دال، هیل، وایندر و سیگار: پیوند با سرطان ریه را «نخستین بار» چه کسی نشان داد و با کدام معیار؟ (۱۹۵۰)
در این مقاله
دال، هیل، وایندر و سیگار: پیوند با سرطان ریه را «نخستین بار» چه کسی نشان داد و با کدام معیار؟ (۱۹۵۰)
دیروز دیدیم تأیید یک دارو به کدام پرسش پاسخ می‌داد: آیا ایمن است؟ پرسش امروز از درِ دیگری وارد می‌شود: چه چیزی این بیماری را پدید می‌آورد؟ در ۱۹۵۰ چند پاسخ که به یک سو اشاره می‌کردند، با فاصلهٔ چند ماه منتشر شدند. کدام «نخستین» بود؟ پاسخ کوتاهی وجود ندارد، چون واژهٔ «نخستین» در آن سال دست‌کم چهار چیز متفاوت را می‌سنجد. با پرسش‌هایی شروع کنیم که کنار بستر بیمار پرسیده می‌شد.
لندن، ۱۹۴۸: پرسش‌ها و کنترل‌های همتاشده
مطالعهٔ دال و هیل در ۱۹۴۷ طراحی شد. از آوریل ۱۹۴۸ تا اکتبر ۱۹۴۹ بیمارستان‌های لندن گزارش موارد مشکوک به سرطان ریه را می‌فرستادند. مصاحبه‌ها را چهار مددکار بیمارستانی (almoner) که تمام‌وقت در این مطالعه کار می‌کردند، با یک پرسش‌نامهٔ واحد انجام دادند. از بیمار پرسیده می‌شد در طول عمر چه مصرف کرده، در چه سنی شروع کرده و ترک کرده، روزانه چند سیگار یا چقدر پیپ می‌کشیده و دود را به ریه می‌برده یا نه. تعریف «سیگاری» هم روشن بود: دست‌کم یک سیگار در روز، دست‌کم به مدت یک سال.
همنویسنده، ا. برادفورد هیل، استاد آمار پزشکی در London School of Hygiene and Tropical Medicine و مدیر افتخاری واحد پژوهش آماری MRC بود؛ ریچارد دال در همان واحد کار می‌کرد. بنا بر صفحهٔ خود LSHTM، هر دو در آغاز انتظار داشتند افزایش را به آسفالت تازهٔ جاده‌ها (قیر) و دود اگزوز خودروها نسبت دهند. همان صفحه می‌نویسد دال در پی یافته‌ها سیگار را ترک کرد؛ تاریخی نمی‌دهد و من هم نمی‌دهم.
دو ستون ۷۰۹تایی
مقالهٔ دال و هیل با عنوان «سیگار و کارسینوم ریه: گزارش مقدماتی» در شمارهٔ ۳۰ سپتامبر ۱۹۵۰ BMJ، در صفحه‌های ۷۳۹ تا ۷۴۸ منتشر شد. در بیست بیمارستان لندن ۷۰۹ بیمار مبتلا به کارسینوم ریه (۶۴۹ مذکر، ۶۰ زن) بررسی شدند؛ برای هر بیمار یک بیمار بدون سرطان با همان جنس و همان گروه سنی پنج‌ساله برای مقایسه برگزیده شد (۷۰۹ کنترل). از ۲٬۳۷۰ گزارش، ۲٬۱۴۰ مورد برای مصاحبه واجد شرایط بود؛ با ۴۰۸ نفر نشد مصاحبه کرد و هیچ بیماری امتناع نکرد.
چشمگیرترین عدد دربارهٔ مذکرهایی بود که هرگز سیگار نکشیده بودند: از ۶۴۹ بیمار مذکر مبتلا به سرطان ریه فقط ۲ نفر (۰٫۳ درصد) هرگز سیگار نکشیده بودند، در برابر ۲۷ نفر از ۶۴۹ کنترل مذکر (۴٫۲ درصد). در زنان تفاوت کمتر بود: ۱۹ نفر از ۶۰ بیمار (۳۱٫۷ درصد) در برابر ۳۲ نفر از ۶۰ کنترل (۵۳٫۳ درصد). کسانی که روزانه ۲۵ سیگار یا بیشتر می‌کشیدند، ۲۶٫۰ درصد بیماران مذکر و ۱۳٫۵ درصد کنترل‌های مذکر را تشکیل می‌دادند. نویسندگان نتیجه گرفتند که سیگار عامل مهمی در پدید آمدن سرطان ریه است؛ اما نوشتند این لزوماً به معنای آن نیست که سیگار سرطان ریه را ایجاد می‌کند (خلاصهٔ مفهومی).
