სტადირების ენა: პიერ დენუა, TNM და დაავადების საერთო წინადადება, 1943-1958
ამ სტატიაში
სტადირების ენა: პიერ დენუა, TNM და დაავადების საერთო წინადადება, 1943-1958
113-ე დღეს გავეცანით სკალას, რომელიც რიცხვით გამოხატავს, რამდენად კარგადაა პაციენტი (კარნოფსკი); მე-116 დღეს კი ექიმს, რომელიც წამლის მოქმედებას სისხლის ანალიზებით აკვირდებოდა. დღეს კითხვის მეორე მხარეს გადავდივართ: რამდენად გავრცელებულია თავად დაავადება და როგორ შეუძლიათ სხვადასხვა საავადმყოფოს ექიმებს ამის თქმა ისე, რომ ერთმანეთი გაიგონ? ამ კითხვის პასუხი არც წამალია და არც ოპერაცია. ეს სამი ასოა.
ექიმები, რომლებიც ერთსა და იმავე სიტყვას სხვადასხვა რამისთვის იყენებდნენ
1943 წელს საფრანგეთის ჰიგიენის ეროვნულმა ინსტიტუტმა (INSERM-ის წინამორბედმა) ქირურგ პიერ დენუას სთხოვა გაერკვია, რამდენად ხშირი იყო ქვეყანაში კიბო და რამდენად გავრცელებული იყო იგი დიაგნოზის დასმისას. პროექტს ეწოდა „Enquête permanente cancer“, ანუ კიბოს მუდმივი გამოკითხვა. ნათქვამია, რომ დენუა მოგვიანებით წინააღმდეგობის მოძრაობის წევრად მოიხსენიებოდა; ამ მოღვაწეობის თარიღებს წყაროები არ აკონკრეტებენ.
როცა 1944 წელს პირველი დასკვნები მივიდა, გამოკითხვაში ჩანაწერებთან ერთად სხვა რამეც აღმოჩნდა: პრობლემა. როგორც მოგვითხრობენ, გუნდები კიბოსა და მის მიმდინარეობას სხვადასხვა კრიტერიუმით აღწერდნენ, ამიტომ ცენტრების ერთმანეთთან შედარება შეუძლებელი იყო. დაავადებას, რომელსაც ერთი ცენტრი „ადრეულს“ უწოდებდა, მეორე „გავრცელებულს“ უწოდებდა. ეს იყო დაბრკოლება ყველასთვის, ვისაც სურდა ოპერაციის, სხივის დოზის ან წამლის შედეგების შედარება: სხვადასხვა პაციენტზე გამოყენებული ორი მკურნალობის შედეგი ვერ შედარდება, თუ პაციენტების დაავადება ერთსა და იმავე სტადიაში არ იყო.
სამი ღერძი, ჯერ სხვა აბრევიატურით
დენუას გადაწყვეტა იყო დაავადების სამ კითხვამდე დაყვანა: რამდენად გაიზარდა სიმსივნე თავის ადგილას, მიაღწია თუ არა რეგიონულ ლიმფურ კვანძებს, გადახტა თუ არა შორეულ ორგანოში? როგორც მოგვითხრობენ, თავიდან თავისი სისტემა ფრანგული სიტყვებით დაასახელა: TGM — tumeur, ganglions, métastases. დღევანდელი T, N და M იმავე სამ ღერძს ინგლისური ასოებით ატარებს. 1950 წელს გამოქვეყნებულ ანგარიშში, კიბოს მუდმივი გამოკითხვის ექვსი წელი, მას, როგორც ამბობენ, დაწერილი აქვს, რომ სიმსივნეები რაც შეიძლება მკაფიოდ და მარტივად უნდა აღიწეროს (კონცეპტუალური შეჯამება). ამბობენ, რომ სისტემა 1947 წელს გამოკითხვის ფარგლებში უკვე გამოიყენებოდა.
იდეა არაფრიდან არ გაჩენილა. წყაროები, რომლებზეც ეს ტექსტი ეყრდნობა, წინამორბედებსაც ასახელებს. საშვილოსნოს ყელის კიბო მოიხსენიება, როგორც ერთ-ერთი პირველი ადგილი, სადაც სისტემური სტადირება გამოიყენეს; პირველ მცდელობას ერთი წყარო 1929 წელს, ერთა ლიგის ფარგლებში, მეორე კი საუკუნის მიჯნას მიაკუთვნებს. სწორი ნაწლავის კიბოსთვის კათბერტ დიუკსის 1932 წლის კლასიფიკაციამ (A, B და C) კრიტერიუმი იმას დაუკავშირა, თუ რამდენად გავრცელდა კიბო ნაწლავის კედელში და ლიმფურ კვანძებში. ჩემი წაკითხვა ასეთია: დენუას წვლილი ერთი ორგანოსთვის განკუთვნილი კლასიფიკაციის გამოგონება კი არ იყო, არამედ საერთო ჩარჩოს შეთავაზება, რომელსაც ყველა ორგანოსთვის ერთი და იგივე სამი კითხვის დასმა შეუძლია.
