Инвазивная микропапиллярная карцинома (грудь, лёгкое, мочевой пузырь): в чём особенность?
В этой статье
Инвазивная микропапиллярная карцинома (грудь, лёгкое, мочевой пузырь): в чём особенность?
Многие, увидев в патологическом заключении слово «микропапиллярный», решают, что оно автоматически означает «более неблагоприятное течение». Реальность тоньше: микропапиллярный вид часто сочетается с поражением лимфатических узлов на момент диагноза и с лимфоваскулярной инвазией, но то, как это отражается на выживаемости, в молочной железе, лёгком и мочевом пузыре не одинаково. Эта статья носит общий характер; значение вашего заключения может объяснить только наблюдающий вас врач, оценив вместе вид болезни и остальные находки.
- Что такое микропапиллярный? Под микроскопом — небольшие группы клеток в пространствах, похожих на полости, без сосудистого соединительнотканного стержня в центре. В группах поверхность обращена наружу («обратная полярность»).
- В молочной железе: на момент диагноза часты поражение лимфоузлов и лимфоваскулярная инвазия; однако общая выживаемость во многих анализах не отличалась от обычной инвазивной протоковой карциномы, а региональный рецидив был выше.
- В лёгком: микропапиллярный паттерн считается паттерном высокой степени; даже небольшое его количество связывали с менее благоприятным течением.
- В мочевом пузыре: при цистэктомии виден более распространённый процесс; но при учёте стандартных факторов гистология не оказалась независимым отличием.
- Важно: Один лишь этот вид не определяет течение у конкретного человека; его трактуют вместе со стадией, степенью и другими находками.
Что это означает в двух словах?
Микропапиллярная карцинома — подтип, при котором клетки под микроскопом выглядят как небольшие полые группы в пространствах, похожих на полости. Такой вид часто сочетается с лимфоваскулярной инвазией и поражением лимфоузлов на момент диагноза. Поэтому говорят, что «склонность к распространению заметна»; но влияние на выживаемость зависит от органа и не доказано одинаково везде.
| Заметная находка на момент диагноза | Данные о выживаемости | |
|---|---|---|
| Молочная железа | Часты поражение лимфоузлов и лимфоваскулярная инвазия | Общая выживаемость во многих анализах не отличается; региональный рецидив выше |
| Лёгкое | Связь с инвазией в лимфоузлы, лимфатические сосуды и плевру; критерий степени 3 | Безрецидивная и общая выживаемость сообщаются как худшие |
| Мочевой пузырь | Более распространённый процесс при цистэктомии | Необработанная выживаемость ниже; независимого отличия после поправки на стандартные факторы нет |
Источники: обзор по молочной железе, IASLC 2020 и две работы по лёгкому, многоцентровая серия цистэктомий по мочевому пузырю (подробности ниже).
Рисунок 1 · От микроскопа к клиническому вопросу
Вид, инвазия и течение связаны, но это не одно и то же
Как это выглядит под микроскопом?
В молочной железе инвазивная микропапиллярная карцинома состоит из клеток, расположенных в полых псевдопапиллярных группах; в центре групп нет сосудистого соединительнотканного стержня (фиброваскулярного стержня). Поверхность клеток, обращённая к просвету, смотрит наружу группы; это называют «обратной полярностью» (inside-out). Окраска MUC1/EMA — лучший способ показать такое расположение. По данным обзора, чёткого руководства о том, какой процент микропапиллярного компонента делает опухоль молочной железы «частично» или «чисто» микропапиллярной, нет.
При аденокарциноме лёгкого классический вид — папиллярные пучки без сосудистого стержня, розетки и округлые группы клеток внутри альвеол. Описаны две более новые формы: «филигранная», с тонкими кружевными рядами клеток, и «стромальная», с группами, инфильтрирующими строму в щелевидных пространствах.
Почему склонность к распространению заметна?
Точная причина не показана; есть лишь находки, которые встречаются вместе, и предложенные объяснения.
- Лимфоваскулярная инвазия часта: в молочной железе в разных исследованиях сообщали о частоте от 14,7 % до 94,7 %; в одном исследовании 77,8 % при микропапиллярной против 24,8 % при обычной протоковой карциноме.
- Поражение лимфоузлов на момент диагноза: 55,2 % при диагнозе в серии из 2660 случаев в молочной железе; 58,1 % в опухолях лёгкого с преобладанием микропапиллярного паттерна; 50 % при цистэктомии в мочевом пузыре.
- Предложенное объяснение: в описании колоректального случая высказано предположение, что клетки секретируют с поверхности, обращённой к строме, что базальная экспрессия MUC1 может нарушать сцепление с тканью, а базальная секреция металлопротеиназы может облегчать продвижение через строму и раннюю лимфоваскулярную инвазию. Авторы представляют это как предположение, а не как доказанную причину.
