Mərhələləndirmənin dili: Pierre Denoix, TNM və xəstəlik üçün ortaq bir cümlə, 1943-1958
Bu məqalədə
Mərhələləndirmənin dili: Pierre Denoix, TNM və xəstəlik üçün ortaq bir cümlə, 1943-1958
113-cü gündə xəstənin nə qədər yaxşı olduğunu rəqəmlə deyən şkala ilə (Karnofsky) tanış olduq; 116-cı gündə isə dərmanın təsirini qan sayları ilə izləyən həkimlə. Bu gün sualın o biri üzünə keçirik: xəstəliyin özü nə qədər yayılıb və müxtəlif xəstəxanalardakı həkimlər bunu bir-birinin başa düşəcəyi şəkildə necə deyə bilər? Bu sualın cavabı nə dərmandır, nə də əməliyyat. Üç hərfdir.
Eyni sözlə fərqli şeyləri deyən həkimlər
1943-cü ildə Fransanın Milli Gigiyena İnstitutu (INSERM-in sələfi) cərrah Pierre Denoix-dan ölkədə xərçəngin nə qədər tez-tez rast gəlindiyini və diaqnoz qoyulanda nə qədər irəliləmiş olduğunu araşdırmasını istədi. Bu işə "Enquête permanente cancer", yəni Daimi Xərçəng Sorğusu deyildi. Denoix-nun sonradan Müqavimət hərəkatının üzvü kimi xatırlandığı bildirilir; bu xidmətin tarixləri mənbələrdə verilmir.
1944-cü ildə ilk bulgular gələndə sorğuya qeydlərdən başqa bir şey də daxil olmuşdu: bir problem. Rəvayətə görə, komandalar xərçəngi və onun gedişini fərqli meyarlarla təsvir edirdi və buna görə mərkəzləri bir-biri ilə müqayisə etmək mümkün olmurdu. Bir mərkəzin "erkən" dediyi xəstəliyi digəri "irəliləmiş" adlandıra bilərdi. Bu, əməliyyatın, şüa dozasının və ya dərmanın nəticələrini müqayisə etmək istəyən hər kəsin üzləşdiyi maneə idi: müxtəlif xəstələrə tətbiq olunan iki müalicənin nəticəsi, xəstələrin xəstəliyi eyni mərhələdə olmadıqca müqayisə edilə bilməz.
Üç ox, əvvəlcə başqa bir qısaltma ilə
Denoix-nun həlli xəstəliyi üç suala endirmək idi: şiş öz yerində nə qədər böyüyüb, bölgə limfa düyünlərinə yayılıb, uzaq bir orqana atılıb? Rəvayətə görə, o, sistemini əvvəlcə fransızca sözlərlə adlandırdı: şiş, düyünlər, metastaz üçün TGM. Bu gün bildiyimiz T, N və M eyni üç oxu ingilis hərfləri ilə daşıyır. 1950-ci ildə dərc olunan Daimi Xərçəng Sorğusunun Altı İli adlı hesabatında şişlərin mümkün qədər aydın və sadə təsvir olunmasının zəruri olduğunu yazdığı bildirilir (konseptual xülasə). Sistemin 1947-ci ildə sorğunun daxilində istifadə olunduğu deyilir.
İdeya heç yerdən yaranmamışdı. Bu yazının əsaslandığı mənbələrdə sələflər də var. Uşaqlıq boynu xərçəngi sistemli mərhələləndirmənin ilk tətbiq olunduğu yerlərdən biri kimi xatırlanır; ilk cəhdi bir mənbə 1929-da Millətlər Liqası çərçivəsində, digəri əsrin əvvəlində göstərir. Düz bağırsaq xərçəngi üçün Cuthbert Dukes-un 1932-ci il təsnifatı (A, B və C) meyarı xərçəngin bağırsaq divarında və limfa düyünlərində nə qədər yayıldığına bağladı. Mənim şərhim budur: Denoix-nun töhfəsi bir orqana məxsus təsnifat icad etmək deyil, hər orqana eyni üç sualı verə bilən ortaq çərçivə təklif etmək idi.
Sorğudan beynəlxalq qaydaya
Danışılan yol sürətli deyildi. 1951-ci ilin sentyabrında Parisdə toplanan Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının ekspert komitəsi təsnifatı müzakirə etdi; şişin yayılmasının dörd mərhələli təsnifatı 1952-də dərc olundu. 1953-də Beynəlxalq Radiologiya Konqresi yanaşmanı ortaq mərhələləndirmə çərçivəsi kimi tanıdı və Beynəlxalq Xərçəng Əleyhinə İttifaq (UICC) Denoix-nun sədrliyi ilə Klinik Mərhələ Təsnifatı üzrə Xüsusi Komitə yaratdı. Elə həmin il "TNM sistemi ilə klinik təsnifat üçün vahid texnika" başlıqlı mətn dərc olundu; Denoix 1954-də Acta Radiologica-da yerli, bölgəvi və uzaq yayılmanı üç ayrı sahə kimi müəyyən edən məqaləsini çıxardı.
