دول وهيل ووايندر والتدخين: من أظهر «أولاً» الصلة بسرطان الرئة، وبأي معيار؟ (1950)
في هذا المقال
دول وهيل ووايندر والتدخين: من أظهر «أولاً» الصلة بسرطان الرئة، وبأي معيار؟ (1950)
نظرنا بالأمس في السؤال الذي كانت موافقة الدواء تجيب عنه: هل هو آمن؟ أما سؤال اليوم فيدخل من باب آخر: ما الذي يسبب هذا المرض؟ في عام 1950 نُشرت، بفارق أشهر قليلة، عدة إجابات تشير في الاتجاه نفسه. فأيها كانت «الأولى»؟ لا يوجد جواب قصير، لأن كلمة «الأول» تقيس في تلك السنة أربعة أمور مختلفة على الأقل. لنبدأ بالأسئلة التي طُرحت عند سرير المريض.
لندن، 1948: أسئلة وشواهد مطابَقة
خُطط لدراسة دول وهيل عام 1947. من أبريل 1948 إلى أكتوبر 1949 كانت مستشفيات لندن ترسل بلاغات عن حالات يُشتبه بإصابتها بسرطان الرئة. وأجرت المقابلات أربع أخصائيات اجتماعيات في المستشفى (almoner) يعملن في الدراسة بدوام كامل، بالاستبيان نفسه. كان المريض يُسأل عما دخّنه طوال حياته، وفي أي سن بدأ وتوقف، وكم سيجارة أو كم غليون في اليوم، وهل كان يستنشق الدخان. وكان تعريف «المدخّن» واضحاً أيضاً: سيجارة واحدة على الأقل في اليوم طوال سنة على الأقل.
كان المشارك في التأليف أ. برادفورد هيل أستاذاً للإحصاء الطبي في London School of Hygiene and Tropical Medicine ومديراً فخرياً لوحدة البحث الإحصائي التابعة لمجلس البحوث الطبية (MRC)؛ وكان ريتشارد دول في الوحدة نفسها. بحسب صفحة LSHTM نفسها، كان كلاهما يتوقع في البداية أن يعزو الزيادة إلى التعبيد الجديد للطرق (القار) وعوادم السيارات. وتكتب الصفحة نفسها أن دول أقلع عن التدخين بعد النتائج؛ ولا تذكر تاريخاً، وأنا لا أذكر تاريخاً.
عمودان من 709
نُشرت مقالة دول وهيل «التدخين وسرطانة الرئة: تقرير أولي» في عدد BMJ الصادر في 30 سبتمبر 1950، في الصفحات 739-748. في عشرين مستشفى بلندن دُرس 709 مرضى بسرطانة الرئة (649 رجلاً و60 امرأة)؛ وطُوبق كل مريض بمريض بلا سرطان من الجنس نفسه ومن الفئة العمرية الخمسية نفسها للمقارنة (709 شواهد). من 2٫370 بلاغاً كان 2٫140 مؤهلاً للمقابلة؛ ولم تتيسر مقابلة 408، ولم يرفض أي مريض.
كان الرقم الأبرز يخص الرجال الذين لم يدخنوا قط: من 649 رجلاً مصاباً بسرطان الرئة لم يدخن قط اثنان فقط (0٫3 في المئة)، مقابل 27 من 649 رجلاً في الشواهد (4٫2 في المئة). وكان الفرق أقل عند النساء: 19 من 60 مريضة (31٫7 في المئة) مقابل 32 من 60 شاهدة (53٫3 في المئة). وكان من يدخنون 25 سيجارة أو أكثر يومياً يشكلون 26٫0 في المئة من المرضى الرجال و13٫5 في المئة من الشواهد الرجال. خلص المؤلفون إلى أن التدخين عامل مهم في سبب سرطان الرئة؛ لكنهم كتبوا أيضاً أن هذا لا يعني بالضرورة أن التدخين يسبب سرطان الرئة (خلاصة مفهومية).