გამოკითხვიდან საერთაშორისო წესამდე
აღწერილი გზა სწრაფი არ ყოფილა. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ექსპერტთა კომიტეტმა, რომელიც 1951 წლის სექტემბერში პარიზში შეიკრიბა, კლასიფიკაცია განიხილა; 1952 წელს გამოქვეყნდა სიმსივნის გავრცელების ოთხსტადიანი კლასიფიკაცია. 1953 წელს რადიოლოგიის საერთაშორისო კონგრესმა მიდგომა სტადირების საერთო ჩარჩოდ აღიარა, ხოლო კიბოს წინააღმდეგ საერთაშორისო კავშირმა (UICC) დენუას თავმჯდომარეობით კლინიკური სტადიის კლასიფიკაციის სპეციალური კომიტეტი შექმნა. იმავე წელს გამოქვეყნდა ტექსტი სათაურით „TNM სისტემით კლინიკური კლასიფიკაციის ერთიანი ტექნიკა“; 1954 წელს დენუამ Acta Radiologica-ში გამოაქვეყნა სტატია, რომელიც ადგილობრივ, რეგიონულ და შორეულ გავრცელებას სამ ცალკე სფეროდ განსაზღვრავდა.
1958 წელს UICC-მ გამოაქვეყნა TNM-ის პირველი საერთაშორისო წინადადება ძუძუსა და ხორხის კიბოსთვის. მას მოჰყვა ორგანოდან ორგანოზე გაფართოებული წინადადებების სერია; 1968 წელს გამოვიდა პირველი სრული ჯიბის წიგნი, რომელმაც ჩაუყარა საფუძველი დღევანდელ სახელს — „UICC TNM Classification“. 1987 წელს UICC-ისა და კიბოს ამერიკული გაერთიანებული კომიტეტის (AJCC) კლასიფიკაციები შეათანხმეს. UICC-მ მეცხრე გამოცემა 2025 წელს გამოაცხადა. დენუა მოგვიანებით UICC-ის პრეზიდენტი გახდა (1973-1978, UICC-ის პრეზიდენტთა სიის მიხედვით) და 1956-დან 1982 წლამდე ხელმძღვანელობდა გუსტავ რუსის ინსტიტუტს.
როგორ იკითხება სამი ასო
T, N და M-ის გვერდით რიცხვები იწერება. საილუსტრაციო გამოგონილი მაგალითი: გამოთქმა „T2 N1 M0“ ამბობს, რომ სიმსივნე ადგილობრივად ზომის ან სიღრმის გარკვეულ საფეხურზეა, რეგიონული ლიმფური კვანძებიდან ერთი დაზიანებულია და შორეულ ორგანოში გავრცელება არ აღმოჩენილა. საფეხურების ზუსტი განმარტება ორგანოს მიხედვით იცვლება: ერთი და იგივე „T2“ ძუძუსთვის ერთს ნიშნავს, კუჭისთვის — სხვას. ამიტომ TNM ლექსიკონი კი არ არის, არამედ თითოეული ორგანოსთვის ცალკე დაწერილი გრამატიკაა; საერთოა წინადადების სამი ელემენტის რიგი. შეფასებისთვის მიუწვდომელი ღერძი „X“-ით აღინიშნება; რაც უცნობია, ისე არ იწერება, თითქოს არ არსებობდეს.
კიდევ ერთი განსხვავებაა: ასოს წინ დასმული „c“ აჩვენებს, რომ გაზომვა გამოკვლევითა და გამოსახულებით ჩატარდა (კლინიკური), „p“ კი — რომ იგი ოპერაციისას ამოღებული ქსოვილის პათოლოგიურ გამოკვლევას ეყრდნობა. ერთი და იმავე პაციენტის კლინიკური და პათოლოგიური სტადია შეიძლება განსხვავდებოდეს და ეს ორი ერთმანეთს არ ცვლის. ჩემი წაკითხვა ასეთია: დიუკსის A, B და C ასოებით საფეხურების კიბეს აგებს; TNM კი საფეხურის დასახელებამდე სამ ცალკე ინფორმაციას სუფრაზე დებს და შეჯამებას შემდგომისთვის ტოვებს. ეს იმას უზრუნველყოფს, რომ ახალი მონაცემის გამოჩენისას მხოლოდ შესაბამისი ასო იცვლება.