UICC 1958-də döş və qırtlaq xərçəngləri üçün ilk beynəlxalq TNM təklifini dərc etdi. Ardınca orqan-orqan genişlənən bir sıra təkliflər gəldi; 1968-də ilk tam cib kitabı çıxdı və bugünkü "UICC TNM Classification" adının kökü qoyuldu. 1987-də UICC və Amerika Xərçəng üzrə Birgə Komitəsinin (AJCC) təsnifatları uzlaşdırıldı. UICC doqquzuncu nəşri 2025-də elan etdi. Denoix sonradan UICC prezidenti oldu (1973-1978, UICC-nin prezidentlər siyahısına görə) və 1956-1982-ci illərdə Gustave Roussy İnstitutuna rəhbərlik etdi.
Üç hərf necə oxunur
T, N və M-in yanına rəqəmlər qoyulur. İzah məqsədilə uydurma bir nümunə: "T2 N1 M0" ifadəsi şişin yerli olaraq müəyyən ölçü və ya dərinlik pilləsində olduğunu, bölgə limfa düyünlərindən birində tutulma olduğunu və uzaq orqanda yayılma aşkar edilmədiyini bildirir. Pillələrin dəqiq tərifi orqana görə dəyişir: eyni "T2" döş üçün başqa, mədə üçün başqa şey deməkdir. Buna görə TNM lüğət deyil, hər orqan üçün ayrıca yazılmış qrammatikadır; ortaq olan cümlənin üç ünsürünün ardıcıllığıdır. Qiymətləndirilə bilməyən ox "X" ilə işarələnir; bilinməyən, yoxmuş kimi yazılmır.
Bir fərq də var: hərfin qarşısına qoyulan "c" ölçmənin müayinə və görüntüləmə ilə aparıldığını (klinik), "p" isə əməliyyatda çıxarılan toxumanın patoloji müayinəsinə əsaslandığını göstərir. Eyni xəstənin klinik və patoloji mərhələsi fərqli çıxa bilər və ikisi bir-birinin əvəzinə keçmir. Mənim şərhim budur: Dukes-un A, B və C-si hərflərlə pillə nərdivanı qurur; TNM isə pillə verməzdən əvvəl üç ayrı məlumatı masaya qoyur və xülasəni sonraya saxlayır. Bu, yeni bulgu gələndə yalnız aidiyyəti hərfin dəyişməsini təmin edir.
Mərhələ müalicə qərarının yeganə girişi deyil. Həkim qərarını mərhələ ilə yanaşı xəstənin yaşını, yanaşı xəstəliklərini və şişin bioloji xüsusiyyətlərini birlikdə tərəzidə çəkərək verir; bu yazı diaqnoz və ya müalicə tövsiyəsi deyil, bir dilin tarixidir.
TƏSNİFAT, MƏRHƏLƏ VƏ TNM
TNM bir təsvirdir: T şişin ölçüsünü və yerli yayılmasını, N limfa düyünü tutulmasını, M uzaq metastazı bildirir. Üç hərfin yanındakı rəqəmlər təfərrüatı verir.
Mərhələ isə bu təsvirlərdən törənən xülasədir: müəyyən T, N, M birləşmələri mərhələ qrupuna (məsələn, I-IV) yığılır. Yəni TNM bir cümlədir, mərhələ onun qısaltmasıdır. İkisi bir-birinin yerinə işlədilərsə, itən şey xəstəliyin hansı ox üzrə irəlilədiyidir.
BAHASI: MƏRHƏLƏ SÜRÜŞMƏSİ
Ortaq dilin birinci həddi, dilin özünü ölçən alətlərin dəyişməsidir. Feinstein, Sosin və Wells-in 1985-ci ildə New England Journal of Medicine-də dərc olunan məqaləsi buna "Will Rogers hadisəsi" adını verdi: ağciyər xərçəngində 1977-də müalicə olunan xəstələrin altı aylıq sağqalması, 1953-1964-cü il xəstələrinə nisbətən həm ümumilikdə, həm də hər TNM mərhələsində daha yüksək idi. Amma 1977 qrupunda yeni görüntüləmə üsulları əvvəllər görünməyən metastazları üzə çıxarmış, bu xəstələri "yaxşı" mərhələdən "pis" mərhələyə keçirmişdi. Hər mərhələdə sağqalma yüksəlmiş kimi görünürdü; halbuki ayrı-ayrı xəstələrin aqibəti dəyişməmişdi. Əlamətə əsaslanan mərhələlərlə baxıldıqda iki qrupun sağqalması oxşar idi.