السنة نفسها، السؤال نفسه: JAMA في مايو
قبل دول وهيل بأربعة أشهر، في 27 مايو 1950، نشر المجلد 143 من JAMA مقالة إرنست ل. وايندر وإيفارتس أ. غراهام «التدخين كعامل مسبِّب محتمل في سرطانة القصبات»؛ وكان العدد في العنوان 684 حالة «مثبتة» (الصفحات 329-336). وُلد وايندر عام 1922 في هيرفورد بألمانيا وهاجر مع أسرته إلى الولايات المتحدة عام 1938؛ وكان طالب طب في جامعة واشنطن بسانت لويس. وبحسب ثون، بدأ عام 1948 مقابلة مرضى سرطان الرئة دون تدريب في علم الوبائيات. أما جراح الصدر إيفارتس غراهام فكان متشككاً في هذه الصلة وكان هو نفسه مدخناً شرهاً. ومع ذلك سمح بالمقابلات وقدّم رسائل تعريف ساعدت على توسيع الدراسة في أنحاء البلاد.
وفي العدد نفسه، مباشرة بعدها (الصفحات 336-338)، جاءت مقالة م. ل. ليفين وزملائه «السرطان والتبغ: تقرير أولي». بحسب ثون، كانت دراسة ليفين الأصغر قد أُرسلت إلى JAMA قبل دراسة وايندر وغراهام بقليل؛ وتردد المجلس بسبب التصميم غير المألوف والبيانات الأولية، فلما وصلته الدراسة الأكبر ذات التصميم المشابه ومؤلفها المشارك المحترم طبع الاثنتين في العدد نفسه. أي إنه حتى في 1950 لا يشير «أول ما أُرسل» و«أول ما نُشر» إلى اسم واحد.
مقالتان من ألمانيا
كانت هناك دراسات تطرح هذا السؤال قبل 1950. تنقل مقالة دول وهيل أن مولر (1939) وجد أن 3 من 86 رجلاً مصاباً بسرطان الرئة و14 من 86 رجلاً سليماً لم يدخنوا قط؛ وقد نُشرت في المجلد 49 من Zeitschrift für Krebsforschung (الصفحات 57-85 بحسب ديفي سميث وإيغر). والمقالة الثانية من يينا: أرسل شايرر وشونيغر (1943) عام 1942، في معهد دراسة أضرار التبغ هناك، استبياناً عن عادات التدخين إلى أقارب 195 مريضاً شُخّصت إصابتهم بسرطان الرئة في يينا بين 1930 و1941 (مورابيا). نُشرت الدراسة في المجلد 54 من المجلة نفسها، الصفحات 261-269؛ وأُعيد نشر ترجمة إنجليزية لها عام 2001 في International Journal of Epidemiology. ويشير ديفي سميث وإيغر أيضاً إلى أن مراجعات في الموضوع كانت موجودة قبل 1950 بنحو عشرين عاماً. لم أقرأ هاتين المقالتين بنصهما الكامل؛ وأنقل وصفهما من مصادر ثانوية.
«الأول» أربعة أسئلة مختلفة على الأقل
الأول: أقدم منشور سجّل الصلة؛ تذكر المصادر مولر (1939) وشايرر-شونيغر (1943)، وهناك مراجعات أقدم. الثاني: التصميم الذي يضع المرضى إلى جانب مجموعة مقارنة؛ فقد فعلت الدراستان الألمانيتان ذلك بالفعل؛ وكان جديد 1950 في الحجم أكثر منه في التصميم. الثالث: الدراسة التي تجمع حجماً كبيراً وشواهد مطابَقة ومقابلة موحدة ومعدلات تتزايد مع تزايد كمية التدخين؛ وتحمل دراسة دول وهيل بمرضاها الـ709 + 709 هذه التركيبة؛ لكني لم أتحقق من أن دراسة سابقة لم تكن تملكها. الرابع: الدراسة التي أقنعت الأوساط الطبية؛ وهذا يتوزع على سنوات لا على منشور واحد؛ وبحسب ثون فوجئ دول بـ«التردد الكبير» لدى كثير من الباحثين والأطباء في قبول النتائج.