სტადია მკურნალობის გადაწყვეტილების ერთადერთი საფუძველი არ არის. ექიმი სტადიას პაციენტის ასაკთან, თანმხლებ დაავადებებთან და სიმსივნის ბიოლოგიურ თვისებებთან ერთად აფასებს; ეს ტექსტი დიაგნოსტიკის ან მკურნალობის რეკომენდაცია კი არ არის, არამედ ერთი ენის ისტორიაა.
კლასიფიკაცია, სტადია და TNM
TNM აღწერაა: T აღწერს სიმსივნის ზომასა და ადგილობრივ გავრცელებას, N — ლიმფური კვანძების დაზიანებას, M — შორეულ მეტასტაზს. სამი ასოს გვერდით მდგარი რიცხვები დეტალს იძლევა.
სტადია ამ აღწერებიდან მიღებული შეჯამებაა: T, N და M-ის გარკვეული შეხამებები სტადიის ჯგუფად (მაგალითად, I-IV) გროვდება. ანუ TNM წინადადებაა, სტადია კი მისი შემოკლებაა. თუ ორივე ერთმანეთის მაგივრად გამოიყენება, იკარგება ის, თუ რომელ ღერძზე წავიდა დაავადება წინ.
ფასი: სტადიის გადანაცვლება
საერთო ენის პირველი ზღვარი ისაა, რომ იცვლება ხელსაწყოები, რომლებიც თვით ენას ზომავს. ფეინშტეინის, სოსინისა და უელსის 1985 წლის სტატიამ New England Journal of Medicine-ში ამას „უილ როჯერსის ფენომენი“ უწოდა: ფილტვის კიბოს დროს 1977 წელს ნამკურნალევი პაციენტების ექვსთვიანი გადარჩენა უფრო მაღალი იყო, ვიდრე 1953-1964 წლების პაციენტებისა, როგორც საერთო ჯამში, ისე თითოეულ TNM სტადიაში. მაგრამ 1977 წლის ჯგუფში ახალმა გამოსახულებითმა მეთოდებმა ისეთი მეტასტაზები გამოავლინა, რომლებიც ადრე შეუმჩნეველი რჩებოდა, და ეს პაციენტები „კარგი“ სტადიიდან „ცუდ“ სტადიაში გადაიტანა. ყოველ სტადიაში გადარჩენა თითქოს მაღლდებოდა, თუმცა ცალკეული პაციენტების ბედი არ შეცვლილა. როცა სიმპტომებზე დაფუძნებული სტადიები გამოიყენეს, ორი ჯგუფის გადარჩენა მსგავსი იყო.
მეორე ზღვარი ჩემი დასკვნაა: სტადია დაავადების ანატომიას გვეუბნება; ის იმასაც ასახავს, როდის და საიდან მივიდა პაციენტი დიაგნოზამდე. ერთი და იმავე დაავადების სტადიური განაწილება შეიძლება იცვლებოდეს საავადმყოფოს გამოსახულებითი შესაძლებლობებისა და მიმართვის დაგვიანების მიხედვითაც.
რა რჩება
- დაავადების სამ ღერძზე აღწერის იდეა (სიმსივნე, კვანძი, შორეული გავრცელება)
- საერთო ენა, რომელიც ცენტრებს შორის შედარებას შესაძლებელს ხდის
- UICC-სა და AJCC-ს შორის შეთანხმებული ჩარჩო, რომელიც ყოველ ახალ გამოცემაში განახლდება
რა მოიხსნა ან დაიძლია
- ის, რომ თითოეული კლინიკა საკუთარი კრიტერიუმით ამბობდა „ადრეულს“ და „გავრცელებულს“
- დაშვება, რომ სტადია ბუნების უცვლელი ფაქტია: ხელსაწყოების შეცვლისას სტადიებიც გადაინაცვლებს
- სტადიის გაიგივება დაავადების მთელ ისტორიასთან
სტადირების წინამორბედები და TNM. ღერძი 1929-დან 1968 წლამდე გრძელდება; ნიშნულები ათწლეულებს აჩვენებს. ნარინჯისფერი ყუთები წინამორბედებია, მწვანე ყუთები — TNM-ის ნაბიჯები, წითელი ყუთი კი ნაბიჯია, რომლის თარიღი წყაროებს შორის ურთიერთსაწინააღმდეგოა. მასშტაბი მიახლოებითია.
