زبان مرحله‌بندی: پیر دنوآ، تی‌ان‌ام و یک جملهٔ مشترک برای بیماری، ۱۹۴۳ تا ۱۹۵۸
در این مقاله
زبان مرحله‌بندی: پیر دنوآ، تی‌ان‌ام و یک جملهٔ مشترک برای بیماری، ۱۹۴۳ تا ۱۹۵۸
در روز ۱۱۳ با مقیاسی آشنا شدیم که با عدد می‌گوید بیمار چقدر حالش خوب است (کارنوفسکی)؛ در روز ۱۱۶ با پزشکی که اثر یک دارو را با شمارش خون دنبال می‌کرد. امروز به روی دیگر پرسش می‌رسیم: خود بیماری چقدر پیشروی کرده و پزشکان بیمارستان‌های گوناگون چگونه می‌توانند این را طوری بگویند که یکدیگر بفهمند؟ پاسخ این پرسش نه دارو است و نه جراحی. سه حرف است.
پزشکانی که یک واژه را برای چیزهای گوناگون به کار می‌بردند
در ۱۹۴۳ مؤسسهٔ ملی بهداشت فرانسه (پیشگام آنچه امروز اینسرم نام دارد) از جراح پیر دنوآ خواست بررسی کند سرطان در کشور چقدر شایع است و هنگام تشخیص تا چه اندازه پیشرفته بوده است. این طرح «پیمایش دائمی سرطان» (Enquête permanente cancer) نام گرفت. گفته می‌شود دنوآ بعدها به‌عنوان عضو مقاومت فرانسه یاد شده است؛ تاریخ‌های این فعالیت در منابع نیامده است.
وقتی نخستین یافته‌ها در ۱۹۴۴ رسید، افزون بر ثبت‌ها چیز دیگری هم وارد پیمایش شده بود: یک مشکل. به روایتی، تیم‌ها سرطان و سیر آن را با معیارهای گوناگون توصیف می‌کردند و به همین دلیل مراکز را نمی‌شد با هم سنجید. بیماری‌ای که یک مرکز «زودرس» می‌نامید، مرکز دیگر می‌توانست «پیشرفته» بنامد. این مانع هر کسی بود که می‌خواست نتیجهٔ یک جراحی، یک دوز پرتو یا یک دارو را مقایسه کند: نتیجهٔ دو درمان بر بیماران گوناگون قابل مقایسه نیست مگر آنکه بیماری بیماران در یک مرحله بوده باشد.
سه محور، نخست با مخفف دیگری
راه‌حل دنوآ فروکاستن بیماری به سه پرسش بود: تومور در جای خود تا کجا رشد کرده، به غدد لنفاوی ناحیه‌ای رسیده، به اندامی دور جهیده است؟ به روایتی، او سامانهٔ خود را نخست با واژه‌های فرانسوی نامید: TGM، برای تومور، گانگلیون‌ها، متاستازها. T و N و M که امروز می‌شناسیم همان سه محور را با حرف‌های انگلیسی حمل می‌کنند. گزارش می‌شود که او در گزارش ۱۹۵۰ خود، شش سال پیمایش دائمی سرطان، نوشته بود که تومورها باید تا حد ممکن روشن و ساده توصیف شوند (خلاصهٔ مفهومی). گفته می‌شود سامانه در ۱۹۴۷ درون پیمایش به کار می‌رفت.
این ایده از هیچ پدید نیامد. منابعی که این نوشته بر آن‌ها تکیه دارد پیشگامان را هم نام می‌برند. سرطان دهانهٔ رحم یکی از نخستین جاهایی دانسته می‌شود که مرحله‌بندی نظام‌مند در آن به کار رفت؛ یک منبع نخستین تلاش را در ۱۹۲۹ زیر چتر جامعهٔ ملل و منبعی دیگر حدود آغاز قرن می‌داند. برای سرطان راست‌روده، طبقه‌بندی ۱۹۳۲ کاتبرت دوکس (A و B و C) معیار را به میزان گسترش سرطان در دیوارهٔ روده و غدد لنفاوی پیوند داد. خوانش خودم این است: سهم دنوآ ابداع طبقه‌بندی ویژهٔ یک اندام نبود، بلکه پیشنهاد چارچوبی مشترک بود که بتواند همان سه پرسش را از هر اندام بپرسد.