همان سال، همان پرسش: JAMA در ماه مه
چهار ماه پیش از دال و هیل، در ۲۷ مه ۱۹۵۰، جلد ۱۴۳ JAMA مقالهٔ ارنست ل. وایندر و اوارتس ا. گراهام را با عنوان «سیگار کشیدن به‌عنوان عامل علتی ممکن در کارسینوم برونشی» منتشر کرد؛ عدد عنوان ۶۸۴ مورد «اثبات‌شده» بود (صفحه‌های ۳۲۹ تا ۳۳۶). وایندر در ۱۹۲۲ در هرفورد آلمان به دنیا آمده بود و در ۱۹۳۸ با خانواده به آمریکا مهاجرت کرد؛ در دانشگاه واشینگتن در سنت‌لوئیس پزشکی می‌خواند. به نوشتهٔ تان، او در ۱۹۴۸ بدون آموزش اپیدمیولوژی شروع به مصاحبه با بیماران سرطان ریه کرد. جراح قفسهٔ سینه اوارتس گراهام نسبت به این پیوند بدگمان بود و خودش هم سیگاری سنگین بود. با این حال اجازهٔ مصاحبه‌ها را داد و معرفی‌نامه‌هایی فراهم کرد که به گسترش مطالعه در سراسر کشور کمک کرد.
در همان شماره، بلافاصله پس از آن (صفحه‌های ۳۳۶ تا ۳۳۸)، «سرطان و تنباکو: گزارش مقدماتی» از م. ل. لوین و همکاران آمد. به گفتهٔ تان، مطالعهٔ کوچک‌تر لوین اندکی پیش از مطالعهٔ وایندر و گراهام برای JAMA فرستاده شده بود؛ مجله به‌سبب طرح ناآشنا و داده‌های مقدماتی تردید داشت و وقتی مطالعهٔ بزرگ‌تری با طرح مشابه و همنویسنده‌ای معتبر به دستش رسید، هر دو را در یک شماره چاپ کرد. پس حتی در ۱۹۵۰ هم «نخستین ارسال‌شده» و «نخستین منتشرشده» به یک نام اشاره نمی‌کنند.
دو مقاله از آلمان
پیش از ۱۹۵۰ هم پژوهش‌هایی بودند که این پرسش را می‌پرسیدند. مقالهٔ دال و هیل گزارش می‌دهد که مولر (۱۹۳۹) از ۸۶ بیمار مذکر مبتلا به سرطان ریه ۳ نفر و از ۸۶ فرد سالم مذکر ۱۴ نفر را هرگز سیگاری نیافت؛ این مقاله در جلد ۴۹ Zeitschrift für Krebsforschung منتشر شده بود (به گفتهٔ دیوی اسمیت و اگر، صفحه‌های ۵۷ تا ۸۵). مقالهٔ دوم از ینا است: شایرر و شونیگر (۱۹۴۳) در ۱۹۴۲، در مؤسسهٔ ضد تنباکوی آنجا، پرسش‌نامه‌ای دربارهٔ عادت‌های سیگار کشیدن برای خویشان ۱۹۵ بیمار فرستادند که میان ۱۹۳۰ و ۱۹۴۱ در ینا به سرطان ریه تشخیص گرفته بودند (مورابیا). این مطالعه در جلد ۵۴ همان مجله، صفحه‌های ۲۶۱ تا ۲۶۹ منتشر شد؛ ترجمهٔ انگلیسی آن در ۲۰۰۱ در International Journal of Epidemiology بازچاپ شد. دیوی اسمیت و اگر همچنین یادآور می‌شوند که حدود بیست سال پیش از ۱۹۵۰ هم مرورهایی در این باره وجود داشت. این مقاله‌ها را در متن کامل نخوانده‌ام؛ توصیفشان را از منابع ثانویه نقل می‌کنم.
