لغة تحديد المراحل: بيار دنوا ونظام TNM وجملة مشتركة للمرض، 1943-1958
في هذا المقال
لغة تحديد المراحل: بيار دنوا ونظام TNM وجملة مشتركة للمرض، 1943-1958
في اليوم 113 تعرّفنا إلى المقياس الذي يعبّر بالأرقام عن مدى جودة حال المريض (كارنوفسكي)؛ وفي اليوم 116 إلى الطبيب الذي تابع أثر دواء عبر تعداد الدم. واليوم ننتقل إلى الوجه الآخر للسؤال: إلى أي مدى انتشر المرض نفسه، وكيف يستطيع أطباء في مستشفيات مختلفة قول ذلك بطريقة يفهمها بعضهم من بعض؟ جواب هذا السؤال ليس دواءً ولا عملية جراحية. إنه ثلاثة أحرف.
أطباء يستعملون الكلمة نفسها لأشياء مختلفة
في عام 1943 طلب المعهد الوطني للصحة العامة في فرنسا (سلف معهد إنسيرم) من الجرّاح بيار دنوا أن يبحث في مدى شيوع السرطان في البلاد ومدى تقدّمه عند التشخيص. سُمّي المشروع «Enquête permanente cancer»، أي المسح الدائم للسرطان. يُقال إن دنوا ذُكر لاحقًا بوصفه عضوًا في المقاومة الفرنسية؛ ولا تذكر المصادر تواريخ هذا النشاط.
وحين وصلت النتائج الأولى في عام 1944 كان قد دخل المسح، إلى جانب السجلات، شيء آخر: مشكلة. فعلى ما يُروى، كانت الفرق تصف السرطان وسيره بمعايير مختلفة، ولذلك تعذّرت المقارنة بين المراكز. فالمرض الذي يسمّيه مركز «مبكرًا» قد يسمّيه مركز آخر «متقدمًا». وكانت هذه عقبة أمام كل من أراد مقارنة نتائج عملية جراحية أو جرعة إشعاع أو دواء: فنتيجتا علاجين طُبّقا على مرضى مختلفين لا تُقارنان ما لم يكن مرضهم في المرحلة نفسها.
ثلاثة محاور، بمختصر آخر في البداية
كان حل دنوا أن يختزل المرض في ثلاثة أسئلة: إلى أي مدى نما الورم في موضعه، وهل بلغ العقد اللمفاوية الإقليمية، وهل قفز إلى عضو بعيد؟ وعلى ما يُروى، سمّى نظامه في البداية بكلمات فرنسية: TGM، اختصارًا لـ tumeur وganglions وmétastases. أما T وN وM التي نعرفها اليوم فتحمل المحاور الثلاثة نفسها بحروف إنجليزية. ويُذكر أنه كتب في تقريره الصادر عام 1950، ست سنوات من المسح الدائم للسرطان، أن الأورام يجب أن تُوصف بأكبر قدر من الوضوح والبساطة (ملخص مفاهيمي). ويقال إن النظام كان مستعملًا داخل المسح في عام 1947.
لم تنشأ الفكرة من فراغ. فالمصادر التي يستند إليها هذا النص تذكر أيضًا سابقين. يُذكر سرطان عنق الرحم بوصفه من أوائل المواضع التي طُبّق فيها تحديد المراحل بصورة منهجية؛ ويضع مصدر أول محاولة في عام 1929 تحت مظلة عصبة الأمم، ويضعها مصدر آخر في مطلع القرن تقريبًا. أما في سرطان المستقيم فقد ربط تصنيف كثبرت دوكس عام 1932 (A وB وC) المعيار بمدى انتشار السرطان في جدار الأمعاء والعقد اللمفاوية. وقراءتي هي هذه: لم تكن مساهمة دنوا اختراع تصنيف خاص بعضو واحد، بل اقتراح إطار مشترك يستطيع طرح الأسئلة الثلاثة نفسها على كل عضو.
من مسح إلى قاعدة دولية
لم يكن الطريق الذي يُروى سريعًا. فقد ناقشت لجنة خبراء من منظمة الصحة العالمية اجتمعت في باريس في سبتمبر 1951 التصنيف؛ ونُشر في عام 1952 تصنيف رباعي المراحل لانتشار الورم. وفي عام 1953 اعترف المؤتمر الدولي للأشعة بالنهج إطارًا مشتركًا لتحديد المراحل، وأنشأ الاتحاد الدولي ضد السرطان (UICC) برئاسة دنوا لجنة خاصة لتصنيف المرحلة السريرية. وفي السنة نفسها نُشر نص بعنوان «تقنية موحدة للتصنيف السريري بنظام TNM»؛ ونشر دنوا في عام 1954 في مجلة Acta Radiologica مقالًا يعرّف الانتشار الموضعي والإقليمي والبعيد بوصفها ثلاثة مجالات منفصلة.