- Смешанная гистология: большинство случаев — смесь микропапиллярного и другого типа; это затрудняет молекулярные исследования и сравнения.
Что известно в молочной железе?
В молочной железе чистая инвазивная микропапиллярная карцинома составляет около 0,9–2 % всех видов рака молочной железы; микропапиллярная архитектура встречается в 2–8 %. Положительность гормональных рецепторов сообщается как более высокая, чем при обычной протоковой карциноме; в серии из 865 случаев 75,3 % были люминальными A, 14,8 % люминальными B, 4,7 % с гиперэкспрессией HER2 и 5,2 % тройными негативными. Результаты по HER2 в разных исследованиях противоречивы.
| Вопрос | Находка |
|---|---|
| Общая выживаемость | В анализе с подбором пар значимой разницы в общей и безрецидивной выживаемости нет; в одном исследовании сообщалось, что она лучше, чем при обычной протоковой карциноме (HR 0,67) |
| Региональный рецидив | В двух метаанализах выше, чем при обычной протоковой карциноме (OR 2,82 и 3,60) |
| Небольшая серия | При 33 микропапиллярных и 347 обычных случаях поражение лимфоузлов при диагнозе 78,2 % против 46,2 %; общая выживаемость за 3 года 97 % против 94,2 % (разница незначима) |
| Хирургия | Данных в пользу более радикального подхода к подмышечной области нет; рекомендуется тщательная оценка подмышечной области |
| Адъювантная химиотерапия | Её влияние на выживаемость при микропапиллярной карциноме не изучалось |
Большинство цифр приведено так, как они изложены в обзоре; исследования проводились в разных странах по разным критериям. В небольшой серии авторы отмечают, что сходный результат мог быть связан с более интенсивным лечением.
Что известно в лёгком?
В предложении IASLC 2020 по градации степень 1 — опухоли с преобладанием лепидного паттерна; степень 2 — опухоли с преобладанием ацинарного или папиллярного паттерна и не более 20 % паттерна высокой степени; степень 3 — любая опухоль с 20 % или более паттерна высокой степени. Паттерны высокой степени — солидный, микропапиллярный и сложный железистый.
Рисунок 2 · Степень при аденокарциноме лёгкого
Преобладающий паттерн и доля паттерна высокой степени используются вместе
По данным одного обзора, опухоли с преобладанием микропапиллярного и солидного паттерна входят в группы с наибольшей вероятностью рецидива; микропапиллярный паттерн связан с инвазией в лимфатические сосуды и плевру, с поражением лимфоузлов и с распространённой стадией. В той же статье сообщается, что при полностью удалённых опухолях стадии IB с преобладанием микропапиллярного или солидного паттерна адъювантная химиотерапия улучшала безрецидивную, но не общую выживаемость.
В серии из одного центра 897 из 986 аденокарцином лёгкого размером до 3 см оказались инвазивными; у 344 из них (38,4 %) был непреобладающий микропапиллярный паттерн (не менее 5 %). Безрецидивная выживаемость за пять лет составила 67,6 % против 85,5 %, общая — 73,5 % против 88,0 %. Различие сохранилось и после подбора пар (HR 1,862 для безрецидивной выживаемости; HR 2,111 для общей).
| Преобладающий паттерн | Поражение лимфоузлов (N1 + N2) |
|---|---|
| Микропапиллярный | 58,1 % (18 из 31 случая) |
| Солидный | 50,0 % |
| Ацинарный | 33,5 % |
| Папиллярный | 21,4 % |
| Лепидный | 10,9 % |
Источник: ретроспективная серия из 986 пациентов из одного центра (поражение лимфоузлов во всех случаях 26,4 %). Группа с преобладанием микропапиллярного паттерна невелика, поэтому результаты следует трактовать осторожно.
Что известно в мочевом пузыре?
В серии цистэктомий из 1497 пациентов в пяти центрах у 151 был микропапиллярный уротелиальный рак, у 1346 — уротелиальный рак без вариантов. В микропапиллярной группе виден более распространённый процесс, но при учёте стандартных клинических и патологических факторов гистология не оказалась независимым фактором риска ни рецидива (P = 0,27), ни потери жизни (P = 0,12).
| При цистэктомии | Без варианта | Микропапиллярный |
|---|---|---|
| Заболевание, ограниченное органом | 60 % | 27 % |
| Лимфоузлы положительные | 22 % | 50 % |
| Лимфоваскулярная инвазия | 29 % | 58 % |
| 5-летняя выживаемость без рецидива | 70 % | 44 % |
| 5-летняя общая выживаемость | 61 % | 38 % |
Источник: Mitra и соавт., Urologic Oncology 2019. Разница в выживаемости очевидна в необработанных данных; в многофакторном анализе независимое влияние гистологии показать не удалось.