از یک پیمایش تا یک قاعدهٔ بین‌المللی
راهی که روایت می‌شود شتابان نبود. کمیتهٔ کارشناسان سازمان جهانی بهداشت که در سپتامبر ۱۹۵۱ در پاریس گرد آمد دربارهٔ طبقه‌بندی بحث کرد؛ طبقه‌بندی چهارمرحله‌ای گسترش تومور در ۱۹۵۲ منتشر شد. در ۱۹۵۳ کنگرهٔ بین‌المللی رادیولوژی این رویکرد را چارچوب مشترک مرحله‌بندی شناخت و اتحادیهٔ بین‌المللی علیه سرطان (UICC) به ریاست دنوآ کمیتهٔ ویژهٔ طبقه‌بندی مرحلهٔ بالینی را برپا کرد. در همان سال متنی با عنوان «روش یکسان برای طبقه‌بندی بالینی با سامانهٔ TNM» منتشر شد؛ دنوآ در ۱۹۵۴ در Acta Radiologica مقاله‌ای منتشر کرد که گسترش موضعی، ناحیه‌ای و دور را سه حوزهٔ جدا تعریف می‌کرد.
در ۱۹۵۸ اتحادیه نخستین پیشنهاد بین‌المللی TNM را برای سرطان پستان و حنجره منتشر کرد. پس از آن رشته‌ای از پیشنهادها آمد که اندام به اندام گسترده شد؛ در ۱۹۶۸ نخستین کتاب جیبی کامل بیرون آمد و ریشهٔ نام امروزی «UICC TNM Classification» را نهاد. در ۱۹۸۷ طبقه‌بندی‌های اتحادیه و کمیتهٔ مشترک آمریکایی سرطان (AJCC) هماهنگ شد. اتحادیه انتشار ویرایش نهم را در ۲۰۲۵ اعلام کرد. دنوآ بعدها رئیس اتحادیه شد (۱۹۷۳ تا ۱۹۷۸، بر پایهٔ فهرست روسای اتحادیه) و از ۱۹۵۶ تا ۱۹۸۲ مؤسسهٔ گوستاو روسی را اداره کرد.
سه حرف را چگونه بخوانیم
کنار T و N و M عددهایی می‌آید. یک نمونهٔ ساختگی برای توضیح: عبارت «T2 N1 M0» می‌گوید تومور به‌صورت موضعی در پلهٔ معینی از اندازه یا عمق است، یکی از غدد لنفاوی ناحیه‌ای درگیر است و گسترشی به اندام دور یافت نشده است. تعریف دقیق پله‌ها به اندام بستگی دارد: همان «T2» برای پستان چیزی می‌گوید و برای معده چیزی دیگر. از این رو TNM فرهنگ لغت نیست، دستوری است که برای هر اندام جدا نوشته شده؛ آنچه مشترک است ترتیب سه جزء جمله است. محوری که نتوان سنجید با «X» نشان داده می‌شود؛ آنچه نامعلوم است طوری نوشته نمی‌شود که انگار وجود ندارد.
تمایز دیگری هم هست: «c» پیش از حرف نشان می‌دهد سنجش با معاینه و تصویربرداری انجام شده (بالینی) و «p» نشان می‌دهد بر بررسی آسیب‌شناختی بافتی که در جراحی برداشته شده تکیه دارد. مرحلهٔ بالینی و آسیب‌شناختی یک بیمار ممکن است متفاوت باشد و این دو جایگزین هم نیستند. خوانش خودم این است: A و B و C دوکس با حرف‌ها نردبانی از پله می‌سازد؛ TNM پیش از دادن پله سه اطلاع جدا را روی میز می‌گذارد و خلاصه را به بعد وامی‌گذارد. این باعث می‌شود با رسیدن یافتهٔ تازه فقط حرف مربوط تغییر کند.