وفي عام 1958 نشر الاتحاد أول اقتراح دولي لنظام TNM، لسرطاني الثدي والحنجرة. ثم جاءت سلسلة من الاقتراحات اتسعت عضوًا بعد عضو؛ وفي عام 1968 صدر أول كتيب جيب كامل، فأرسى جذر الاسم الحالي «UICC TNM Classification». وفي عام 1987 جرى التوفيق بين تصنيفات الاتحاد واللجنة الأمريكية المشتركة للسرطان (AJCC). وأعلن الاتحاد صدور الطبعة التاسعة في عام 2025. وأصبح دنوا لاحقًا رئيسًا للاتحاد (1973-1978، بحسب قائمة رؤساء الاتحاد) وأدار معهد غوستاف روسي من 1956 إلى 1982.
كيف تُقرأ ثلاثة أحرف
تُوضع بجانب T وN وM أرقام. مثال مُتخيَّل للتوضيح: يقول التعبير «T2 N1 M0» إن الورم في موضعه عند درجة معينة من الحجم أو العمق، وإن إحدى العقد اللمفاوية الإقليمية مصابة، وإنه لم يُعثر على انتشار إلى عضو بعيد. ويختلف التعريف الدقيق للدرجات بحسب العضو: فالرمز «T2» نفسه يعني شيئًا للثدي وشيئًا آخر للمعدة. ولهذا فإن TNM ليس معجمًا بل قواعد لغة كُتبت لكل عضو على حدة؛ والمشترك هو ترتيب عناصر الجملة الثلاثة. والمحور الذي لا يمكن تقييمه يُشار إليه بـ «X»؛ وما هو مجهول لا يُكتب كأنه غير موجود.
وثمة تمييز آخر: الحرف «c» قبل الرمز يدل على أن القياس تم بالفحص والتصوير (سريريًا)، و«p» يدل على أنه يستند إلى الفحص المرضي للنسيج المستأصل في الجراحة. وقد تختلف المرحلة السريرية والمرحلة المرضية للمريض نفسه، ولا يحل أحدهما محل الآخر. وقراءتي هي هذه: تبني A وB وC عند دوكس بالحروف سلّمًا من الدرجات؛ أما TNM فيضع ثلاث معلومات منفصلة على الطاولة قبل إعطاء الدرجة، ويترك الملخص إلى ما بعد. وهذا يجعل الحرف المعني وحده هو الذي يتغير حين تصل نتيجة جديدة.
والمرحلة ليست المُدخل الوحيد لقرار العلاج. فالطبيب يوازن المرحلة مع عمر المريض وأمراضه المصاحبة والخصائص الحيوية للورم؛ وهذا النص ليس توصية تشخيصية أو علاجية بل تاريخ لغة.
التصنيف والمرحلة ونظام TNM
TNM وصف: يصف T حجم الورم وانتشاره الموضعي، وN إصابة العقد اللمفاوية، وM النقائل البعيدة. وتعطي الأرقام بجانب الأحرف الثلاثة التفاصيل.
المرحلة ملخص مشتق من هذه الأوصاف: تُجمع تركيبات معينة من T وN وM في مجموعة مرحلية (مثل I-IV). أي إن TNM جملة والمرحلة اختصارها. وإذا استُعمل أحدهما مكان الآخر ضاع المحور الذي تقدّم عليه المرض.
الثمن: انزياح المراحل
الحد الأول للغة المشتركة أن الأدوات التي تقيس اللغة نفسها تتغير. فقد سمّت ورقة فاينشتاين وسوسين وويلز عام 1985 في New England Journal of Medicine ذلك «ظاهرة ويل روجرز»: ففي سرطان الرئة كان البقاء لستة أشهر لدى المرضى الذين عولجوا عام 1977 أعلى منه لدى مرضى 1953-1964، في المجمل وفي كل مرحلة من مراحل TNM. لكن طرائق التصوير الجديدة في مجموعة 1977 كشفت نقائل كانت تمر دون ملاحظة، فنقلت هؤلاء المرضى من مرحلة «جيدة» إلى مرحلة «سيئة». وبدا البقاء مرتفعًا في كل مرحلة، مع أن مصير كل مريض على حدة لم يتغير. وحين استُعملت مراحل قائمة على الأعراض كان البقاء في المجموعتين متشابهًا.