İkinci hədd mənim çıxarışımdır: mərhələ xəstəliyin anatomiyasını deyir; xəstənin diaqnoza nə vaxt və haradan çatdığını da əks etdirir. Eyni xəstəliyin mərhələ bölgüsü xəstəxanada görüntüləmə imkanına və müraciət gecikməsinə görə də dəyişə bilər.
Qalan
- Xəstəliyi üç oxda (şiş, düyün, uzaq yayılma) təsvir etmək ideyası
- Mərkəzlər arası müqayisəni mümkün edən ortaq dil
- Hər yeni nəşrdə yenilənən, UICC və AJCC arasında uzlaşdırılmış çərçivə
Düşən və ya aşılan
- Hər klinikanın öz meyarı ilə "erkən" və "irəliləmiş" deməsi
- Mərhələnin sabit təbiət həqiqəti olduğu fərziyyəsi: alətlər dəyişəndə mərhələlər də sürüşür
- Mərhələni xəstəliyin bütün hekayəsi ilə eyniləşdirmək
Mərhələləndirmənin sələfləri və TNM. Ox 1929-dan 1968-ə uzanır; işarələr onilliklərdir. Narıncı qutular sələflər, yaşıl qutular TNM addımları, qırmızı qutu isə tarixi mənbələr arasında ziddiyyətli olan addımdır. Miqyas təxminidir.
TNM-in Türkiyəyə gəlişi
TNM-in Türkiyədə ilk dəfə nə vaxt və kimin əli ilə istifadə olunduğuna dair təsdiqlənmiş mənbəyə çata bilmədim; buna görə tarix və ya şəxs vermirəm. Ümumi nəticə budur: ortaq mərhələləndirmə dili ölkənin xərçəng qeydlərini digər ölkələrinkilə müqayisə oluna bilən etməyin ilkin şərtidir. Seriyanın Türkiyəyə ayrılan hissəsində qeydiyyat və mərhələləndirmə tarixi mənbələrlə yoxlanacaq.
1929-DAN 2025-Ə
NƏ TƏSDİQLƏNDİ, NƏ ZİDDİYYƏTLİDİR
- Harada doğuldu: UICC-nin səhifəsi 1943-1952 arasında sistemin "Gustave Roussy İnstitutunda hazırlandığını" deyir. Gustave Roussy-nin öz xəbəri isə 1943-cü il tapşırığını Milli Gigiyena İnstitutuna bağlayır və Denoix-nun institutu 1956-1982 arasında idarə etdiyini yazır. İkisi birlikdə oxunanda 1943-cü il işinin həmin qurumda görüldüyü anlaşılmır; yazıda Milli Gigiyena İnstitutundan istifadə etdim.
- Başlanğıc ili: Gustave Roussy xəbəri sorğu üçün 1943-ü, ilk bulgular üçün 1944-ü, təsnifatın istifadəsi üçün 1947-ni verir. Bir icmal istinadsız "1947-də vahid təsnifat təklif etdi" deyir. UICC tarix sənədi isə "1940-cı illər" deyir. Yazıda 1943-1947 aralığı verildi.
- TGM: Fransızca qısaltma məlumatı tək mənbədəndir (Gustave Roussy xəbəri). Təsdiqləyə bilmədim.
- 1953 hadisələri: Gustave Roussy xəbəri Radiologiya Konqresinin tanımasını və UICC komitəsini 1953-ə qoyur. UICC-nin öz səhifəsi komitəni ilsiz "1950-ci illər" kimi verir. UICC tarix sənədində 1953 üçün bir nəşr (vahid texnika) var. Konqresin yeri və tarixi mənbələrdə yox idi.
- İlk təklifin tarixi: UICC və Gustave Roussy döş və qırtlaq üçün 1958 deyir. Bir tarix icmalı ilk UICC broşurunu döş üçün 1960 tarixləndirir, amma eyni mətnin ədəbiyyat siyahısındakı sənəd 1959-dur (Br J Surg 1959;47:330-2). Ziddiyyəti həll edə bilmədim.
