Doll, Hill, Wynder și fumatul: cine a arătat „primul” legătura cu cancerul pulmonar și după ce criteriu? (1950)
În acest articol
Doll, Hill, Wynder și fumatul: cine a arătat „primul” legătura cu cancerul pulmonar și după ce criteriu? (1950)
Ieri ne-am uitat la întrebarea la care răspundea aprobarea unui medicament: este sigur? Întrebarea de azi intră pe altă ușă: ce provoacă această boală? În 1950, la câteva luni distanță, au fost publicate mai multe răspunsuri care arătau în aceeași direcție. Care a fost „primul”? Nu există un răspuns scurt, pentru că în acel an cuvântul „primul” măsoară cel puțin patru lucruri diferite. Să începem cu întrebările puse la patul bolnavului.
Londra, 1948: întrebări și martori potriviți
Studiul lui Doll și Hill a fost planificat în 1947. Din aprilie 1948 până în octombrie 1949, spitalele din Londra au trimis notificări de suspiciune de cancer pulmonar. Interviurile au fost făcute cu același chestionar de patru asistente sociale spitalicești (almoner), angajate cu normă întreagă pe studiu. Pacientul era întrebat ce fumase de-a lungul vieții, la ce vârstă începuse și se oprise, câte țigări sau cât tutun de pipă pe zi și dacă trăgea fumul în plămâni. Definiția „fumătorului” era și ea clară: cel puțin o țigară pe zi, timp de cel puțin un an.
Coautorul A. Bradford Hill era profesor de statistică medicală la London School of Hygiene and Tropical Medicine și director onorific al Unității de Cercetare Statistică a MRC; Richard Doll făcea parte din aceeași unitate. Potrivit paginii LSHTM, amândoi se așteptau inițial să pună creșterea pe seama noii asfaltări a drumurilor (gudron) și a gazelor de eșapament. Aceeași pagină scrie că Doll a renunțat la fumat în urma rezultatelor; nu dă o dată, și nici eu nu dau.
Două coloane de 709
Articolul lui Doll și Hill „Smoking and carcinoma of the lung: preliminary report” a apărut în BMJ din 30 septembrie 1950, la paginile 739-748. În douăzeci de spitale din Londra au fost studiați 709 pacienți cu carcinom pulmonar (649 de bărbați, 60 de femei); fiecăruia i s-a asociat, ca termen de comparație, un pacient fără cancer, de același sex și din același grup de vârstă de cinci ani (709 martori). Din 2.370 de notificări, 2.140 erau eligibile pentru interviu; cu 408 nu s-a putut discuta, iar niciun pacient nu a refuzat.
Cifra cea mai izbitoare privea bărbații care nu fumaseră niciodată: dintre cei 649 de bărbați cu cancer pulmonar, doar 2 (0,3 la sută), față de 27 dintre cei 649 de bărbați martori (4,2 la sută), nu fumaseră niciodată. La femei diferența era mai mică: 19 din 60 de paciente (31,7 la sută) față de 32 din 60 de martore (53,3 la sută). Cei care fumau 25 sau mai multe țigări pe zi reprezentau 26,0 la sută dintre pacienții bărbați și 13,5 la sută dintre martorii bărbați. Autorii au concluzionat că fumatul este un factor important în cauza cancerului pulmonar, dar au scris și că aceasta nu înseamnă neapărat că fumatul provoacă cancer pulmonar (rezumat conceptual).
Același an, aceeași întrebare: JAMA, în mai
Cu patru luni înaintea lui Doll și Hill, la 27 mai 1950, volumul 143 din JAMA a publicat articolul lui Ernst L. Wynder și Evarts A. Graham „Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchiogenic carcinoma”; cifra din titlu era de 684 de cazuri „dovedite” (paginile 329-336). Wynder se născuse în 1922 la Herford, în Germania, și emigrase cu familia în Statele Unite în 1938; era student la medicină la Washington University din St. Louis. Potrivit lui Thun, în 1948 a început să intervieveze pacienți cu cancer pulmonar fără pregătire în epidemiologie. Chirurgul toracic Evarts Graham era sceptic în privința legăturii și era el însuși mare fumător. Totuși, a permis interviurile și a oferit scrisori de recomandare care au ajutat la extinderea studiului în toată țara.