والحد الثاني استنتاج مني: تصف المرحلة تشريح المرض؛ وهي تعكس أيضًا متى وصل المريض إلى التشخيص ومن أين. وقد يتغير توزيع المراحل للمرض نفسه بحسب إمكانات التصوير في المستشفى وتأخر المراجعة.
ما يبقى
- فكرة وصف المرض على ثلاثة محاور (الورم والعقدة والانتشار البعيد)
- لغة مشتركة تجعل المقارنة بين المراكز ممكنة
- إطار منسَّق بين UICC وAJCC يتجدد مع كل طبعة جديدة
ما سقط أو جرى تجاوزه
- أن تقول كل عيادة «مبكر» و«متقدم» بمعيارها الخاص
- افتراض أن المرحلة حقيقة ثابتة من الطبيعة: فإذا تغيرت الأدوات انزاحت المراحل
- مطابقة المرحلة مع قصة المرض كلها
سوابق تحديد المراحل ونظام TNM. يمتد المحور من 1929 إلى 1968؛ وتدل العلامات على العقود. الصناديق البرتقالية سوابق، والخضراء خطوات TNM، والصندوق الأحمر خطوة يتعارض تاريخها بين المصادر. المقياس تقريبي.
كيف وصل TNM إلى تركيا
لم أصل إلى مصدر موثَّق عن متى استُعمل TNM لأول مرة في تركيا وعلى يد من؛ لذلك لا أذكر تاريخًا ولا اسمًا. والاستنتاج العام هو هذا: اللغة المشتركة لتحديد المراحل شرط لجعل سجلات السرطان في بلد ما قابلة للمقارنة مع سجلات بلدان أخرى. وفي الجزء المخصص لتركيا من السلسلة سيُختبر تاريخ التسجيل وتحديد المراحل بالمصادر.
من 1929 إلى 2025
ما تأكد وما يتعارض
- أين وُلد: تقول صفحة UICC إن النظام «طُوّر في معهد غوستاف روسي» بين 1943 و1952. أما خبر غوستاف روسي نفسه فيربط تكليف 1943 بالمعهد الوطني للصحة العامة، ويكتب أن دنوا أدار المعهد من 1956 إلى 1982. وعند قراءتهما معًا لا يتبين أن عمل 1943 جرى في تلك المؤسسة؛ واستعملتُ في النص المعهد الوطني للصحة العامة.
- سنة البداية: يعطي خبر غوستاف روسي سنة 1943 للمسح، و1944 للنتائج الأولى، و1947 لاستعمال التصنيف. ويقول استعراض واحد، دون إحالة، «في 1947 اقترح تصنيفًا موحدًا». أما وثيقة UICC التاريخية فتقول «أربعينيات القرن العشرين». وأعطى النص المدى 1943-1947.
- TGM: معلومة الاختصار الفرنسي من مصدر واحد (خبر غوستاف روسي). لم أستطع التحقق منها.
- أحداث 1953: يضع خبر غوستاف روسي اعتراف مؤتمر الأشعة ولجنة UICC في 1953. وتورد صفحة UICC نفسها اللجنة بوصفها «خمسينيات القرن العشرين» دون سنة. وتسرد وثيقة UICC التاريخية لعام 1953 منشورًا (التقنية الموحدة). ولم يكن مكان المؤتمر وتاريخه في المصادر.
- تاريخ أول اقتراح: يقول UICC وغوستاف روسي 1958 للثدي والحنجرة. ويؤرّخ استعراض تاريخي أول كتيّب لـ UICC للثدي بعام 1960، لكن الوثيقة في قائمة مراجع النص نفسه من عام 1959 (Br J Surg 1959;47:330-2). ولم أستطع حل هذا التعارض.
- 1929 و«منظمة الصحة العالمية»: تقول صفحة تعليمية لـ SEER إن «منظمة الصحة العالمية» التابعة لعصبة الأمم حدّدت مراحل سرطان عنق الرحم عام 1929. وقد تأسست منظمة الصحة العالمية عام 1948، فهذه مفارقة تاريخية؛ واستنتجتُ أن المقصود منظمة الصحة التابعة لعصبة الأمم. ويعطي ملخص استعراض FIGO التاريخي (Int J Gynaecol Obstet 2008;101:205-210) أول تصنيف نسائي بأنه «مطلع القرن». والاثنان متعارضان؛ وقد خُفّف الادعاءان في النص.