ولذلك فإن كل جملة من «أظهر دول وهيل ذلك أولاً» و«أظهر وايندر وغراهام ذلك أولاً» و«أظهر مولر ذلك أولاً» ناقصة إذا قيلت دون معيار.
الثمن والحدود: ارتباط لا سبب
أولاً، التصميم. كانت هذه دراسات حالات وشواهد بأثر رجعي: سُئل عن تاريخ التدخين بعد ظهور المرض؛ فكان تحيز التذكر وتحيز اختيار الشواهد واردين. وكان دول وهيل مدركين لذلك: فأعادا مقابلة 50 شاهداً بعد ستة أشهر أو أكثر (الموثوقية)، وقارنا الحالات الحقيقية بمرضى ظُنّ في البداية أنهم مصابون بسرطان الرئة ثم شُخّصوا بحالة أخرى (تحيز المقابِل).
ثانياً، الأرقام. كانت تقديرات الخطر في المقالة (6 و19 و26 و49 و65 ضعفاً بحسب الكمية اليومية من السجائر؛ ونحو 50 ضعفاً لمن يدخنون 25 فأكثر يومياً) ليست، بعبارة المؤلفين أنفسهم، قياساً للمخاطر الفعلية بل تقديرات «تخمينية بالاعتراف». ووُصف الاستنتاج المتعلق باستنشاق الدخان بأنه «شاذ» وبقي دون تفسير؛ وكان عدد النساء 60 فقط.
ثالثاً، الثمن الإنساني وظل التاريخ. أقلع إيفارتس غراهام عن التدخين عام 1951 (ثون) أو 1952 (ASCO Post) وفقد حياته بسرطان الرئة عام 1957. أُسس معهد يينا عام 1942؛ وبحسب ديفي سميث تلقى 100٫000 رايخسمارك من أموال هتلر الشخصية، بينما تكتب رسالة ديفي سميث وإيغر أنه دُعم «جزئياً». وترفض الرسالة نفسها فكرة أن الإقرار بهذا التاريخ سيلقي بظلاله على الحد الحالي من التبغ. لا يحسم هذا النص ذلك الجدل؛ بل يسجل صلته بالسؤال الأخلاقي الذي ناقشناه عند نورنبيرغ (اليوم 121).
ما بقي
- موضع تصميم الحالات والشواهد في البحث عن الأسباب
- فكرة الجرعة والاستجابة: سجائر أكثر، معدل أعلى
- العلم بأن سؤال «من كان الأول؟» يتوقف على معيار
ما سقط أو تقيّد
- لقب «الأول» غير المشروط الممنوح لدراسة واحدة
- افتراض أن الشواهد المختارة من المستشفى لا تثير مشكلة
- معاملة «الارتباط» و«السبب» كأنهما شيء واحد
أربع دراسات في الاتجاه نفسه، أربع قواعد حساب مختلفة. الارتفاع هو نسبة الرجال الذين لم يدخنوا قط في كل دراسة؛ ويمثل العمود البرتقالي حالات سرطان الرئة والعمود الأخضر مجموعة المقارنة؛ والأرقام بين القوسين أحجام مجموعة الحالات ومجموعة المقارنة. تستند القيم إلى ما أوردته مقالة دول وهيل (وفي حالة مولر 3٫5 و16٫3 من حسابي من 3/86 و14/86). وقد تغيرت مجموعات المقارنة وتعريف «غير المدخّن» من دراسة إلى أخرى، فلا ينبغي مقارنة الأعمدة واحداً بواحد؛ والمشترك أن عمود الحالات أقصر في كل مكان.
