Die Sprache der Stadieneinteilung: Pierre Denoix, TNM und ein gemeinsamer Satz für die Krankheit, 1943-1958
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Die Sprache der Stadieneinteilung: Pierre Denoix, TNM und ein gemeinsamer Satz für die Krankheit, 1943-1958
An Tag 113 haben wir die Skala kennengelernt, die in Zahlen ausdrückt, wie gut es einem Patienten geht (Karnofsky); an Tag 116 den Arzt, der die Wirkung eines Medikaments an Blutbildern verfolgte. Heute wenden wir uns der anderen Seite der Frage zu: Wie weit hat sich die Krankheit selbst ausgebreitet, und wie können Ärzte in verschiedenen Krankenhäusern das so sagen, dass andere es verstehen? Die Antwort auf diese Frage ist weder ein Medikament noch eine Operation. Es sind drei Buchstaben.
Ärzte, die dasselbe Wort für verschiedene Dinge gebrauchen
1943 bat das französische Nationale Hygieneinstitut (der Vorläufer von INSERM) den Chirurgen Pierre Denoix zu untersuchen, wie häufig Krebs im Land war und wie weit er bei der Diagnose fortgeschritten war. Das Vorhaben hieß "Enquête permanente cancer", die Ständige Krebserhebung. Denoix soll später als Mitglied der Résistance erinnert worden sein; die Daten dieses Einsatzes nennen die Quellen nicht.
Als 1944 die ersten Befunde vorlagen, war in die Erhebung neben den Aufzeichnungen noch etwas anderes eingegangen: ein Problem. Der Überlieferung nach beschrieben die Teams Krebs und seinen Verlauf nach unterschiedlichen Kriterien, sodass sich Zentren nicht miteinander vergleichen ließen. Eine Krankheit, die ein Zentrum "früh" nannte, konnte in einem anderen "fortgeschritten" heißen. Das war das Hindernis für jeden, der die Ergebnisse einer Operation, einer Strahlendosis oder eines Medikaments vergleichen wollte: Die Ergebnisse zweier Behandlungen bei verschiedenen Patienten lassen sich nicht vergleichen, solange die Krankheit der Patienten nicht im selben Stadium war.
Drei Achsen, zunächst unter einer anderen Abkürzung
Denoix' Lösung bestand darin, die Krankheit auf drei Fragen zu verdichten: Wie weit ist der Tumor am Ort gewachsen, hat er die regionalen Lymphknoten erreicht, ist er in ein entferntes Organ gesprungen? Der Überlieferung nach benannte er sein System zunächst mit französischen Wörtern: TGM für tumeur, ganglions, métastases. Das T, N und M, das wir heute kennen, trägt dieselben drei Achsen in englischen Buchstaben. In seinem 1950 erschienenen Bericht Sechs Jahre der Ständigen Krebserhebung soll er geschrieben haben, Tumoren müssten so klar und einfach wie möglich beschrieben werden (sinngemäße Zusammenfassung). Das System soll 1947 innerhalb der Erhebung verwendet worden sein.
Die Idee entstand nicht aus dem Nichts. Die Quellen dieses Textes nennen auch Vorläufer. Der Gebärmutterhalskrebs gilt als einer der ersten Orte, an denen systematisch eingeteilt wurde; den ersten Versuch legt eine Quelle in das Jahr 1929 unter dem Völkerbund, eine andere um die Jahrhundertwende. Für den Mastdarmkrebs band Cuthbert Dukes' Einteilung von 1932 (A, B und C) das Kriterium daran, wie weit sich der Krebs in der Darmwand und in den Lymphknoten ausgebreitet hatte. Meine eigene Lesart: Denoix' Beitrag war nicht, eine auf ein Organ zugeschnittene Einteilung zu erfinden, sondern einen gemeinsamen Rahmen vorzuschlagen, der an jedes Organ dieselben drei Fragen stellen kann.
Von einer Erhebung zu einer internationalen Regel
Der beschriebene Weg war nicht schnell. Ein Expertenausschuss der Weltgesundheitsorganisation, der im September 1951 in Paris tagte, besprach die Einteilung; 1952 wurde eine vierstufige Einteilung der Tumorausbreitung veröffentlicht. 1953 erkannte der Internationale Radiologenkongress den Ansatz als gemeinsamen Rahmen der Stadieneinteilung an, und die Internationale Vereinigung gegen den Krebs (UICC) richtete unter Denoix' Vorsitz einen Sonderausschuss für die klinische Stadieneinteilung ein. Im selben Jahr erschien ein Text mit dem Titel "eine einheitliche Technik für die klinische Einteilung nach dem TNM-System"; 1954 veröffentlichte Denoix in Acta Radiologica einen Artikel, der lokale, regionale und entfernte Ausbreitung als drei getrennte Felder definierte.
