის უპირატესობა მკაფიოდ აჩვენა. მიგნებები მეთოდის შერჩევის მნიშვნელოვანი გზამკვლევია და აჩვენებს, რომ გადარჩენის გასაზრდელად მიდგომა ფრთხილად უნდა შეფასდეს. ამიტომ ღია ოპერაციის არჩევანი მნიშვნელოვანია პაციენტის გადარჩენისა და რეციდივის რისკის მინიმუმამდე დაყვანის თვალსაზრისით.