رؤية الصلة نفسها في مستشفى المرء
لم أجد مصدراً موثقاً عن صدى هذه الدراسات في تركيا؛ ولا أختلق صلة محلية. يمكنني أن أكتب استنتاجاً عاماً: تتطلب دراسة الحالات والشواهد أن يُسأل بانتظام عن تاريخ التدخين لدى مجموعة من المرضى، وأن تُختار مجموعة مقارنة مناسبة، وأن تُوجَّه الأسئلة نفسها إلى الجميع بالطريقة نفسها؛ ورؤية هذه الصلة في بيانات بلد ما تتوقف على انتظام السجلات وتدريب من يجرون المقابلات.
من 1939 إلى اليوم
ما تأكد وما تضارب
- دول-هيل: BMJ 30 سبتمبر 1950؛ 2: 739-748. 709 مرضى (649 رجلاً و60 امرأة)، 709 شواهد مطابَقة؛ عشرون مستشفى بلندن؛ بلاغات أبريل 1948 - أكتوبر 1949؛ 2٫370 بلاغاً، 2٫140 مؤهلاً، 408 دون مقابلة، لا رفض؛ أربع almoner. النص الذي قرأته شمل الصفحات 740-748؛ ولم تكن الصفحة الأولى ظاهرة.
- دور هيل: يظهر في المقالة مؤلفاً مشاركاً فقط؛ وتفاصيل إسهامه غير موجودة في النص، ولا توجد في هذا النص جملة مثل «صمّم هيل الدراسة».
- توقع دول وإقلاعه عن التدخين: بحسب صفحة LSHTM كان كلاهما يتوقع التعبيد والعوادم؛ وأقلع دول إثر النتائج، دون تاريخ. يكتب ثون أن كليهما كان مدخناً. لم أقرأ رواية دول نفسه؛ ونص الذكريات في PMC لا يتضمن هذه التفاصيل.
- وايندر-غراهام: JAMA 1950؛ 143(4): 329-336، 27 مايو 1950 (تعذر الوصول إلى صفحة PubMed؛ المرجع من ASCO Post وWikipedia). قد يصف الرقم 684 في العنوان والرقمان اللذان أوردهما دول وهيل، 605 رجال (1٫3 في المئة لم يدخنوا قط) و882 رجلاً للمقارنة (14٫6 في المئة)، مجموعتين مختلفتين؛ ولم أحسم ذلك. تقدم صفحة Wikipedia أرقاماً متناقضة داخلياً، فلم آخذ منها أرقاماً.
- سنة إقلاع غراهام: ثون 1951، ASCO Post 1952؛ والتعارض غير محسوم. فقدان الحياة عام 1957 (مصدران).
- ليفين وزملاؤه: Levin ML, Goldstein H, Gerhardt PR et al. JAMA 1950;143:336-338 (المرجع من قائمة مراجع؛ ولم يُتحقق من الاسم الأول، ولذلك «م. ل. ليفين»). «أُرسل أبكر ونُشر في العدد نفسه» من ثون. لم أقرأ العينة ولا النتائج.
- مولر 1939: Z Krebsforsch 1939;49:57-85 (ديفي سميث وإيغر). الرقم الذي أورده دول وهيل 86 مريضاً؛ وتقول صفحة germanhistorydocs إنه جرت مقابلة «أكثر من مئة شخص وأقاربهم» وتعطي الصفحات 62-63. يوجد تعارض؛ واستخدمت ما أورده دول وهيل ولم أقرأ النص الكامل.
- شايرر-شونيغر: Z Krebsforsch 1943;54:261-269؛ Int J Epidemiol 2001;30:24-27. في رسالة ديفي سميث وإيغر يرد المجلد «34»؛ ويكتب BMJ 2004 ومورابيا «54»، واستُخدم «54». لم تكن في الجزء الذي قرأته من مورابيا مجموعة شواهد ولا أرقام نتائج؛ فأسقطتها.