1958 veröffentlichte die UICC den ersten internationalen TNM-Vorschlag, für Brust- und Kehlkopfkrebs. Es folgte eine Reihe von Vorschlägen, die sich Organ für Organ ausweitete; 1968 erschien das erste vollständige Taschenbuch und legte die Wurzel des heutigen Namens "UICC TNM Classification". 1987 wurden die Einteilungen von UICC und American Joint Committee on Cancer (AJCC) abgeglichen. Die UICC kündigte 2025 die neunte Auflage an. Denoix wurde später Präsident der UICC (1973-1978, laut der Präsidentenliste der UICC) und leitete von 1956 bis 1982 das Institut Gustave Roussy.
Wie man drei Buchstaben liest
Neben T, N und M stehen Zahlen. Ein erfundenes Beispiel zur Veranschaulichung: Der Ausdruck "T2 N1 M0" besagt, dass der Tumor lokal eine bestimmte Stufe an Größe oder Tiefe erreicht hat, dass einer der regionalen Lymphknoten befallen ist und dass keine Ausbreitung in ein entferntes Organ gefunden wurde. Die genaue Definition der Stufen hängt vom Organ ab: Dasselbe "T2" bedeutet für die Brust etwas anderes als für den Magen. TNM ist deshalb kein Wörterbuch, sondern eine für jedes Organ eigens geschriebene Grammatik; gemeinsam ist die Reihenfolge der drei Satzglieder. Eine Achse, die sich nicht beurteilen lässt, wird mit "X" gekennzeichnet; was unbekannt ist, wird nicht geschrieben, als wäre es nicht vorhanden.
Es gibt noch eine Unterscheidung: Ein "c" vor dem Buchstaben zeigt, dass die Messung durch Untersuchung und Bildgebung erfolgte (klinisch), ein "p" dagegen, dass sie auf der pathologischen Untersuchung des bei der Operation entfernten Gewebes beruht. Das klinische und das pathologische Stadium desselben Patienten können abweichen, und die beiden sind nicht austauschbar. Meine eigene Lesart: Dukes' A, B und C bauen mit Buchstaben eine Treppe aus Stufen; TNM legt dagegen drei getrennte Informationen auf den Tisch, bevor es eine Stufe nennt, und überlässt die Zusammenfassung dem Späteren. Dadurch ändert sich bei einem neuen Befund nur der betreffende Buchstabe.
Das Stadium ist nicht die einzige Grundlage einer Behandlungsentscheidung. Die Ärztin oder der Arzt wägt das Stadium zusammen mit dem Alter der Patientin oder des Patienten, mit Begleiterkrankungen und mit den biologischen Eigenschaften des Tumors ab; dieser Text ist keine Diagnose- oder Behandlungsempfehlung, sondern die Geschichte einer Sprache.
EINTEILUNG, STADIUM UND TNM
TNM ist eine Beschreibung: T beschreibt Größe und lokale Ausbreitung des Tumors, N den Lymphknotenbefall, M die Fernmetastasierung. Die Zahlen neben den drei Buchstaben liefern die Einzelheiten.
Das Stadium ist eine aus diesen Beschreibungen abgeleitete Zusammenfassung: Bestimmte Kombinationen von T, N und M werden zu einer Stadiengruppe (zum Beispiel I-IV) zusammengefasst. TNM ist also ein Satz, das Stadium seine Abkürzung. Werden beide gleichgesetzt, geht verloren, auf welcher Achse die Krankheit fortgeschritten ist.
PREIS: STADIENVERSCHIEBUNG
Die erste Grenze einer gemeinsamen Sprache ist, dass sich die Instrumente ändern, die die Sprache selbst messen. Die Arbeit von Feinstein, Sosin und Wells im New England Journal of Medicine von 1985 nannte dies das "Will-Rogers-Phänomen": Beim Lungenkrebs war das Sechsmonatsüberleben der 1977 behandelten Patienten höher als das der Patienten von 1953-1964, sowohl insgesamt als auch in jedem TNM-Stadium. Doch in der Gruppe von 1977 hatten neue bildgebende Verfahren Metastasen aufgedeckt, die früher unbemerkt geblieben waren, und diese Patienten aus einem "guten" in ein "schlechtes" Stadium verschoben. Das Überleben schien in jedem Stadium zu steigen, doch das Schicksal der einzelnen Patienten hatte sich nicht geändert. Bei einer Einteilung nach Symptomen war das Überleben beider Gruppen ähnlich.
