Язык стадирования: Пьер Денуа, TNM и общая фраза о болезни, 1943-1958
В этой статье
Язык стадирования: Пьер Денуа, TNM и общая фраза о болезни, 1943-1958
На 113-й день мы познакомились со шкалой, которая выражает числом, насколько хорошо себя чувствует пациент (Карновский); на 116-й день — с врачом, следившим за действием препарата по анализам крови. Сегодня мы переходим к другой стороне вопроса: насколько далеко распространилась сама болезнь и как врачи из разных больниц могут сказать об этом так, чтобы их поняли другие? Ответ на этот вопрос — не лекарство и не операция. Это три буквы.
Врачи, называющие одним словом разные вещи
В 1943 году Национальный институт гигиены Франции (предшественник INSERM) попросил хирурга Пьера Денуа выяснить, как часто в стране встречается рак и насколько запущенным он бывает на момент диагноза. Проект назвали «Enquête permanente cancer», то есть Постоянный опрос о раке. Сообщается, что позднее Денуа вспоминали как участника Сопротивления; даты этой службы источники не приводят.
Когда в 1944 году пришли первые результаты, в опрос, помимо записей, вошло и кое-что ещё: проблема. Как рассказывают, команды описывали рак и его течение по разным критериям, поэтому центры нельзя было сравнивать друг с другом. Болезнь, которую один центр называл «ранней», другой мог назвать «запущенной». Это было препятствием для каждого, кто хотел сравнить результаты операции, дозы облучения или препарата: результаты двух методов лечения, применённых к разным пациентам, нельзя сравнивать, если болезнь у пациентов не была на одной и той же стадии.
Три оси, сначала под другой аббревиатурой
Решение Денуа состояло в том, чтобы свести болезнь к трём вопросам: насколько опухоль выросла на своём месте, дошла ли она до региональных лимфатических узлов, перескочила ли в отдалённый орган? Как рассказывают, свою систему он сначала назвал французскими словами: TGM — tumeur, ganglions, métastases. Известные нам сегодня T, N и M несут те же три оси английскими буквами. В его отчёте Шесть лет Постоянного опроса о раке, опубликованном в 1950 году, он, как сообщается, писал, что опухоли надо описывать как можно яснее и проще (концептуальное резюме). Говорят, что в 1947 году система уже использовалась внутри опроса.
Идея возникла не на пустом месте. Источники, на которые опирается этот текст, называют и предшественников. Рак шейки матки упоминается как одно из первых мест, где применили систематическое стадирование; первую попытку один источник относит к 1929 году под эгидой Лиги Наций, другой — к рубежу веков. Для рака прямой кишки классификация Катберта Дьюкса 1932 года (A, B и C) связала критерий с тем, насколько рак распространился в стенке кишки и по лимфатическим узлам. Моё прочтение таково: вклад Денуа состоял не в изобретении классификации для одного органа, а в предложении общей рамки, способной задавать любому органу одни и те же три вопроса.
От опроса к международному правилу
Описанный путь не был быстрым. Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения, собравшийся в Париже в сентябре 1951 года, обсудил классификацию; в 1952 году была опубликована четырёхстадийная классификация распространения опухоли. В 1953 году Международный конгресс радиологов признал подход общей рамкой стадирования, а Международный союз против рака (UICC) создал под председательством Денуа Специальный комитет по классификации клинических стадий. В тот же год вышел текст «единая методика клинической классификации по системе TNM»; в 1954 году Денуа опубликовал в Acta Radiologica статью, определяющую местное, региональное и отдалённое распространение как три отдельные области.
В 1958 году UICC опубликовал первое международное предложение по TNM — для рака молочной железы и гортани. Затем последовал ряд предложений, расширявшихся орган за органом; в 1968 году вышел первый полный карманный справочник, заложивший корень нынешнего названия «UICC TNM Classification». В 1987 году классификации UICC и Американского объединённого комитета по раку (AJCC) были согласованы. UICC объявил о девятом издании в 2025 году. Денуа позднее стал президентом UICC (1973-1978, по списку президентов UICC) и с 1956 по 1982 год руководил Институтом Гюстава Русси.
Как читать три буквы
Рядом с T, N и M ставят цифры. Вымышленный пример для иллюстрации: выражение «T2 N1 M0» говорит, что опухоль локально находится на определённой ступени размера или глубины, что поражён один из региональных лимфатических узлов и что распространения в отдалённый орган не найдено. Точное определение ступеней зависит от органа: одно и то же «T2» для молочной железы означает одно, для желудка — другое. Поэтому TNM — не словарь, а грамматика, написанная отдельно для каждого органа; общим остаётся порядок трёх элементов фразы. Ось, которую нельзя оценить, помечается «X»; то, что неизвестно, не записывают так, будто этого нет.
