Uşaqlıq boynu xərçəngində açıq cərrahiyyənin üstünlüyü LACC tədqiqatı ilə sübut olundu

Əsas məqamlar:

• Uşaqlıq Boynu Xərçənginə Laparoskopik Yanaşma (LACC = Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) adlı klinik tədqiqat erkən mərhələli serviks (uşaqlıq boynu) xərçəngində minimal invaziv cərrahiyyə əvəzinə açıq cərrahiyyənin standart müalicə olmalı olduğunu müəyyənləşdirib.
• 4,5 illik izləmədə ümumi sağqalım minimal invaziv cərrahiyyə qrupunda 90,6%, açıq cərrahiyyə qrupunda isə 96,2% olub. Bu nəticələr LACC-nin ilkin analizinə bənzəyir.
• Minimal invaziv cərrahiyyə qrupunda xərçəngin qarın və çanaq boşluğuna yayılma tezliyi xeyli yüksək olub və bu, şişin açıqda qalmasının həmin cərrahi üsulun bir komponenti olduğunu göstərir.

Düşünülənin əksinə...

Erkən mərhələli uşaqlıq boynu xərçəngində cərrahi üsulların effektivliyi son illərdə böyük müzakirələrə səbəb olub. Xüsusilə açıq cərrahiyyədən daha az invaziv olması səbəbindən minimal invaziv cərrahiyyəyə üstünlük verilən dövr yaşanıb. Lakin LACC sınağı bu yanaşmanın təhlükəsizliyi və effektivliyi barədə mühüm suallar doğurub. Bu yazıda LACC sınağının yekun analizinin nəticələrini və onların klinik praktikaya təsirini nəzərdən keçirəcəyik.

Yekun analizin təfərrüatları

Erkən mərhələli uşaqlıq boynu xərçənginə görə minimal invaziv radikal histerektomiya keçirmiş qadınlarda növbəti 4,5 il ərzində ölüm riski açıq cərrahiyyə keçirmişlərlə müqayisədə təxminən 3 dəfə yüksəkdir – bu da açıq cərrahiyyənin standart müalicə olaraq qalmalı olduğunu təsdiqləyir.

Bu, LACC sınağının ümumi sağqalıma dair yekun analizinin nəticəsidir. Nəticələr Journal of Clinical Oncology (JCO)-da dərc olunub və 2018-ci ildə New England Journal of Medicine-də yayımlanan ilkin LACC analizinin praktikanı dəyişdirən nəticələrini yenidən təsdiqləyir və genişləndirir.

Həmin vaxt laparoskopiya və laparotomiya erkən mərhələli uşaqlıq boynu xərçəngi olan qadınlarda radikal histerektomiya üçün məqbul yanaşmalar sayılırdı. LACC sınağının başlanğıc fərziyyəsi minimal invaziv yanaşmaların residiv riski baxımından açıq cərrahiyyədən geri qalmadığını göstərəcəyi idi.

Əvəzində sınaq minimal invaziv cərrahiyyə keçirmiş xəstələrdə xəstəliksiz sağqalımın xeyli pis olduğunu göstərdi: 4,5 ildə 86%, açıq cərrahiyyədə isə 96,5%. İkinci dərəcəli nəticə olan ümumi sağqalımda (GS) da oxşar fərq görüldü. 3 ildə GS minimal invaziv qrupda 93,8%, açıq cərrahiyyə qrupunda isə 99% idi.

Həmin vaxt ginekoloji onkoloqlar həqiqətən sarsılmışdılar.

Bu nəticələr erkən mərhələli uşaqlıq boynu xərçəngi olan xəstələrdə müalicə standartını dəyişdi: Milli Hərtərəfli Xərçəng Şəbəkəsi (NCCN) və Avropa Ginekoloji Onkologiya Cəmiyyəti kimi qurumlar tövsiyələrini dəyişərək açıq radikal histerektomiyanı standart yanaşma kimi göstərdilər. ABŞ-da minimal invaziv üsullarla aparılan əməliyyatların payı LACC-dən əvvəl 75%-dən çox olduğu halda dərcdən sonrakı 2 il ərzində 41%-ə düşdü.

Bununla belə, ilkin hesabatdan sonra mütəxəssislər arasında çoxlu yeni sual yarandı. Birincisi, minimal invaziv qolda ölüm sayı həddindən artıq olduğuna görə sınaq erkən dayandırılmışdı.

Buna görə "Bütün xəstələri həqiqətən 4,5 il izləsəydik, nə olardı?" sualı ortaya çıxdı. Bəlkə, fərqli nəticə alınardı?