مرحله تنها ورودی تصمیم درمانی نیست. پزشک مرحله را همراه با سن بیمار، بیماری‌های همراه و ویژگی‌های زیستی تومور می‌سنجد؛ این نوشته توصیهٔ تشخیصی یا درمانی نیست، تاریخ یک زبان است.
طبقه‌بندی، مرحله و TNM
TNM یک توصیف است: T اندازه و گسترش موضعی تومور را، N درگیری غدد لنفاوی را و M متاستاز دور را می‌گوید. عددهای کنار این سه حرف جزئیات را می‌دهند.
مرحله خلاصه‌ای است که از این توصیف‌ها برمی‌آید: ترکیب‌های معینی از T و N و M در یک گروه مرحله (برای نمونه I تا IV) گرد می‌آیند. یعنی TNM یک جمله است و مرحله مخفف آن. اگر این دو به‌جای هم به کار روند، آنچه گم می‌شود این است که بیماری روی کدام محور پیش رفته است.
بها: جابه‌جایی مرحله
نخستین حد یک زبان مشترک این است که ابزارهایی که خود زبان را می‌سنجند تغییر می‌کنند. مقالهٔ ۱۹۸۵ فاینشتاین و سوسین و ولز در New England Journal of Medicine این را «پدیدهٔ ویل راجرز» نامید: در سرطان ریه، بقای شش‌ماههٔ بیمارانی که در ۱۹۷۷ درمان شده بودند از بیماران ۱۹۵۳ تا ۱۹۶۴ بالاتر بود، هم در مجموع و هم در هر مرحلهٔ TNM. اما در گروه ۱۹۷۷ روش‌های تازهٔ تصویربرداری متاستازهایی را آشکار کرده بود که پیش‌تر دیده نمی‌شد و این بیماران را از مرحلهٔ «خوب» به مرحلهٔ «بد» برده بود. بقا در هر مرحله بالا رفته به نظر می‌رسید، در حالی که سرنوشت تک‌تک بیماران تغییر نکرده بود. وقتی مرحله‌هایی مبتنی بر نشانه‌ها به کار رفت، بقای دو گروه مشابه بود.
حد دوم استنباط خودم است: مرحله کالبدشناسی بیماری را می‌گوید؛ همچنین بازتاب این است که بیمار کی و از کجا به تشخیص رسیده است. توزیع مرحلهٔ یک بیماری یکسان می‌تواند با امکان تصویربرداری در بیمارستان و با تأخیر مراجعه هم تغییر کند.
آنچه می‌ماند
- ایدهٔ توصیف بیماری بر سه محور (تومور، غده، گسترش دور)
- زبان مشترکی که مقایسه میان مراکز را ممکن می‌کند
- چارچوبی هماهنگ‌شده میان UICC و AJCC که با هر ویرایش تازه به‌روز می‌شود
آنچه افتاد یا پشت سر گذاشته شد
- اینکه هر درمانگاه با معیار خود می‌گفت «زودرس» و «پیشرفته»
- این فرض که مرحله واقعیتی ثابت از طبیعت است: با تغییر ابزارها مرحله‌ها هم جابه‌جا می‌شوند
- یکی گرفتن مرحله با کل داستان بیماری
پیشگامان مرحله‌بندی و TNM. محور از ۱۹۲۹ تا ۱۹۶۸ می‌رود؛ نشانه‌ها دهه‌ها را نشان می‌دهند. جعبه‌های نارنجی پیشگامان‌اند، جعبه‌های سبز گام‌های TNM، و جعبهٔ قرمز گامی است که تاریخش میان منابع ناهمخوان است. مقیاس تقریبی است.
TNM چگونه به ترکیه رسید
دربارهٔ اینکه TNM نخستین بار کی و به دست چه کسی در ترکیه به کار رفت به منبعی راستی‌آزمایی‌شده دست نیافتم؛ بنابراین نه تاریخی می‌آورم و نه نامی. استنباط کلی این است: زبان مشترک مرحله‌بندی پیش‌شرط آن است که ثبت‌های سرطان یک کشور با ثبت‌های کشورهای دیگر قابل مقایسه شود. در بخشی از مجموعه که به ترکیه اختصاص دارد، تاریخ ثبت و مرحله‌بندی با منابع سنجیده خواهد شد.