În același număr, imediat după el (paginile 336-338), a apărut „Cancer and tobacco: a preliminary report” al lui M. L. Levin și colegilor. Potrivit lui Thun, studiul mai mic al lui Levin fusese trimis la JAMA cu puțin înainte de cel al lui Wynder și Graham; revista a ezitat din cauza designului neobișnuit și a datelor preliminare, iar când a primit studiul mai mare, cu design asemănător și cu un coautor respectat, le-a tipărit pe amândouă în același număr. Așadar, chiar și în 1950, „primul trimis” și „primul publicat” nu indică un singur nume.
Două lucrări din Germania
Existau studii care puneau această întrebare și înainte de 1950. Articolul lui Doll și Hill raportează că Müller (1939) a găsit că 3 din 86 de bărbați cu cancer pulmonar și 14 din 86 de bărbați sănătoși nu fumaseră niciodată; lucrarea apăruse în volumul 49 din Zeitschrift für Krebsforschung (paginile 57-85, potrivit lui Davey Smith și Egger). A doua lucrare vine de la Jena: Schairer și Schöniger (1943) au trimis în 1942, la institutul antitutun de acolo, un chestionar despre obiceiurile de fumat rudelor a 195 de pacienți diagnosticați cu cancer pulmonar la Jena între 1930 și 1941 (Morabia). Studiul a apărut în volumul 54 al aceleiași reviste, paginile 261-269; o traducere în engleză a fost retipărită în 2001 în International Journal of Epidemiology. Davey Smith și Egger notează, de asemenea, că cu aproximativ douăzeci de ani înainte de 1950 existau deja sinteze pe această temă. Nu am citit aceste lucrări în text integral; descrierea lor o redau din surse secundare.
„Primul” înseamnă cel puțin patru întrebări diferite
Prima: cea mai veche publicație care consemnează asocierea; sursele îi citează pe Müller (1939) și Schairer-Schöniger (1943), și există sinteze chiar mai vechi. A doua: designul care pune pacienții lângă un grup de comparație; ambele studii germane o făcuseră; noutatea din 1950 a fost mai puțin designul și mai mult amploarea. A treia: studiul care oferă laolaltă un eșantion mare, martori potriviți, interviu uniform și rate crescânde odată cu cantitatea fumată; cei 709 + 709 pacienți ai lui Doll și Hill poartă această combinație, dar nu am verificat că niciun studiu anterior n-o avea. A patra: studiul care a convins comunitatea medicală; aceasta se întinde pe ani, nu se fixează într-o singură publicație; potrivit lui Thun, Doll a fost surprins de „marea reticență” a multor cercetători și medici de a accepta rezultatele.
Prin urmare, fiecare dintre frazele „Doll și Hill au arătat primii”, „Wynder și Graham au arătat primii” și „Müller a arătat primul” este incompletă dacă este spusă fără un criteriu.
Preț și limite: asociere, nu cauză
În primul rând, designul. Erau studii caz-martor retrospective: istoricul de fumat a fost întrebat după apariția bolii; erau posibile erori de memorie și de selecție a martorilor. Doll și Hill erau conștienți de aceasta: au reintervievat 50 de martori după șase luni sau mai mult (fiabilitate) și au comparat cazurile reale cu pacienți considerați la început cu cancer pulmonar și diagnosticați apoi altfel (eroarea intervievatorului).
În al doilea rând, cifrele. Estimările de risc din articol (de 6, 19, 26, 49 și 65 de ori, după cantitatea zilnică de țigări; aproximativ de 50 de ori pentru 25 sau mai multe pe zi) nu erau, în cuvintele autorilor înșiși, măsuri ale riscurilor reale, ci estimări „recunoscut speculative”. Constatarea privind inhalarea a fost numită „anormală” și a rămas neexplicată; femeile erau doar 60.