«نخستین» دست‌کم چهار پرسش جداست
نخست، کهن‌ترین انتشاری که پیوند را ثبت کرده است: منابع از مولر (۱۹۳۹) و شایرر-شونیگر (۱۹۴۳) یاد می‌کنند و مرورهای قدیمی‌تر هم هست. دوم، طرحی که بیماران را کنار گروه مقایسه می‌نشاند: هر دو مطالعهٔ آلمانی این کار را کرده بودند؛ تازگی ۱۹۵۰ بیشتر در مقیاس بود تا در طرح. سوم، مطالعه‌ای که حجم بزرگ، کنترل همتاشده، مصاحبهٔ یکسان و نرخ‌های فزاینده با فزونی مقدار سیگار را با هم ارائه می‌دهد: ۷۰۹ + ۷۰۹ بیمار دال و هیل این ترکیب را دارند؛ اما راستی‌آزمایی نکردم که مطالعه‌ای پیشین آن را نداشته باشد. چهارم، مطالعه‌ای که جامعهٔ پزشکی را متقاعد کرد: این به جای یک انتشار، در طول سال‌ها پخش می‌شود؛ به نقل تان، دال از «بی‌میلی بسیار» بسیاری از پژوهشگران و پزشکان در پذیرفتن نتایج شگفت‌زده بود.
بنابراین هر یک از جمله‌های «دال و هیل نخست نشان دادند»، «وایندر و گراهام نخست نشان دادند» و «مولر نخست نشان داد» اگر بدون معیار گفته شود ناقص است.
بها و محدودیت: همبستگی، نه علت
نخست، طرح. این‌ها مطالعه‌های مورد-شاهدیِ گذشته‌نگر بودند: سابقهٔ سیگار پس از پدید آمدن بیماری پرسیده شد؛ سوگیری یادآوری و سوگیری انتخاب کنترل ممکن بود. دال و هیل از این آگاه بودند: ۵۰ کنترل را شش ماه یا بیشتر بعد دوباره مصاحبه کردند (پایایی) و موارد واقعی را با بیمارانی مقایسه کردند که نخست مبتلا به سرطان ریه گمان می‌شدند و بعد تشخیص دیگری گرفتند (سوگیری مصاحبه‌گر).
دوم، عددها. برآوردهای خطر در مقاله (۶، ۱۹، ۲۶، ۴۹ و ۶۵ برابر بر پایهٔ شمار روزانهٔ سیگار؛ حدود ۵۰ برابر برای ۲۵ و بیشتر در روز) به گفتهٔ خود نویسندگان اندازهٔ خطرهای واقعی نبودند، بلکه برآوردهایی «به‌اعتراف خودشان حدسی» بودند. یافتهٔ مربوط به فروبردن دود «غیرعادی» خوانده شد و بی‌توضیح ماند؛ شمار زنان فقط ۶۰ بود.
سوم، بهای انسانی و سایهٔ تاریخ. اوارتس گراهام در ۱۹۵۱ (تان) یا ۱۹۵۲ (ASCO Post) سیگار را ترک کرد و در ۱۹۵۷ بر اثر سرطان ریه جان خود را از دست داد. مؤسسهٔ ینا در ۱۹۴۲ تأسیس شد؛ به نوشتهٔ دیوی اسمیت از دارایی شخصی هیتلر ۱۰۰٬۰۰۰ رایش‌مارک گرفت، در حالی که نامهٔ دیوی اسمیت و اگر می‌گوید «تا حدی» حمایت شد. همان نامه این اندیشه را رد می‌کند که پذیرفتن این تاریخ بر کنترل امروزین تنباکو سایه می‌افکند. این نوشته آن بحث را حل نمی‌کند؛ پیوندش را با پرسش اخلاقی که دربارهٔ نورنبرگ گفتیم (روز ۱۲۱) یادداشت می‌کند.
آنچه ماند
- جایگاه طرح مورد-شاهدی در جست‌وجوی علت‌ها
- ایدهٔ دوز-پاسخ: سیگار بیشتر، نرخ بالاتر
- آگاهی از اینکه پرسش «نخستین کیست؟» به یک معیار بسته است
آنچه افتاد یا محدود شد
- عنوان بی‌قیدوشرط «نخستین» برای یک مطالعهٔ تنها
- این فرض که کنترل برگزیده از بیمارستان مسئله‌ای ایجاد نمی‌کند
- یکسان گرفتن «همبستگی» و «علت»
چهار مطالعه با یک سو، چهار مخرج متفاوت. ارتفاع درصد مذکرهایی است که در هر مطالعه هرگز سیگار نکشیده بودند؛ ستون نارنجی موارد سرطان ریه و ستون سبز گروه مقایسه را نشان می‌دهد؛ عددهای داخل پرانتز اندازهٔ گروه موارد و گروه مقایسه است. مقدارها بر گزارش مقالهٔ دال و هیل تکیه دارند (برای مولر ۳٫۵ و ۱۶٫۳ که خودم از ۳/۸۶ و ۱۴/۸۶ حساب کرده‌ام). گروه‌های مقایسه و تعریف «غیرسیگاری» از مطالعه‌ای به مطالعهٔ دیگر فرق می‌کرد، پس ستون‌ها را نباید یک‌به‌یک مقایسه کرد؛ وجه مشترک این است که ستون موارد در همه‌جا کوتاه‌تر است.