Die zweite Grenze ist meine eigene Schlussfolgerung: Das Stadium beschreibt die Anatomie der Krankheit; es spiegelt auch, wann und von wo aus die Patientin oder der Patient zur Diagnose gelangt ist. Die Stadienverteilung derselben Krankheit kann zudem mit den bildgebenden Möglichkeiten eines Krankenhauses und mit der Verzögerung bei der Vorstellung variieren.
Was bleibt
- Die Idee, die Krankheit auf drei Achsen zu beschreiben (Tumor, Knoten, Fernausbreitung)
- Eine gemeinsame Sprache, die den Vergleich zwischen Zentren möglich macht
- Ein zwischen UICC und AJCC abgeglichener Rahmen, der mit jeder neuen Auflage fortgeschrieben wird
Was fiel oder überwunden wurde
- Dass jede Klinik nach eigenen Kriterien "früh" und "fortgeschritten" sagt
- Die Annahme, das Stadium sei eine feste Tatsache der Natur: Ändern sich die Instrumente, verschieben sich die Stadien
- Das Gleichsetzen des Stadiums mit der ganzen Geschichte der Krankheit
Vorläufer der Stadieneinteilung und TNM. Die Achse reicht von 1929 bis 1968; die Striche markieren Jahrzehnte. Orange Kästen sind Vorläufer, grüne Kästen TNM-Schritte, der rote Kasten ist ein Schritt, dessen Datum sich in den Quellen widerspricht. Maßstab ungefähr.
Wie TNM in die Türkei kam
Zu der Frage, wann und von wem TNM in der Türkei erstmals verwendet wurde, fand ich keine überprüfte Quelle; deshalb nenne ich weder ein Datum noch eine Person. Die allgemeine Schlussfolgerung lautet: Eine gemeinsame Sprache der Stadieneinteilung ist die Voraussetzung dafür, die Krebsregister eines Landes mit denen anderer Länder vergleichbar zu machen. In dem Teil der Serie, der der Türkei gewidmet ist, wird die Geschichte der Registrierung und Stadieneinteilung an Quellen geprüft.
VON 1929 BIS 2025
WAS BESTÄTIGT WURDE, WAS SICH WIDERSPRICHT
- Wo es entstand: Die Seite der UICC sagt, das System sei zwischen 1943 und 1952 "am Institut Gustave Roussy entwickelt" worden. Die eigene Meldung von Gustave Roussy bindet den Auftrag von 1943 dagegen an das Nationale Hygieneinstitut und schreibt, Denoix habe das Institut von 1956 bis 1982 geleitet. Zusammen gelesen zeigen beide nicht, dass die Arbeit von 1943 in dieser Einrichtung geschah; der Text verwendet das Nationale Hygieneinstitut.
- Startjahr: Die Meldung von Gustave Roussy nennt 1943 für die Erhebung, 1944 für die ersten Befunde und 1947 für den Gebrauch der Einteilung. Eine Übersicht sagt "1947 schlug er eine einheitliche Einteilung vor", ohne Beleg. Das Geschichtsdokument der UICC sagt "die 1940er". Der Text gibt den Zeitraum 1943-1947 an.
- TGM: Die französische Abkürzung stammt aus einer einzigen Quelle (der Meldung von Gustave Roussy). Ich konnte sie nicht überprüfen.
- Die Ereignisse von 1953: Die Meldung von Gustave Roussy legt die Anerkennung durch den Radiologenkongress und den UICC-Ausschuss in das Jahr 1953. Die eigene Seite der UICC gibt den Ausschuss ohne Jahr als "die 1950er" an. Das Geschichtsdokument der UICC führt für 1953 eine Veröffentlichung auf (die einheitliche Technik). Ort und Datum des Kongresses standen nicht in den Quellen.
- Datum des ersten Vorschlags: UICC und Gustave Roussy sagen 1958 für Brust und Kehlkopf. Eine historische Übersicht datiert die erste UICC-Broschüre für die Brust auf 1960, doch das Dokument im Literaturverzeichnis desselben Textes stammt von 1959 (Br J Surg 1959;47:330-2). Den Widerspruch konnte ich nicht auflösen.
- 1929 und "WHO": Eine Lehrseite von SEER sagt, 1929 habe die "Weltgesundheitsorganisation" des Völkerbunds den Gebärmutterhalskrebs eingeteilt. Die WHO wurde 1948 gegründet, das ist also ein Anachronismus; ich habe geschlossen, dass es die Gesundheitsorganisation des Völkerbunds gewesen sein muss. Die Zusammenfassung der FIGO-Geschichtsübersicht (Int J Gynaecol Obstet 2008;101:205-210) gibt die erste gynäkologische Einteilung als "Jahrhundertwende" an. Beides widerspricht sich; im Text sind beide Angaben abgesichert.