- تمويل يينا: ديفي سميث (BMJ 2004): 100٫000 رايخسمارك، أموال هتلر الشخصية. وتقول رسالة ديفي سميث وإيغر «جزئياً»؛ والفرق غير محسوم.
- شريك وزملاؤه 1950: كما أورده دول وهيل: 14٫6 في المئة من 82 مريضاً رجلاً و23٫9 في المئة من 522 رجلاً آخر لم يدخنوا قط. لم أتحقق من المرجع ولا من تاريخ النشر.
- دراسة المتابعة 1954: تستند السنة إلى «1954» في Wikipedia وإلى مدخل في PubMed لتقرير أولي عن الأطباء وعلاقتهم بعادات تدخينهم؛ ولم أقرأ المقالة.
- خارج النطاق: أعمال ليكينت وهوفمان وشونهر الأقدم (أسماؤهم ترد في الرسالة فقط)، وردّ صناعة التبغ، وتقرير 1964.
هنريتا لاكس وHeLa (1951)
عيّنة نسيج أُخذت في مستشفى عام 1951 من امرأة تُذكر اليوم بوصفها خطاً خلوياً لا يزال يتكاثر في مختبرات كثيرة حول العالم. لماذا سُمّي الخط الخلوي باسم امرأة، وهل كانت تعلم بأخذ العيّنة؟ غداً أرويه بعد التحقق من التواريخ والسجلات.
ملاحظة الكاتب: يبدو سؤال «من أظهر أولاً أن التدخين يسبب سرطان الرئة؟» كأنه ينتظر اسماً واحداً. وتُظهر المصادر التي قرأتها أنه لا يملك اسماً واحداً؛ فبدلاً من ذكر اسم فصلت المعايير. وحيث لم أقرأ النص الكامل أشرت إلى ذلك في صندوق التحقق.
المصادر وقراءات إضافية
- Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung: preliminary report. BMJ 1950;2:739-748 (قُرئت الصفحات 740-748).
- Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchiogenic carcinoma: a study of 684 proved cases. JAMA 1950;143(4):329-336 (لم يُقرأ النص الكامل؛ المرجع من مصادر ثانوية).
- Levin ML, Goldstein H, Gerhardt PR et al. Cancer and tobacco: a preliminary report. JAMA 1950;143:336-338 (لم يُقرأ النص الكامل).
- Thun MJ. Public Health Classics: Wynder and Graham 1950. Bull World Health Organ 2005 (مقال تقديمي).
- Davey Smith G, Egger M. Letter on pre-1950 German research on smoking and lung cancer. Bull World Health Organ 2005;83(10):799-800.
- Davey Smith G. Health promotion in Nazi Germany. BMJ 2004;329:1424-1425.
- Morabia A. تقييم دراسة Schairer وSchöniger 1943 (قُرئ الافتتاح فقط؛ ولم يُتحقق من المرجع).
- ASCO Post. «Paving the Way for the Surgeon General's Report»، 15 فبراير 2014؛ LSHTM Library. «No Smoking Day: LSHTM and the link between smoking and lung cancer»، 2015.
- Mukherjee S. إمبراطور كل الأدواء / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (لم يُتحقق منه على حدة لهذا المقال.)
هذا النص هو اليوم 125 من سلسلة «تاريخ السرطان في 365 يوماً» ويروي دراسات 1950 التي أظهرت الصلة بين التدخين وسرطان الرئة بوصفها حدثاً تاريخياً. المحتوى تاريخي-عام؛ وليس توصية تشخيصية أو علاجية. للقرارات المتعلقة بصحتك استشر طبيبك. المصادر جرى التحقق منها؛ والتفاصيل التي تستند إلى مصدر ثانوي وحده مبيَّنة في ملاحظات التحقق.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