Следует ли руководствам рекомендовать радикальную цистэктомию как первое лечение микропапиллярного варианта при поверхностном (не прорастающем в мышцу) раке мочевого пузыря, остаётся предметом споров. По конспекту конференции, руководство AUA/SUO 2024 советует при вариантной гистологии и намерении сохранить пузырь повторить ТУР в течение 4–6 недель и указывает, что врачу «следует рассмотреть» предложение радикальной цистэктомии в качестве начального лечения; эти положения имеют уровень мнения экспертов. В том же конспекте подчёркивается, что доказательства в этой области низкого качества, а исследования небольшие и ретроспективные. Какой подход превосходит, неизвестно; решение принимается индивидуально.
Всегда ли микропапиллярный вид означает более неблагоприятное течение?
- «Микропапиллярный автоматически означает более неблагоприятное течение». Нет. В молочной железе общая выживаемость во многих анализах не отличалась; в мочевом пузыре после поправки на стандартные факторы различие не было независимым.
- «В каждом органе одно и то же». Нет. В лёгком микропапиллярный паттерн считается паттерном высокой степени и связывался с худшей выживаемостью; в молочной железе и мочевом пузыре картина иная.
- «Небольшой микропапиллярный компонент не важен». Нет. В лёгком даже компонент в несколько процентов может нести информацию; поэтому в заключении указывают его процент.
- «Эта статья трактует моё заключение». Нет. Заключение вместе со стадией, степенью и другими находками трактует только наблюдающий вас врач.
Где вы найдёте эти термины в своём заключении?
- «Инвазивная микропапиллярная карцинома», «микропапиллярный паттерн» или «микропапиллярный вариант»: часть, где указаны гистологический тип и подтип.
- Процент микропапиллярного компонента: особенно важен в лёгком и при смешанной гистологии.
- «Лимфоваскулярная инвазия» или «LVI»: указывается как имеется или отсутствует.
- «pN» и стадия: находки по лимфоузлам и общая стадия (о разнице между степенью и стадией можно прочитать в отдельном руководстве).
- Гормональные рецепторы и HER2 в молочной железе, степень в лёгком: находки, которые оценивают вместе при планировании лечения.
Что можно спросить у врача?
- Есть ли в моём заключении микропапиллярный компонент и, если да, сколько он составляет в процентах?
- Каковы находки по лимфоваскулярной инвазии и лимфоузлам и как они влияют на мою стадию?
- Меняет ли микропапиллярный вид план лечения при моём виде рака и моей стадии?
- Нужно ли дополнительное исследование или повторная оценка?
Оценка Академии DROZDOGAN
Микропапиллярный вид — деталь, которая часто привлекает внимание в патологических заключениях; но что она означает, зависит от органа, стадии и сопутствующих находок. Эта часть с точки зрения врача кратко показывает, как далеко можно использовать эти находки.
⚡ Почему это важно
Это слово может быстро привести пациентов к выводу «очень плохо». Однако находка обретает смысл, когда её читают вместе с конкретными деталями, такими как поражение лимфоузлов и инвазия.
✅ Сильные стороны
Во всех трёх органах есть общее микроскопическое описание и взаимно подтверждающие наблюдения: поражение лимфоузлов и лимфоваскулярная инвазия при диагнозе часты. В лёгком этот паттерн вошёл в официальную градацию.
⚠️ Ограничения
Большинство исследований ретроспективны и основаны на небольших сериях; результаты разных исследований могут противоречить друг другу. В молочной железе разницу в общей выживаемости показать не удалось, тогда как в лёгком сообщалось о худшей выживаемости; в мочевом пузыре разница исчезла после поправки на стандартные факторы. Объяснения механизма имеют уровень предположений.
🩺 Практический смысл для пациента и врача
Спросите отдельно о микропапиллярном компоненте в заключении, его проценте, лимфоваскулярной инвазии и находках по лимфоузлам; обсудите с наблюдающим вас врачом, как они используются в плане лечения.
❓ Открытые вопросы
Эта статья охватывает только три органа. Как микропапиллярный вид должен влиять на выбор лечения, особенно вопрос о ранней цистэктомии при раке мочевого пузыря, не решён сильными доказательствами и здесь не решается.
Итог: Микропапиллярный вид часто сочетается с поражением лимфоузлов и лимфоваскулярной инвазией; но влияние на выживаемость зависит от органа. Эта статья не является медицинским советом; трактуйте своё заключение только вместе с наблюдающим вас врачом.
Часто задаваемые вопросы
- Что такое микропапиллярная карцинома?
- Гистологический подтип, при котором клетки под микроскопом выглядят как небольшие группы без сосудистого стержня в пространствах, похожих на полости. Описан в молочной железе, лёгком и мочевом пузыре.
