LACC-Studie belegt die Überlegenheit offener Operationen bei Gebärmutterhalskrebs

Kernaussagen:

• Die klinische Studie Laparoscopic Approach to Cervical Cancer (LACC), also laparoskopischer Zugang bei Gebärmutterhalskrebs, zeigte, dass bei frühem Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) offene statt minimalinvasiver Operationen die Standardversorgung darstellen sollten.
• Nach 4,5 Jahren Nachbeobachtung betrug das Gesamtüberleben in der minimalinvasiven Gruppe 90,6% und in der offen operierten Gruppe 96,2%. Dies entspricht den Ergebnissen der ursprünglichen LACC-Analyse.
• In der minimalinvasiven Gruppe war die Ausbreitung in Bauch- und Beckenhöhle deutlich häufiger. Das spricht dafür, dass eine Exposition des Tumors bei diesem Verfahren eine Rolle spielt.

Anders als angenommen …

Die Wirksamkeit verschiedener Operationsverfahren bei frühem Gebärmutterhalskrebs wurde in den letzten Jahren intensiv diskutiert. Zeitweise wurden minimalinvasive Eingriffe bevorzugt, weil sie weniger invasiv sind als offene Operationen. LACC warf jedoch wichtige Fragen zu Sicherheit und Wirksamkeit dieses Ansatzes auf. In diesem Beitrag untersuchen wir die Ergebnisse der abschließenden LACC-Analyse und ihre Auswirkungen auf die klinische Praxis.

Einzelheiten der abschließenden Analyse

Frauen nach minimalinvasiver radikaler Hysterektomie wegen frühem Gebärmutterhalskrebs haben in den folgenden 4,5 Jahren ein nahezu 3-mal höheres Sterberisiko als offen operierte Frauen. Dies bestätigt, dass die offene Operation Standard bleiben sollte.

Dies ist das Ergebnis der abschließenden LACC-Auswertung zum Gesamtüberleben. Die Befunde wurden im Journal of Clinical Oncology (JCO) veröffentlicht und zeigen, dass die 2018 im New England Journal of Medicine veröffentlichten, die klinische Praxis verändernden Ergebnisse der ursprünglichen LACC-Analyse bestätigt und erweitert werden.

Damals galten Laparoskopie und Laparotomie bei frühem Gebärmutterhalskrebs als akzeptable Zugänge für eine radikale Hysterektomie. Die Ausgangshypothese von LACC war, dass minimalinvasive Verfahren hinsichtlich des Rückfallrisikos der offenen Operation nicht unterlegen seien.

Stattdessen war das krankheitsfreie Überleben nach minimalinvasiver Operation deutlich schlechter: Nach 4,5 Jahren betrug es 86% gegenüber 96,5% bei offener Operation. Ein ähnlicher Unterschied zeigte sich beim Gesamtüberleben (OS), einem sekundären Endpunkt. Nach 3 Jahren lag es in der minimalinvasiven Gruppe bei 93,8% und in der offenen Gruppe bei 99%.

Diese Ergebnisse lösten damals unter gynäkologischen Onkologen einen regelrechten Schock aus.

Sie veränderten den Behandlungsstandard bei frühem Gebärmutterhalskrebs: Organisationen wie das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) und die Europäische Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie empfahlen die offene radikale Hysterektomie als Standardzugang. In den USA sank der Anteil minimalinvasiver Eingriffe von mehr als 75% vor LACC auf 41% innerhalb von 2 Jahren nach der Veröffentlichung.

Nach dem ursprünglichen Bericht stellten sich jedoch neue Fragen. Die Studie war wegen der überhöhten Zahl von Todesfällen im minimalinvasiven Arm vorzeitig beendet worden.

Daher fragte man: „Was wäre geschehen, wenn tatsächlich alle Patienten 4,5 Jahre nachbeobachtet worden wären?“ Hätte sich möglicherweise ein anderes Ergebnis gezeigt?