Yeni JCO analizi cavabın xeyr olduğunu göstərir.

Uyğun nəticələr

Nəticələr FIGO 2009-a görə 1A1–1B1 mərhələli uşaqlıq boynu xərçəngi olan 631 xəstəyə əsaslanır (92%-si 1B1); onlardan 319-u minimal invaziv cərrahiyyəyə (84% ənənəvi laparoskopiya, 16% robotik), 312-si isə açıq cərrahiyyəyə təsadüfi qaydada təyin edilib. İki qrupda adyuvant müalicə göstəriciləri oxşar olub.

4,5 ildə GS minimal invaziv və açıq cərrahiyyə qruplarında müvafiq olaraq 90,6% və 96,2% olub (istənilən səbəbdən ölüm üçün HR = 2,71, 95% CI [1,32, 5,59]; P = 0,007). Minimal invaziv qrupdakı 28 ölümdən 22-si, açıq cərrahiyyə qolundakı 10 ölümdən 8-i uşaqlıq boynu xərçəngindən qaynaqlanıb.

İlkin LACC analizində olduğu kimi, minimal invaziv qrupda xəstəliksiz sağqalım xeyli aşağı olub (HR 3,91, 95% CI [2,02, 7,58]; P < 0,001). Yaş, bədən kütlə indeksi, xəstəliyin mərhələsi, limfa düyünü tutulması, limfovaskulyar invaziya və ECOG statusuna düzəliş edildikdən sonra da oxşar nəticə alınıb.

Qalan digər suallar

JCO analizi şiş ölçüsünün və ya əvvəlki servikal konizasiyanın əhəmiyyəti kimi əlavə sualları da araşdırmağa çalışıb.

Əvvəlcədən planlaşdırılmış alt qrup analizində tədqiqatçılar ≥ 2 cm şişi olan xəstələrdə xəstəliksiz sağqalım baxımından açıq cərrahiyyənin xeyrinə müalicə təsiri aşkarlayıblar (HR 4,25, 95% CI [1,73, 10,4]). Şişi < 2 cm olanlarda müalicə qrupları arasında əhəmiyyətli fərq olmayıb.

Lakin şişi < 2 cm olan xəstələrdə residiv riski ümumilikdə çox aşağı olub və tədqiqat bu populyasiyada iki cərrahi yanaşma arasındakı fərqi aşkar edəcək statistik gücə malik olmayıb.

Tədqiqatçılar əvvəllər konizasiya keçirməyənlərdə minimal invaziv cərrahiyyənin residiv tezliyini təxminən 6 dəfə artırdığını müəyyənləşdiriblər (HR 5,85, 95% CI [2,47, 13,9]; P < 0,0001). Lakin konizasiya keçirmiş xəstələrdə minimal invaziv və açıq cərrahiyyə arasında belə fərq olmayıb (HR 1,27, 95% CI [0,39, 4,17]; P = 0,69).

Bu, əvvəl konizasiya keçirmiş xəstələrdə minimal invaziv cərrahiyyənin onkoloji baxımdan təhlükəsiz olduğu deməkdirmi? Təəssüf ki, bu tədqiqatın həmin nəticəni çıxarmaq üçün statistik gücü yetərli deyil.

Konizasiya şiş onun nə qədər dərin invaziya etdiyini müəyyənləşdirmək mümkün olmayacaq qədər kiçik olduqda aparılır. Başqa sözlə, konizasiya olunan xəstələrin residiv riski çox aşağıdır.

Belə hallarda konizasiya mövcud şişin bir hissəsini həqiqətən çıxara bilər və buna görə radikal histerektomiya residiv riskində mühüm fərq yaratmaya bilər. Lakin bu suala qəti cavab vermək üçün xüsusi hazırlanmış tədqiqatın olmadığı da əlavə edilib.

Nəticə

LACC sınağı erkən mərhələli uşaqlıq boynu xərçəngində açıq cərrahiyyənin üstünlüyünü qəti şəkildə ortaya qoyub. Nəticələr cərrahi üsul seçimində mühüm istiqamət verir və xəstə sağqalımını artırmaq üçün cərrahi yanaşmanın diqqətlə qiymətləndirilməli olduğunu göstərir. Buna görə erkən mərhələli uşaqlıq boynu xərçəngində açıq cərrahiyyəyə üstünlük verilməsi xəstə sağqalımını və residiv riskini minimuma endirmək baxımından əhəmiyyətlidir.