- Что значит «обратная полярность»?
- В группах клеток поверхность, которая обычно обращена к просвету, смотрит наружу группы; окраска MUC1/EMA это показывает. В молочной железе такая обратная окраска — отличительный признак.
- Течёт ли микропапиллярная карцинома молочной железы неблагоприятнее?
- На момент диагноза часты поражение лимфоузлов и лимфоваскулярная инвазия. Общая выживаемость же во многих анализах не отличалась от обычной инвазивной протоковой карциномы; региональный рецидив сообщался как более частый.
- Как оценивают микропапиллярный паттерн в лёгком?
- По предложению IASLC 2020 опухоль относят к степени 3, если паттерны высокой степени (солидный, микропапиллярный, сложный железистый) вместе составляют 20 % или более.
- Меняет ли микропапиллярный вариант лечение при раке мочевого пузыря?
- Руководства советуют рассматривать раннюю радикальную цистэктомию при вариантной гистологии, но этот совет основан на мнении экспертов, а качество доказательств низкое. Решение принимается индивидуально.
- Что означает лимфоваскулярная инвазия?
- Опухолевые клетки, обнаруженные внутри лимфатического или кровеносного сосуда; в заключении указывается как имеется или отсутствует.
Глоссарий
- Микропапиллярный паттерн
- Микроскопическое расположение, при котором клетки выглядят как небольшие группы без сосудистого стержня в пространствах, похожих на полости.
- Фиброваскулярный стержень
- Сосудистая соединительнотканная ось в центре папиллярных структур; в микропапиллярных группах отсутствует.
- Обратная полярность (inside-out)
- Поверхность клетки, обращённая к просвету, смотрит наружу группы.
- EMA/MUC1
- Маркеры окраски, с помощью которых показывают такое расположение.
- Лимфоваскулярная инвазия (LVI)
- Опухолевые клетки, обнаруженные внутри лимфатического или кровеносного сосуда.
- Инвазивная протоковая карцинома
- Самый частый тип в молочной железе; в сравнениях используется как «обычный» тип.
- Вариантная гистология
- Подтипы, которые в таких органах, как мочевой пузырь, выглядят иначе, чем обычный тип.
- Радикальная цистэктомия
- Хирургическое удаление мочевого пузыря.
- Локорегионарный рецидив
- Повторное появление болезни на прежнем месте или в близких лимфоузлах.
Проверено: микроскопическое описание, цифры по молочной железе (как они изложены в обзоре), градация IASLC 2020 в лёгком и две работы по лёгкому, многоцентровая серия цистэктомий по мочевому пузырю (на уровне резюме). Только упомянуто: положения руководства по мочевому пузырю взяты из конспекта конференции, само руководство не проверялось; объяснение механизма — предположение из описания колоректального случая; первичные работы, стоящие за цифрами по молочной железе, не проверялись. Не написано, потому что не проверено: ответ на терапию, направленную на HER2; чувствительность к химиотерапии; микропапиллярная карцинома в других органах; частота в Турции; индивидуальная выживаемость; пересечение с drozdogan.com (по всему сайту не проверялось). Эта статья не является медицинским советом; на основании этих сведений нельзя поставить диагноз или принять решение о лечении.
Для кого эта статья? Для пациентов, которые хотят понять своё заключение, для их близких и для медицинских работников. Решения о вашей ситуации принимают только наблюдающие вас врачи.
Источники
- Микропапиллярная карцинома молочной железы: от молекулярного патогенеза к прогнозу (обзор). Breast Cancer: Targets and Therapy, 2022. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Инвазивная микропапиллярная карцинома молочной железы имела неблагоприятные клинические признаки, но прогноз не отличался от инвазивной протоковой карциномы (ретроспективное исследование одного центра). ncbi.nlm.nih.gov
- Butnor KJ, 2020. Микропапиллярный паттерн при аденокарциноме лёгкого. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Патологический комитет IASLC. Система градации инвазивной аденокарциномы лёгкого: предложение, 2020 (PMID 32562873). edrn.cancer.gov
- Непреобладающий микропапиллярный паттерн и выживаемость при аденокарциноме лёгкого до 3 см (Тяньцзинь, 986 пациентов). pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Mitra AP и соавт. Значение микропапиллярного варианта уротелиального рака для прогноза после радикальной цистэктомии: многоцентровое исследование. Urologic Oncology 2019;37:48–56. med.stanford.edu
- AUA 2024: не прорастающий в мышцу рак мочевого пузыря очень высокого риска с вариантной гистологией (конспект конференции). urotoday.com
- Колоректальная инвазивная микропапиллярная карцинома: описание случая и литература (предположение о механизме). pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