دیدن همان پیوند در بیمارستان خود
دربارهٔ بازتاب این مطالعه‌ها در ترکیه منبع راستی‌آزمایی‌شده‌ای نیافتم؛ پیوند محلی نمی‌سازم. یک استنباط کلی می‌توانم بنویسم: مطالعهٔ مورد-شاهدی ایجاب می‌کند سابقهٔ سیگار گروهی از بیماران را به‌طور نظام‌مند بپرسیم، گروه مقایسهٔ مناسبی برگزینیم و همان پرسش‌ها را به یک شیوه از همه بپرسیم؛ دیدن این پیوند در داده‌های خود یک کشور به نظم پرونده‌ها و آموزش مصاحبه‌گران بستگی دارد.
از ۱۹۳۹ تا امروز
چه چیز تأیید شد و چه چیز ناهمخوان است
- دال-هیل: BMJ، ۳۰ سپتامبر ۱۹۵۰؛ ۲: ۷۳۹-۷۴۸. ۷۰۹ بیمار (۶۴۹ مذکر، ۶۰ زن)، ۷۰۹ کنترل همتاشده؛ بیست بیمارستان لندن؛ گزارش‌ها آوریل ۱۹۴۸ - اکتبر ۱۹۴۹؛ ۲٬۳۷۰ گزارش، ۲٬۱۴۰ واجد شرایط، ۴۰۸ مصاحبه‌نشده، بدون امتناع؛ چهار almoner. متنی که خواندم صفحه‌های ۷۴۰ تا ۷۴۸ را دربر می‌گرفت؛ صفحهٔ نخست دیده نمی‌شد.
- نقش هیل: در مقاله فقط همنویسنده است؛ جزئیات سهمش در متن نیست و در این نوشته جمله‌ای مانند «هیل طرح را ساخت» نیامده است.
- انتظار دال و ترک سیگار: به نوشتهٔ صفحهٔ LSHTM هر دو انتظار آسفالت و اگزوز را داشتند؛ دال در پی یافته‌ها ترک کرد، بدون تاریخ. تان می‌نویسد هر دو سیگاری بودند. روایت خود دال را نخوانده‌ام؛ یادداشت خاطرات در PMC این جزئیات را ندارد.
- وایندر-گراهام: JAMA، ۱۹۵۰؛ ۱۴۳(۴): ۳۲۹-۳۳۶، ۲۷ مه ۱۹۵۰ (به صفحهٔ PubMed دسترسی نیافتم؛ مشخصات از ASCO Post و Wikipedia). عدد ۶۸۴ در عنوان با ۶۰۵ مذکر (۱٫۳ درصد هرگز سیگاری نبودند) و ۸۸۲ مذکر مقایسه (۱۴٫۶ درصد) که دال و هیل گزارش کرده‌اند ممکن است مجموعه‌های متفاوتی را توصیف کند؛ حلش نکردم. صفحهٔ Wikipedia عددهای ناسازگار با خود دارد، پس از آن عددی نگرفتم.
- سال ترک سیگار گراهام: تان ۱۹۵۱، ASCO Post ۱۹۵۲؛ ناهمخوانی حل نشد. از دست رفتن جان در ۱۹۵۷ (دو منبع).
- لوین و همکاران: Levin ML, Goldstein H, Gerhardt PR et al. JAMA 1950;143:336-338 (مشخصات از یک فهرست منابع؛ نام کوچک راستی‌آزمایی نشد، پس «م. ل. لوین»). «پیشتر فرستاده شد، در همان شماره منتشر شد» از تان است. نمونه و نتایج را نخوانده‌ام.
- مولر ۱۹۳۹: Z Krebsforsch 1939;49:57-85 (دیوی اسمیت و اگر). عدد گزارش‌شدهٔ دال-هیل ۸۶ بیمار است؛ صفحهٔ germanhistorydocs می‌گوید «بیش از صد نفر و خویشانشان» مصاحبه شدند و صفحه‌ها را ۶۲-۶۳ می‌دهد. ناهمخوانی هست؛ گزارش دال-هیل را به کار بردم و متن کامل را نخواندم.
- شایرر-شونیگر: Z Krebsforsch 1943;54:261-269؛ Int J Epidemiol 2001;30:24-27. در نامهٔ دیوی اسمیت و اگر جلد «34» آمده؛ BMJ 2004 و مورابیا «54» می‌نویسند و «54» به کار رفت. در بخشی از مورابیا که خواندم گروه کنترل و عددهای نتیجه نبود؛ نیاوردمشان.