În al treilea rând, prețul uman și umbra istoriei. Evarts Graham a renunțat la fumat în 1951 (Thun) sau în 1952 (ASCO Post) și și-a pierdut viața din cauza cancerului pulmonar în 1957. Institutul din Jena a fost înființat în 1942; potrivit lui Davey Smith, a primit 100.000 de Reichsmark din fondurile personale ale lui Hitler, în timp ce scrisoarea lui Davey Smith și Egger spune că a fost susținut „parțial”. Aceeași scrisoare respinge ideea că recunoașterea acestei istorii ar arunca o umbră asupra controlului actual al tutunului. Acest text nu tranșează dezbaterea; notează legătura ei cu întrebarea etică despre care am vorbit la Nürnberg (ziua 121).
Ce rămâne
- Locul designului caz-martor în căutarea cauzelor
- Ideea de doză-răspuns: mai multe țigări, rată mai mare
- Știința că întrebarea „cine a fost primul?” depinde de un criteriu
Ce a căzut sau a fost limitat
- Titlul necondiționat de „prim” dat unui singur studiu
- Presupunerea că martorii selectați din spital nu pun probleme
- Tratarea „asocierii” și a „cauzei” ca unul și același lucru
Patru studii cu aceeași orientare, patru numitori diferiți. Înălțimea este procentul bărbaților care nu fumaseră niciodată în fiecare studiu; bara portocalie arată cazurile de cancer pulmonar, bara verde grupul de comparație; între paranteze sunt mărimile grupului de cazuri și ale celui de comparație. Valorile se sprijină pe ce raportează articolul lui Doll și Hill (pentru Müller, 3,5 și 16,3, calculate de mine din 3/86 și 14/86). Grupurile de comparație și definiția „nefumătorului” s-au schimbat de la un studiu la altul, așa că barele nu trebuie comparate unu la unu; comun este că bara cazurilor e mai scurtă peste tot.
Să vezi aceeași legătură în propriul spital
Nu am găsit o sursă verificată despre receptarea acestor studii în Turcia; nu inventez o legătură locală. Pot oferi o concluzie generală: un studiu caz-martor cere să se întrebe sistematic istoricul de fumat al unui grup de pacienți, să se aleagă un grup de comparație potrivit și să se pună tuturor aceleași întrebări în același fel; a vedea această asociere în datele proprii ale unei țări depinde de ordinea evidențelor și de pregătirea celor care fac interviurile.
Din 1939 până azi
Ce s-a confirmat, ce se contrazice
- Doll-Hill: BMJ 30 septembrie 1950;2:739-748. 709 pacienți (649 de bărbați, 60 de femei), 709 martori potriviți; douăzeci de spitale din Londra; notificări aprilie 1948 - octombrie 1949; 2.370 de notificări, 2.140 eligibile, 408 neintervievate, fără refuzuri; patru almoner. Textul citit de mine acoperea paginile 740-748; prima pagină nu era vizibilă.
- Rolul lui Hill: În articol apare doar ca coautor; detaliile contribuției sale nu sunt în text, iar acest text nu conține o propoziție de tipul „Hill a conceput studiul”.
- Așteptarea lui Doll și renunțarea la fumat: Potrivit paginii LSHTM, amândoi se așteptau la asfaltarea drumurilor și la gazele de eșapament; Doll a renunțat în urma rezultatelor, fără dată. Thun scrie că amândoi fumau. Nu am citit relatarea proprie a lui Doll; textul de amintiri din PMC nu conține aceste detalii.
- Wynder-Graham: JAMA 1950;143(4):329-336, 27 mai 1950 (nu am putut accesa pagina PubMed; datele provin din ASCO Post și Wikipedia). Cifra 684 din titlu și cei 605 bărbați (1,3 la sută nefumători) și 882 de bărbați de comparație (14,6 la sută) raportați de Doll și Hill ar putea descrie seturi diferite; nu am clarificat. Pagina Wikipedia dă cifre inconsistente între ele, așa că nu am luat cifre de acolo.
- Anul în care Graham a renunțat la fumat: Thun 1951, ASCO Post 1952; contradicția nu este rezolvată. Pierderea vieții în 1957 (două surse).
- Levin și colegii: Levin ML, Goldstein H, Gerhardt PR et al. JAMA 1950;143:336-338 (date dintr-o listă bibliografică; prenumele nu a fost verificat, de aceea „M. L. Levin”). „Trimis mai devreme, publicat în același număr” provine de la Thun. Nu am citit eșantionul și rezultatele.