- دوكس: يُظهر فهرس ويلكام سجلًا في J Pathol Bacteriol المجلد 35 (1932) (مستلّة 1935). ولم أتحقق من نطاق الصفحات. وصفتُ مضمون المراحل A وB وC بخطوط عامة؛ ولم أقرأ المقال نفسه.
- الرئاسة والطبعة: رئاسة دنوا للاتحاد في 1973-1978 مأخوذة من قائمة الرؤساء في صفحة تاريخ UICC؛ وللطبعة التاسعة لم أجد يوم نشر دقيقًا واعتمدتُ على إعلان UICC لعام 2025.
- مراجع دنوا: Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84 (دنوا وفيوليه)، وBull Inst Nat Hyg 1952;7:729-48، وActa Radiol 1954;41:122-9 أُخذت من قائمة مراجع استعراض؛ ولم أقرأ الأصول.
- العضوية في المقاومة: من خبر غوستاف روسي؛ لا تُذكر تواريخ، والمصدر ثانوي.
- ورقة ويل روجرز: لم تذكر الإحالة سوى التاريخ، 20 يونيو 1985، واسم المجلة؛ ولم أكتب المجلد والصفحات لأنني لم أجدها في صفحة المصدر. ونقلتُ نتائج الملخص من الصفحة؛ ولم أقرأ النص الكامل.
- خارج النطاق: تفاصيل الأنظمة الخاصة بالأعضاء مثل دوكس وأستلر-كولر، وتصنيف كولومبيا، وتغيّرات TNM من طبعة إلى أخرى ستُعالج لاحقًا أو لن تُعالج؛ ولم يُتحقق منها هنا.
إيفري والحمض النووي (1944)
رأينا اليوم كيف بُنيت اللغة التي تصف المرض. وغدًا نغادر الأورام ونذهب إلى مختبر لعلم الجراثيم: إيفري والحمض النووي عام 1944. وكيف ترتبط هذه القصة بتاريخ السرطان، سأختبره بالمصادر قبل الكتابة، بما في ذلك التواريخ.
ملاحظة الكاتب: لا يلائم تاريخ تحديد المراحل رواية بطولية عن اكتشاف؛ فاللغة المشتركة اتفاق لم يجده أحد وحده. ولذلك كتبتُ مساهمة دنوا بقدر ما تنسبه إليه المصادر، وتركتُ تعارضات التواريخ مفتوحة في الصندوق. كما لم أقرأ مقالات دنوا الأصلية؛ فالعرض يستند إلى صفحات UICC وغوستاف روسي وإلى استعراضات تاريخية.
المصادر والقراءة الإضافية
- Denoix PF. مقال، Acta Radiologica 1954;41:122-129. (الإحالة من قائمة مراجع استعراض؛ لم يُقرأ النص الأصلي.)
- Denoix PF, Viollet G. Six années d'enquête permanente cancer. Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84. (الإحالة من قائمة مراجع استعراض؛ لم يُقرأ.)
- Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1932;35. (الإحالة من فهرس مكتبة؛ لم يُقرأ.)
- UICC. صفحة «UICC and the TNM Classification of Malignant Tumours» ووثيقة «TNM History» (على الإنترنت).
- UICC. صفحة «History of UICC» (قائمة الرؤساء) وإعلان «9th edition UICC TNM Classification of Malignant Tumours now available» (على الإنترنت، 2025).
- Gustave Roussy. صفحة الأخبار «TNM classification, an invention born at Gustave Roussy» (على الإنترنت).
- Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon: stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985 (20 يونيو).
- Mukherjee S. إمبراطور كل الأدواء / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (لم تُتحقق الفقرات المتعلقة بتحديد المراحل على حدة لهذا النص.)
هذا النص هو اليوم 117 من سلسلة «365 يومًا من تاريخ السرطان» ويروي تاريخ نظام تحديد مراحل السرطان. وهو عرض تاريخي شعبي وليس توصية تشخيصية أو علاجية. استشر طبيبك بشأن صحتك. المصادر موثَّقة؛ والتفاصيل التي تستند إلى مصدر ثانوي فقط مبيَّنة في ملاحظات التحقق من الحقائق.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