როგორ მივიდა TNM თურქეთში
თურქეთში TNM-ის პირველი გამოყენების დროსა და ავტორზე გადამოწმებულ წყაროს ვერ მივაკვლიე; ამიტომ არც თარიღს ვასახელებ და არც პირს. ზოგადი დასკვნა ასეთია: სტადირების საერთო ენა წინაპირობაა იმისთვის, რომ ქვეყნის კიბოს რეესტრები სხვა ქვეყნების რეესტრებთან შესადარებელი გახდეს. სერიის იმ ნაწილში, რომელიც თურქეთს ეძღვნება, რეგისტრაციისა და სტადირების ისტორია წყაროებით გადამოწმდება.
1929-დან 2025-მდე
რა დადასტურდა, რა ეწინააღმდეგება ერთმანეთს
- სად დაიბადა: UICC-ის გვერდი ამბობს, რომ 1943-1952 წლებში სისტემა „გუსტავ რუსის ინსტიტუტში შეიქმნა“. გუსტავ რუსის საკუთარი სიახლე 1943 წლის დავალებას ჰიგიენის ეროვნულ ინსტიტუტს უკავშირებს და წერს, რომ დენუა ინსტიტუტს 1956-1982 წლებში ხელმძღვანელობდა. ერთად წაკითხვისას ეს ორი არ აჩვენებს, რომ 1943 წლის სამუშაო ამ დაწესებულებაში შესრულდა; ტექსტში ჰიგიენის ეროვნული ინსტიტუტი გამოვიყენე.
- დაწყების წელი: გუსტავ რუსის სიახლე 1943-ს ასახელებს გამოკითხვისთვის, 1944-ს — პირველი დასკვნებისთვის, 1947-ს — კლასიფიკაციის გამოყენებისთვის. ერთი მიმოხილვა, მითითების გარეშე, ამბობს: „1947 წელს ერთიანი კლასიფიკაცია შესთავაზა“. UICC-ის ისტორიული დოკუმენტი ამბობს „1940-იანი წლები“. ტექსტში მოცემულია შუალედი 1943-1947.
- TGM: ფრანგული აბრევიატურის შესახებ ინფორმაცია ერთი წყაროდანაა (გუსტავ რუსის სიახლე). ვერ გადავამოწმე.
- 1953 წლის მოვლენები: გუსტავ რუსის სიახლე რადიოლოგიის კონგრესის აღიარებასა და UICC-ის კომიტეტს 1953 წელს აქცევს. UICC-ის საკუთარი გვერდი კომიტეტს წლის გარეშე, „1950-იანებად“ გადმოსცემს. UICC-ის ისტორიულ დოკუმენტში 1953 წლისთვის ერთი პუბლიკაციაა (ერთიანი ტექნიკა). კონგრესის ადგილი და თარიღი წყაროებში არ იყო.
- პირველი წინადადების თარიღი: UICC და გუსტავ რუსი ძუძუსა და ხორხისთვის 1958-ს ასახელებენ. ერთი ისტორიული მიმოხილვა ძუძუსთვის პირველ UICC ბროშურას 1960 წლით ათარიღებს, მაგრამ ამავე ტექსტის ლიტერატურის სიაში არსებული დოკუმენტი 1959 წლისაა (Br J Surg 1959;47:330-2). წინააღმდეგობა ვერ გადავჭერი.
- 1929 წელი და „ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია“: SEER-ის საგანმანათლებლო გვერდი ამბობს, რომ 1929 წელს ერთა ლიგის „ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ“ საშვილოსნოს ყელის კიბო სტადიებად დაყო. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია 1948 წელს დაარსდა, ასე რომ, ეს ანაქრონიზმია; დავასკვენი, რომ საქმე ერთა ლიგის ჯანდაცვის ორგანიზაციას ეხება. FIGO-ის ისტორიული მიმოხილვის რეზიუმე (Int J Gynaecol Obstet 2008;101:205-210) პირველ გინეკოლოგიურ კლასიფიკაციას „საუკუნის მიჯნად“ ასახელებს. ორივე ერთმანეთს ეწინააღმდეგება; ტექსტში ორივე მტკიცება ფრთხილადაა გადმოცემული.
- დიუკსი: უელკამის კატალოგი აჩვენებს ჩანაწერს J Pathol Bacteriol-ის მე-35 ტომში (1932) (ცალკე გამოცემა 1935). გვერდების დიაპაზონი არ გადამიმოწმებია. A, B და C სტადიების შინაარსი ზოგადად აღვწერე; თვითონ სტატია არ წამიკითხავს.