- Dukes: Der Wellcome-Katalog zeigt einen Eintrag in J Pathol Bacteriol Bd. 35 (1932) (Sonderdruck 1935). Den Seitenumfang habe ich nicht überprüft. Den Inhalt der Stadien A, B und C habe ich in großen Zügen beschrieben; die Arbeit selbst habe ich nicht gelesen.
- Präsidentschaft und Auflage: Denoix' UICC-Präsidentschaft 1973-1978 stammt aus der Präsidentenliste auf der Geschichtsseite der UICC; für die neunte Auflage fand ich kein genaues Erscheinungsdatum und stützte mich auf die UICC-Ankündigung von 2025.
- Denoix-Belege: Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84 (Denoix und Viollet), Bull Inst Nat Hyg 1952;7:729-48 und Acta Radiol 1954;41:122-9 stammen aus dem Literaturverzeichnis einer Übersicht; die Originale habe ich nicht gelesen.
- Mitgliedschaft in der Résistance: Aus der Meldung von Gustave Roussy; Daten werden nicht genannt, und sie ist sekundär.
- Die Will-Rogers-Arbeit: Der Beleg nannte nur das Datum, 20. Juni 1985, und die Zeitschrift; Band und Seiten habe ich nicht geschrieben, weil ich sie auf der Quellenseite nicht fand. Die Ergebnisse der Zusammenfassung habe ich von der Seite übernommen; den Volltext habe ich nicht gelesen.
- Außerhalb des Rahmens: Die Einzelheiten organspezifischer Systeme wie Dukes und Astler-Coller, die Columbia-Einteilung und die Änderungen von TNM von Auflage zu Auflage werden später oder gar nicht behandelt; sie wurden hier nicht überprüft.
Avery und die DNA (1944)
Heute haben wir gesehen, wie die Sprache entstand, die Krankheit beschreibt. Morgen verlassen wir die Tumoren und gehen in ein bakteriologisches Labor: Avery und die DNA im Jahr 1944. Wie diese Geschichte mit der Krebsgeschichte zusammenhängt, werde ich vor dem Schreiben an Quellen prüfen, einschließlich der Daten.
Anmerkung des Autors: Die Geschichte der Stadieneinteilung passt schlecht zu einer heroischen Entdeckungserzählung; eine gemeinsame Sprache ist eine Übereinkunft, die niemand allein gefunden hat. Deshalb habe ich Denoix' Beitrag so weit geschrieben, wie die Quellen ihn ihm zuschreiben, und die Datumswidersprüche im Kasten offen gelassen. Auch habe ich Denoix' Originalarbeiten nicht gelesen; die Darstellung stützt sich auf die Seiten von UICC und Gustave Roussy und auf historische Übersichten.
Quellen und weiterführende Literatur
- Denoix PF. Artikel, Acta Radiologica 1954;41:122-129. (Beleg aus dem Literaturverzeichnis einer Übersicht; Originaltext nicht gelesen.)
- Denoix PF, Viollet G. Six années d'enquête permanente cancer. Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84. (Beleg aus dem Literaturverzeichnis einer Übersicht; nicht gelesen.)
- Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1932;35. (Beleg aus einem Bibliothekskatalog; nicht gelesen.)
- UICC. Die Seite "UICC and the TNM Classification of Malignant Tumours" und das Dokument "TNM History" (online).
- UICC. Die Seite "History of UICC" (Präsidentenliste) und die Ankündigung "9th edition UICC TNM Classification of Malignant Tumours now available" (online, 2025).
- Gustave Roussy. Nachrichtenseite "TNM classification, an invention born at Gustave Roussy" (online).
- Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon: stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985 (20. Juni).
- Mukherjee S. Der König aller Krankheiten / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Die Passagen zur Stadieneinteilung wurden für diesen Text nicht gesondert überprüft.)
Dieser Text ist Tag 117 der Serie "365 Tage Krebsgeschichte" und erzählt die Geschichte des Systems der Krebs-Stadieneinteilung. Es ist eine historisch-populäre Darstellung, keine Diagnose- oder Behandlungsempfehlung. Fragen Sie zu Ihrer eigenen Gesundheit Ihre Ärztin oder Ihren Arzt. Die Quellen wurden überprüft; Einzelheiten, die nur auf einer Sekundärquelle beruhen, sind in den Fact-Check-Notizen gekennzeichnet.
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