Есть и ещё одно различие: «c» перед буквой показывает, что измерение сделано осмотром и визуализацией (клиническое), а «p» — что оно основано на патологическом исследовании ткани, удалённой при операции. Клиническая и патологическая стадия одного и того же пациента могут различаться, и одна другую не заменяет. Моё прочтение таково: A, B и C Дьюкса строят буквами лестницу ступеней; TNM же выкладывает на стол три отдельные сведения, прежде чем назвать ступень, и оставляет резюме на потом. Благодаря этому при появлении новой находки меняется только соответствующая буква.
Стадия — не единственная основа решения о лечении. Врач взвешивает стадию вместе с возрастом пациента, сопутствующими заболеваниями и биологическими особенностями опухоли; этот текст — не рекомендация по диагностике или лечению, а история языка.
КЛАССИФИКАЦИЯ, СТАДИЯ И TNM
TNM — это описание: T описывает размер и местное распространение опухоли, N — поражение лимфатических узлов, M — отдалённые метастазы. Цифры рядом с тремя буквами дают подробности.
Стадия — это резюме, выведенное из этих описаний: определённые сочетания T, N и M собираются в группу стадии (например, I-IV). То есть TNM — это фраза, а стадия — её сокращение. Если их используют как взаимозаменяемые, теряется то, по какой оси продвинулась болезнь.
ЦЕНА: МИГРАЦИЯ СТАДИЙ
Первый предел общего языка в том, что меняются приборы, измеряющие сам язык. Статья Файнштейна, Сосина и Уэллса в New England Journal of Medicine 1985 года назвала это «феноменом Уилла Роджерса»: при раке лёгкого шестимесячная выживаемость пациентов, леченных в 1977 году, была выше, чем у пациентов 1953-1964 годов, и в целом, и в каждой стадии TNM. Но в группе 1977 года новые методы визуализации выявили метастазы, которые раньше оставались незамеченными, и перевели этих пациентов из «хорошей» стадии в «плохую». В каждой стадии выживаемость казалась выросшей, хотя судьба отдельных пациентов не изменилась. При использовании стадий, основанных на симптомах, выживаемость двух групп была сходной.
Второй предел — мой собственный вывод: стадия описывает анатомию болезни; она отражает и то, когда и откуда пациент пришёл к диагнозу. Распределение по стадиям одной и той же болезни может меняться и в зависимости от возможностей визуализации в больнице и от задержки обращения.
Что остаётся
- Идея описывать болезнь по трём осям (опухоль, узел, отдалённое распространение)
- Общий язык, делающий возможным сравнение между центрами
- Рамка, согласованная между UICC и AJCC и обновляемая с каждым новым изданием
Что отпало или было преодолено
- То, что каждая клиника говорила «ранняя» и «запущенная» по своим критериям
- Допущение, что стадия — неизменный факт природы: меняются приборы — смещаются и стадии
- Отождествление стадии со всей историей болезни
Предшественники стадирования и TNM. Ось идёт с 1929 по 1968 год; метки показывают десятилетия. Оранжевые блоки — предшественники, зелёные — шаги TNM, красный — шаг, дата которого противоречива в источниках. Масштаб приблизительный.
Как TNM пришёл в Турцию
Проверенного источника о том, когда и чьими руками TNM впервые применили в Турции, я не нашёл; поэтому не называю ни даты, ни имени. Общий вывод таков: общий язык стадирования — условие того, чтобы раковые регистры страны можно было сравнивать с регистрами других стран. В части серии, посвящённой Турции, история регистрации и стадирования будет проверена по источникам.
С 1929 ПО 2025 ГОД
ЧТО ПОДТВЕРДИЛОСЬ, ЧТО ПРОТИВОРЕЧИТ
- Где родилась: Страница UICC говорит, что в 1943-1952 годах система была «разработана в Институте Гюстава Русси». Собственная новость Гюстава Русси связывает поручение 1943 года с Национальным институтом гигиены и пишет, что Денуа руководил институтом с 1956 по 1982 год. Прочитанные вместе, они не показывают, что работа 1943 года велась в этом учреждении; в тексте использован Национальный институт гигиены.
- Год начала: Новость Гюстава Русси даёт 1943 год для опроса, 1944 — для первых результатов, 1947 — для использования классификации. Один обзор без ссылки говорит: «в 1947 году он предложил единую классификацию». Исторический документ UICC говорит «1940-е». В тексте дан промежуток 1943-1947.