از ۱۹۲۹ تا ۲۰۲۵
چه تأیید شد، چه ناهمخوان است
- کجا زاده شد: صفحهٔ UICC می‌گوید در سال‌های ۱۹۴۳ تا ۱۹۵۲ سامانه «در مؤسسهٔ گوستاو روسی ساخته شد». خبر خود گوستاو روسی مأموریت ۱۹۴۳ را به مؤسسهٔ ملی بهداشت پیوند می‌دهد و می‌نویسد دنوآ از ۱۹۵۶ تا ۱۹۸۲ مؤسسه را اداره می‌کرد. با هم خوانده شود، این دو نشان نمی‌دهند کار ۱۹۴۳ در آن نهاد انجام شده؛ در نوشته مؤسسهٔ ملی بهداشت را به کار بردم.
- سال آغاز: خبر گوستاو روسی ۱۹۴۳ را برای پیمایش، ۱۹۴۴ را برای نخستین یافته‌ها و ۱۹۴۷ را برای کاربرد طبقه‌بندی می‌آورد. یک مرور بدون ارجاع می‌گوید «در ۱۹۴۷ طبقه‌بندی واحدی پیشنهاد کرد». سند تاریخی UICC می‌گوید «دههٔ ۱۹۴۰». در نوشته بازهٔ ۱۹۴۳ تا ۱۹۴۷ آمد.
- TGM: اطلاع دربارهٔ مخفف فرانسوی از یک منبع واحد است (خبر گوستاو روسی). نتوانستم راستی‌آزمایی کنم.
- رویدادهای ۱۹۵۳: خبر گوستاو روسی شناسایی کنگرهٔ رادیولوژی و کمیتهٔ UICC را در ۱۹۵۳ می‌گذارد. صفحهٔ خود UICC کمیته را بدون سال «دههٔ ۱۹۵۰» می‌آورد. سند تاریخی UICC برای ۱۹۵۳ یک انتشار (روش یکسان) فهرست می‌کند. مکان و تاریخ کنگره در منابع نبود.
- تاریخ نخستین پیشنهاد: UICC و گوستاو روسی برای پستان و حنجره ۱۹۵۸ می‌گویند. یک مرور تاریخی نخستین بروشور UICC برای پستان را ۱۹۶۰ می‌نویسد، اما سند موجود در فهرست منابع همان متن ۱۹۵۹ است (Br J Surg 1959;47:330-2). ناهمخوانی را نتوانستم حل کنم.
- ۱۹۲۹ و «سازمان جهانی بهداشت»: صفحهٔ آموزشی SEER می‌گوید در ۱۹۲۹ «سازمان جهانی بهداشت» جامعهٔ ملل سرطان دهانهٔ رحم را مرحله‌بندی کرد. سازمان جهانی بهداشت در ۱۹۴۸ بنیان گذاشته شد و این یک خطای زمانی است؛ استنباط کردم که باید سازمان بهداشت جامعهٔ ملل بوده باشد. چکیدهٔ مرور تاریخی FIGO (Int J Gynaecol Obstet 2008;101:205-210) نخستین طبقه‌بندی زنان را «آغاز قرن» می‌آورد. این دو ناهمخوان‌اند؛ در نوشته هر دو ادعا با احتیاط آمد.
- دوکس: فهرست ولکام رکوردی در J Pathol Bacteriol جلد ۳۵ (۱۹۳۲) نشان می‌دهد (چاپ جداگانه ۱۹۳۵). دامنهٔ صفحه‌ها را راستی‌آزمایی نکردم. محتوای مرحله‌های A و B و C را در خطوط کلی گفتم؛ خود مقاله را نخواندم.
- ریاست و ویرایش: ریاست دنوآ بر UICC در ۱۹۷۳ تا ۱۹۷۸ از فهرست روسا در صفحهٔ تاریخ UICC است؛ برای ویرایش نهم روز دقیق انتشار را نیافتم و به اعلام ۲۰۲۵ UICC تکیه کردم.