- Müller 1939: Z Krebsforsch 1939;49:57-85 (Davey Smith și Egger). Cifra raportată de Doll-Hill este de 86 de pacienți; pagina germanhistorydocs spune că au fost intervievate „peste o sută de persoane și rudele lor” și dă paginile 62-63. Există o contradicție; am folosit raportul lui Doll-Hill și nu am citit textul integral.
- Schairer-Schöniger: Z Krebsforsch 1943;54:261-269; Int J Epidemiol 2001;30:24-27. În scrisoarea lui Davey Smith și Egger volumul apare ca „34”; BMJ 2004 și Morabia scriu „54”, s-a folosit „54”. În partea din Morabia citită de mine lipseau grupul de control și cifrele rezultatelor; le-am omis.
- Finanțarea de la Jena: Davey Smith (BMJ 2004): 100.000 de Reichsmark, fondurile personale ale lui Hitler. Scrisoarea lui Davey Smith și Egger spune „parțial”; diferența nu este rezolvată.
- Schrek și colegii 1950: Așa cum raportează Doll-Hill: 14,6 la sută dintre 82 de pacienți bărbați și 23,9 la sută dintre 522 de alți bărbați nu fumaseră niciodată. Nu am verificat citarea și data publicării.
- Studiul de urmărire din 1954: Anul se sprijină pe „1954” din Wikipedia și pe o intrare PubMed pentru un raport preliminar despre medici în raport cu obiceiurile lor de fumat; lucrarea nu am citit-o.
- În afara domeniului: Lucrările mai vechi ale lui Lickint, Hoffman și Schönherr (numele lor apar doar în scrisoare), reacția industriei tutunului, raportul din 1964.
Henrietta Lacks și HeLa (1951)
O probă de țesut luată în 1951, într-un spital, de la o femeie, este menționată astăzi ca o linie celulară care încă se înmulțește în multe laboratoare din lume. De ce linia celulară a primit numele unei femei și știa ea că i se luase proba? Mâine voi povesti, după ce voi verifica datele și evidențele.
Nota autorului: Întrebarea „cine a arătat primul că fumatul provoacă cancer pulmonar?” sună ca și cum ar aștepta un singur nume. Sursele citite de mine arată că nu are unul singur; așa că, în loc să dau un nume, am separat criteriile. Acolo unde nu am citit textul integral, am marcat în caseta de verificare a faptelor.
Surse și lecturi suplimentare
- Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung: preliminary report. BMJ 1950;2:739-748 (paginile 740-748 citite).
- Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchiogenic carcinoma: a study of 684 proved cases. JAMA 1950;143(4):329-336 (textul integral necitit; datele din surse secundare).
- Levin ML, Goldstein H, Gerhardt PR et al. Cancer and tobacco: a preliminary report. JAMA 1950;143:336-338 (textul integral necitit).
- Thun MJ. Public Health Classics: Wynder and Graham 1950. Bull World Health Organ 2005 (introducere).
- Davey Smith G, Egger M. Letter on pre-1950 German research on smoking and lung cancer. Bull World Health Organ 2005;83(10):799-800.
- Davey Smith G. Health promotion in Nazi Germany. BMJ 2004;329:1424-1425.
- Morabia A. Evaluarea lui Schairer și Schöniger 1943 (citit doar începutul; datele bibliografice neverificate).
- ASCO Post. „Paving the Way for the Surgeon General's Report”, 15 februarie 2014; LSHTM Library. „No Smoking Day: LSHTM and the link between smoking and lung cancer”, 2015.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Nu a fost verificată separat pentru acest text.)
Acest text este ziua 125 a seriei „365 de zile de istorie a cancerului” și relatează ca eveniment istoric studiile din 1950 care au arătat legătura dintre fumat și cancerul pulmonar. Este istorie populară; nu reprezintă o recomandare de diagnostic sau de tratament. Pentru deciziile privind sănătatea dumneavoastră consultați medicul. Sursele au fost verificate; detaliile care se sprijină doar pe o sursă secundară sunt marcate în notele de verificare a faptelor.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