- TGM: Сведение о французской аббревиатуре — из единственного источника (новость Гюстава Русси). Проверить не удалось.
- События 1953 года: Новость Гюстава Русси относит признание Конгрессом радиологов и комитет UICC к 1953 году. Собственная страница UICC передаёт комитет как «1950-е» без года. Исторический документ UICC перечисляет для 1953 года публикацию (единая методика). Места и даты конгресса в источниках не было.
- Дата первого предложения: UICC и Гюстав Русси говорят 1958 год для молочной железы и гортани. Один исторический обзор датирует первую брошюру UICC для молочной железы 1960 годом, но документ в списке литературы того же текста — 1959 года (Br J Surg 1959;47:330-2). Противоречие разрешить не удалось.
- 1929 год и «ВОЗ»: Образовательная страница SEER говорит, что в 1929 году «Всемирная организация здравоохранения» Лиги Наций провела стадирование рака шейки матки. ВОЗ основана в 1948 году, так что это анахронизм; я заключил, что речь должна идти об Организации здравоохранения Лиги Наций. Резюме исторического обзора FIGO (Int J Gynaecol Obstet 2008;101:205-210) называет первую гинекологическую классификацию «рубежом веков». Два сведения противоречат друг другу; оба утверждения в тексте смягчены.
- Дьюкс: Каталог Wellcome показывает запись в J Pathol Bacteriol, т. 35 (1932) (отдельный оттиск 1935). Диапазон страниц я не проверял. Содержание стадий A, B и C я описал в общих чертах; саму статью не читал.
- Президентство и издание: Президентство Денуа в UICC в 1973-1978 годах — из списка президентов на странице истории UICC; для девятого издания точной даты выхода я не нашёл и опирался на объявление UICC 2025 года.
- Ссылки на Денуа: Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84 (Денуа и Виолле), Bull Inst Nat Hyg 1952;7:729-48 и Acta Radiol 1954;41:122-9 взяты из списка литературы одного обзора; оригиналы я не читал.
- Участие в Сопротивлении: Из новости Гюстава Русси; дат не приводится, источник вторичный.
- Статья о феномене Уилла Роджерса: В ссылке были только дата, 20 июня 1985 года, и название журнала; том и страницы я не писал, так как не нашёл их на странице источника. Результаты резюме я передал со страницы; полный текст не читал.
- За рамками: Подробности органоспецифичных систем вроде Дьюкса и Астлера-Коллера, классификация Колумбийского университета и смена TNM от издания к изданию будут рассмотрены позже или совсем не будут; здесь они не проверены.
Эйвери и ДНК (1944)
Сегодня мы увидели, как строился язык, описывающий болезнь. Завтра мы покидаем опухоли и идём в бактериологическую лабораторию: Эйвери и ДНК, 1944 год. Как эта история связана с историей рака, я проверю по источникам до написания, включая даты.
Заметка автора: История стадирования плохо вписывается в героический рассказ об открытии; общий язык — это договорённость, которую никто не нашёл в одиночку. Поэтому вклад Денуа я описал настолько, насколько его приписывают источники, а противоречия в датах оставил открытыми в рамке. Оригинальных статей Денуа я тоже не читал; изложение опирается на страницы UICC и Гюстава Русси и на исторические обзоры.
Источники и дополнительное чтение
- Denoix PF. Статья, Acta Radiologica 1954;41:122-129. (Ссылка из списка литературы обзора; оригинальный текст не читался.)
- Denoix PF, Viollet G. Six années d'enquête permanente cancer. Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84. (Ссылка из списка литературы обзора; не читалась.)
- Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1932;35. (Ссылка из библиотечного каталога; не читалась.)
- UICC. Страница «UICC and the TNM Classification of Malignant Tumours» и документ «TNM History» (онлайн).
- UICC. Страница «History of UICC» (список президентов) и объявление «9th edition UICC TNM Classification of Malignant Tumours now available» (онлайн, 2025).
- Gustave Roussy. Новостная страница «TNM classification, an invention born at Gustave Roussy» (онлайн).
- Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon: stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985 (20 июня).
- Mukherjee S. Царь всех болезней / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Разделы о стадировании для этого текста отдельно не проверялись.)
Этот текст — 117-й день серии «365 дней истории рака» и рассказывает историю системы стадирования рака. Это историко-популярное изложение, а не рекомендация по диагностике или лечению. По вопросам собственного здоровья обратитесь к врачу. Источники проверены; детали, опирающиеся лишь на вторичный источник, отмечены в заметках о проверке фактов.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