Die neue JCO-Analyse zeigt, dass dies nicht der Fall ist.

Übereinstimmende Ergebnisse

Die Befunde beruhen auf 631 Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs der FIGO-Stadien 1A1 bis 1B1 nach der Einteilung von 2009 (92% hatten 1B1). 319 wurden dem minimalinvasiven Eingriff zugeteilt, davon 84% konventionelle Laparoskopie und 16% roboterassistierte Operation, sowie 312 der offenen Operation. Die Raten der adjuvanten Behandlung waren in beiden Gruppen ähnlich.

Nach 4,5 Jahren betrug das OS in der minimalinvasiven beziehungsweise offenen Gruppe 90,6% und 96,2% (HR für Tod jeglicher Ursache = 2,71, 95% KI [1,32, 5,59]; P = 0,007). In der minimalinvasiven Gruppe waren 22 von 28 Todesfällen auf Gebärmutterhalskrebs zurückzuführen, im offenen Arm 8 von 10 Todesfällen.

Wie in der ursprünglichen LACC-Analyse war das krankheitsfreie Überleben in der minimalinvasiven Gruppe deutlich schlechter (HR 3,91, 95% KI [2,02, 7,58]; P < 0,001). Auch nach Anpassung an Alter, Body-Mass-Index, Stadium, Lymphknotenbefall, lymphovaskuläre Invasion und ECOG-Status zeigte sich ein ähnliches Ergebnis.

Weitere offene Fragen

Die JCO-Analyse untersuchte auch zusätzliche Fragen wie die Bedeutung von Tumorgröße und vorheriger Konisation am Gebärmutterhals.

In einer vorab festgelegten Untergruppenanalyse fanden die Forschenden bei Tumoren ≥ 2 cm einen Vorteil der offenen Operation beim krankheitsfreien Überleben (HR 4,25, 95% KI [1,73, 10,4]). Bei Tumoren < 2 cm bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen.

Bei Tumoren < 2 cm war das Rückfallrisiko jedoch insgesamt sehr gering. Die Studie hatte nicht genügend statistische Aussagekraft, um in dieser Population einen Unterschied zwischen den beiden Verfahren nachzuweisen.

Ohne vorherige Konisation erhöhte eine minimalinvasive Operation die Rückfallrate nahezu um das 6-Fache (HR 5,85, 95% KI [2,47, 13,9]; P < 0,0001). Nach Konisation wurde dagegen kein entsprechender Unterschied zwischen minimalinvasiver und offener Operation festgestellt (HR 1,27, 95% KI [0,39, 4,17]; P = 0,69).

Bedeutet dies, dass minimalinvasive Eingriffe nach vorheriger Konisation onkologisch sicher sind? Leider reicht die Aussagekraft dieser Studie für eine solche Schlussfolgerung nicht aus.

Eine Konisation erfolgt, wenn ein Tumor so klein ist, dass sich seine Invasionstiefe nicht bestimmen lässt. Mit anderen Worten: Patientinnen nach Konisation haben ein sehr niedriges Rückfallrisiko.

In diesen Fällen kann die Konisation tatsächlich einen Teil des vorhandenen Tumors entfernen, sodass eine radikale Hysterektomie möglicherweise keinen großen Unterschied beim Rückfallrisiko macht. Zugleich wurde angemerkt, dass keine speziell dafür konzipierte Studie vorliegt, um diese Frage abschließend zu beantworten.

Fazit

LACC belegte eindeutig die Überlegenheit offener Operationen bei frühem Gebärmutterhalskrebs. Die Ergebnisse bieten wichtige Orientierung bei der Wahl des Verfahrens und zeigen, dass der Zugang sorgfältig beurteilt werden muss, um das Überleben der Patientinnen zu verbessern. Die Bevorzugung offener Operationen ist daher im Hinblick auf das Überleben und die Minimierung des Rückfallrisikos von Bedeutung.