- بودجهٔ ینا: دیوی اسمیت (BMJ 2004): ۱۰۰٬۰۰۰ رایش‌مارک، دارایی شخصی هیتلر. نامهٔ دیوی اسمیت و اگر «تا حدی» می‌گوید؛ تفاوت حل نشد.
- شرک و همکاران ۱۹۵۰: به گزارش دال-هیل: ۱۴٫۶ درصد از ۸۲ بیمار مذکر و ۲۳٫۹ درصد از ۵۲۲ فرد مذکر دیگر هرگز سیگاری نبودند. مشخصات و تاریخ انتشار را راستی‌آزمایی نکردم.
- مطالعهٔ پیگیری ۱۹۵۴: سال بر «۱۹۵۴» در Wikipedia و یک مدخل PubMed برای گزارشی مقدماتی دربارهٔ پزشکان در پیوند با عادت‌های سیگار کشیدنشان تکیه دارد؛ مقاله را نخوانده‌ام.
- خارج از دامنه: پژوهش‌های قدیمی‌تر لیکینت، هافمن و شونهر (نامشان فقط در نامه آمده)، واکنش صنعت تنباکو، گزارش ۱۹۶۴.
هنریتا لکس و HeLa (۱۹۵۱)
نمونهٔ بافتی که در ۱۹۵۱ در یک بیمارستان از یک زن گرفته شد، امروز به‌عنوان ردهٔ سلولی یاد می‌شود که هنوز در بسیاری از آزمایشگاه‌های جهان تکثیر می‌شود. چرا این ردهٔ سلولی نام یک زن را گرفت و آیا آن زن از گرفتن نمونه خبر داشت؟ فردا، پس از راستی‌آزمایی تاریخ‌ها و سندها، روایتش می‌کنم.
یادداشت نویسنده: پرسش «نخستین بار چه کسی نشان داد سیگار سرطان ریه می‌آورد؟» چنان به گوش می‌رسد که انتظار یک نام را دارد. منابعی که خواندم نشان می‌دهند یک نام ندارد؛ پس به جای نام دادن، معیارها را جدا کردم. جایی که متن کامل نخوانده‌ام در جعبهٔ راستی‌آزمایی مشخص شده است.
منابع و مطالعهٔ بیشتر
- Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung: preliminary report. BMJ 1950;2:739-748 (صفحه‌های ۷۴۰-۷۴۸ خوانده شد).
- Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchiogenic carcinoma: a study of 684 proved cases. JAMA 1950;143(4):329-336 (متن کامل خوانده نشد؛ مشخصات از منابع ثانویه).
- Levin ML, Goldstein H, Gerhardt PR et al. Cancer and tobacco: a preliminary report. JAMA 1950;143:336-338 (متن کامل خوانده نشد).
- Thun MJ. Public Health Classics: Wynder and Graham 1950. Bull World Health Organ 2005 (مقالهٔ مقدمه).
- Davey Smith G, Egger M. Letter on pre-1950 German research on smoking and lung cancer. Bull World Health Organ 2005;83(10):799-800.
- Davey Smith G. Health promotion in Nazi Germany. BMJ 2004;329:1424-1425.
- Morabia A. ارزیابی مقالهٔ Schairer و Schöniger ۱۹۴۳ (فقط بخش آغازین خوانده شد؛ مشخصات راستی‌آزمایی نشد).
- ASCO Post. «Paving the Way for the Surgeon General's Report»، ۱۵ فوریهٔ ۲۰۱۴؛ LSHTM Library. «No Smoking Day: LSHTM and the link between smoking and lung cancer»، ۲۰۱۵.
- Mukherjee S. امپراتور همهٔ بیماری‌ها / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (برای این نوشته جداگانه راستی‌آزمایی نشد.)
این نوشته روز ۱۲۵ مجموعهٔ «تاریخ سرطان در ۳۶۵ روز» است و مطالعه‌های ۱۹۵۰ دربارهٔ پیوند سیگار و سرطان ریه را به‌عنوان رویدادی تاریخی روایت می‌کند. محتوایی تاریخی-عمومی است؛ توصیهٔ تشخیصی یا درمانی نیست. برای تصمیم‌های مربوط به سلامتتان با پزشک مشورت کنید. منابع راستی‌آزمایی شده‌اند؛ جزئیاتی که فقط به منبع ثانویه تکیه دارند در یادداشت‌های راستی‌آزمایی مشخص شده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