- პრეზიდენტობა და გამოცემა: დენუას UICC-ის პრეზიდენტობა 1973-1978 წლებში UICC-ის ისტორიის გვერდზე არსებული პრეზიდენტთა სიიდანაა; მეცხრე გამოცემისთვის გამოქვეყნების ზუსტი დღე ვერ ვიპოვე და UICC-ის 2025 წლის განცხადებას დავეყრდენი.
- დენუას მითითებები: Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84 (დენუა და ვიოლე), Bull Inst Nat Hyg 1952;7:729-48 და Acta Radiol 1954;41:122-9 ერთი მიმოხილვის ლიტერატურის სიიდან აღებულია; ორიგინალები არ წამიკითხავს.
- წინააღმდეგობის მოძრაობაში მონაწილეობა: გუსტავ რუსის სიახლიდან; თარიღები არ არის მოცემული, წყარო მეორეულია.
- უილ როჯერსის სტატია: მითითებაში მხოლოდ თარიღი, 1985 წლის 20 ივნისი, და ჟურნალის სახელი იყო; ტომი და გვერდები არ დამიწერია, რადგან წყაროს გვერდზე ვერ ვიპოვე. რეზიუმის შედეგები გვერდიდან გადმოვიტანე; სრული ტექსტი არ წამიკითხავს.
- ფარგლებს გარეთ: ორგანოსპეციფიკური სისტემების, როგორიცაა დიუკსი და ასტლერ-კოლერი, დეტალები, კოლუმბიის კლასიფიკაცია და TNM-ის გამოცემიდან გამოცემამდე ცვლილებები მოგვიანებით განიხილება ან საერთოდ არ განიხილება; აქ არ გადამოწმდა.
ევერი და დნმ (1944)
დღეს ვნახეთ, როგორ აიგო ენა, რომელიც დაავადებას აღწერს. ხვალ სიმსივნეებს ვტოვებთ და ბაქტერიოლოგიურ ლაბორატორიაში მივდივართ: ევერი და დნმ, 1944 წელი. როგორ უკავშირდება ეს ამბავი კიბოს ისტორიას, წერამდე წყაროებით გადავამოწმებ, თარიღებითურთ.
ავტორის შენიშვნა: სტადირების ისტორია ცუდად ეწყობა აღმოჩენის გმირულ მოთხრობას; საერთო ენა შეთანხმებაა, რომელიც არავის მარტო არ უპოვია. ამიტომ დენუას წვლილი იმდენად დავწერე, რამდენადაც წყაროები მას მიაწერენ, თარიღების წინააღმდეგობები კი ყუთში ღია დავტოვე. დენუას ორიგინალური სტატიებიც არ წამიკითხავს; ამბავი UICC-ისა და გუსტავ რუსის გვერდებსა და ისტორიულ მიმოხილვებს ეყრდნობა.
წყაროები და დამატებითი საკითხავი
- Denoix PF. სტატია, Acta Radiologica 1954;41:122-129. (მითითება მიმოხილვის ლიტერატურის სიიდანაა; ორიგინალი ტექსტი არ წაკითხულა.)
- Denoix PF, Viollet G. Six années d'enquête permanente cancer. Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84. (მითითება მიმოხილვის ლიტერატურის სიიდანაა; არ წაკითხულა.)
- Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1932;35. (მითითება ბიბლიოთეკის კატალოგიდანაა; არ წაკითხულა.)
- UICC. გვერდი „UICC and the TNM Classification of Malignant Tumours“ და დოკუმენტი „TNM History“ (ონლაინ).
- UICC. გვერდი „History of UICC“ (პრეზიდენტთა სია) და განცხადება „9th edition UICC TNM Classification of Malignant Tumours now available“ (ონლაინ, 2025).
- Gustave Roussy. სიახლეების გვერდი „TNM classification, an invention born at Gustave Roussy“ (ონლაინ).
- Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon: stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985 (20 ივნისი).
- Mukherjee S. ყველა სნეულების იმპერატორი / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (სტადირებასთან დაკავშირებული ნაწილები ამ ტექსტისთვის ცალკე არ გადამოწმებულა.)
ეს ტექსტი სერიის „365 დღე კიბოს ისტორიაში“ მე-117 დღეა და კიბოს სტადირების სისტემის ისტორიას მოგვითხრობს. ეს ისტორიულ-პოპულარული გადმოცემაა და არა დიაგნოსტიკის ან მკურნალობის რეკომენდაცია. საკუთარი ჯანმრთელობის საკითხებზე მიმართეთ ექიმს. წყაროები გადამოწმებულია; დეტალები, რომლებიც მხოლოდ მეორეულ წყაროს ეყრდნობა, ფაქტების გადამოწმების შენიშვნებშია აღნიშნული.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