- ارجاع‌های دنوآ: Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84 (دنوآ و ویوله)، Bull Inst Nat Hyg 1952;7:729-48 و Acta Radiol 1954;41:122-9 از فهرست منابع یک مرور برداشته شد؛ اصل‌ها را نخواندم.
- عضویت در مقاومت: از خبر گوستاو روسی؛ تاریخی داده نشده و منبع دست‌دوم است.
- مقالهٔ ویل راجرز: ارجاع فقط تاریخ ۲۰ ژوئن ۱۹۸۵ و نام مجله را داشت؛ جلد و صفحه‌ها را ننوشتم چون در صفحهٔ منبع نیافتم. نتایج چکیده را از صفحه آوردم؛ متن کامل را نخواندم.
- بیرون از دامنه: جزئیات سامانه‌های ویژهٔ اندام مانند دوکس و آستلر-کولر، طبقه‌بندی کلمبیا و تغییرات TNM از ویرایشی به ویرایش دیگر بعدتر یا هرگز بررسی می‌شود؛ اینجا راستی‌آزمایی نشد.
اِیوری و دی‌ان‌ای (۱۹۴۴)
امروز دیدیم زبانی که بیماری را توصیف می‌کند چگونه ساخته شد. فردا از تومورها دور می‌شویم و به آزمایشگاه باکتری‌شناسی می‌رویم: اِیوری و دی‌ان‌ای در ۱۹۴۴. اینکه این داستان چگونه به تاریخ سرطان پیوند می‌خورد را پیش از نوشتن، همراه با تاریخ‌ها، با منابع خواهم سنجید.
یادداشت نویسنده: تاریخ مرحله‌بندی با روایت قهرمانانهٔ کشف جور درنمی‌آید؛ زبان مشترک توافقی است که هیچ‌کس تنها پیدایش نکرد. از این رو سهم دنوآ را تا آنجا نوشتم که منابع به او نسبت می‌دهند و ناهمخوانی‌های تاریخ را در جعبه باز گذاشتم. مقاله‌های اصلی دنوآ را هم نخواندم؛ روایت بر صفحه‌های UICC و گوستاو روسی و مرورهای تاریخی تکیه دارد.
منابع و مطالعهٔ بیشتر
- Denoix PF. مقاله، Acta Radiologica 1954;41:122-129. (ارجاع از فهرست منابع یک مرور؛ متن اصلی خوانده نشد.)
- Denoix PF, Viollet G. Six années d'enquête permanente cancer. Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84. (ارجاع از فهرست منابع یک مرور؛ خوانده نشد.)
- Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1932;35. (ارجاع از فهرست یک کتابخانه؛ خوانده نشد.)
- UICC. صفحهٔ «UICC and the TNM Classification of Malignant Tumours» و سند «TNM History» (برخط).
- UICC. صفحهٔ «History of UICC» (فهرست روسا) و اعلام «9th edition UICC TNM Classification of Malignant Tumours now available» (برخط، ۲۰۲۵).
- Gustave Roussy. صفحهٔ خبر «TNM classification, an invention born at Gustave Roussy» (برخط).
- Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon: stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985 (۲۰ ژوئن).
- Mukherjee S. امپراتور همهٔ بیماری‌ها / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (بخش‌های مربوط به مرحله‌بندی برای این نوشته جداگانه راستی‌آزمایی نشد.)
این نوشته روز ۱۱۷ مجموعهٔ «۳۶۵ روز تاریخ سرطان» است و تاریخ نظام مرحله‌بندی سرطان را روایت می‌کند. روایتی تاریخی ـ عامه‌فهم است و توصیهٔ تشخیصی یا درمانی نیست. برای سلامت خود با پزشک‌تان مشورت کنید. منابع راستی‌آزمایی شده‌اند؛ جزئیاتی که فقط بر منبع دست‌دوم تکیه دارند در یادداشت‌های راستی‌آزمایی مشخص شده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