- 1929 və "ÜST": SEER-in təhsil səhifəsi 1929-da Millətlər Liqasının "Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı"nın uşaqlıq boynu xərçəngini mərhələləndirdiyini deyir. ÜST 1948-də yarandığı üçün bu anaxronizmdir; qurumun Millətlər Liqası Səhiyyə Təşkilatı olmalı olduğunu çıxardım. FIGO tarix icmalının xülasəsi (Int J Gynaecol Obstet 2008;101:205-210) isə ilk ginekoloji təsnifatı "əsrin əvvəli" kimi verir. İkisi ziddiyyət təşkil edir; yazıda hər iki iddia ehtiyatla verildi.
- Dukes: Wellcome kataloqu J Pathol Bacteriol cild 35 (1932) qeydini göstərir (ayrıca nəşr 1935). Səhifə aralığını yoxlamadım. A, B və C mərhələlərinin məzmununu ümumi cizgilərlə təsvir etdim; məqalənin özünü oxumadım.
- Prezidentlik və nəşr: Denoix-nun 1973-1978 UICC prezidentliyi UICC tarix səhifəsindəki prezidentlər siyahısındandır; doqquzuncu nəşr üçün dəqiq nəşr günü tapa bilmədim, UICC-nin 2025-ci il elanına əsaslandım.
- Denoix istinadları: Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84 (Denoix və Viollet), Bull Inst Nat Hyg 1952;7:729-48 və Acta Radiol 1954;41:122-9 bir icmalın ədəbiyyat siyahısından götürüldü; əsilləri oxumadım.
- Müqavimət üzvlüyü: Gustave Roussy xəbərindən; tarix verilmir, ikinci dərəcəli mənbədir.
- Will Rogers məqaləsi: İstinadda yalnız 20 iyun 1985 tarixi və jurnalın adı var idi; cild və səhifə nömrələrini mənbə səhifəsində tapmadığım üçün yazmadım. Xülasənin nəticələrini səhifədən çatdırdım; tam mətni oxumadım.
- Əhatə xaricində: Dukes və Astler-Coller kimi orqana məxsus sistemlərin təfərrüatı, Columbia təsnifatı və TNM-in nəşrdən nəşrə dəyişməsi sonra və ya heç işıqlandırılmayacaq; burada təsdiqlənmədi.
Avery və DNT (1944)
Bu gün xəstəliyi təsvir edən dilin necə qurulduğunu gördük. Sabah şişlərdən uzaqlaşıb bakteriologiya laboratoriyasına gedirik: 1944-də Avery və DNT. Bu hekayənin xərçəng tarixinə necə bağlandığını tarixlərlə birlikdə yazmazdan əvvəl mənbələrdən yoxlayacağam.
Müəllifin qeydi: Mərhələləndirmə tarixi qəhrəmanlıq üslublu kəşf hekayəsinə yaxşı uyğun gəlmir; ortaq dil heç kimin tək tapmadığı razılaşmadır. Buna görə yazıda Denoix-nun töhfəsini mənbələrin ona verdiyi qədər yazdım və tarix ziddiyyətlərini qutuda açıq saxladım. Denoix-nun orijinal məqalələrini də oxumadım; təsvir UICC və Gustave Roussy səhifələrinə, həmçinin tarix icmallarına əsaslanır.
Mənbələr və əlavə oxu
- Denoix PF. Məqalə, Acta Radiologica 1954;41:122-129. (İstinad bir icmalın ədəbiyyat siyahısındandır; orijinal mətn oxunmadı.)
- Denoix PF, Viollet G. Six années d'enquête permanente cancer. Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84. (İstinad bir icmalın ədəbiyyat siyahısındandır; oxunmadı.)
- Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1932;35. (İstinad kitabxana kataloqundandır; oxunmadı.)
- UICC. "UICC and the TNM Classification of Malignant Tumours" səhifəsi və "TNM History" sənədi (onlayn).
- UICC. "History of UICC" səhifəsi (prezidentlər siyahısı) və "9th edition UICC TNM Classification of Malignant Tumours now available" elanı (onlayn, 2025).
- Gustave Roussy. "TNM classification, an invention born at Gustave Roussy" xəbər səhifəsi (onlayn).
- Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon: stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985 (20 iyun).
- Mukherjee S. Bütün xəstəliklərin imperatoru / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Mərhələləndirmə ilə bağlı hissələr bu yazı üçün ayrıca təsdiqlənmədi.)
Bu yazı "365 Gündə Xərçəng Tarixi" seriyasının 117-ci günüdür və xərçəng mərhələləndirmə sisteminin tarixini danışır. Tarixi-populyar təqdimatdır; diaqnoz və ya müalicə tövsiyəsi deyil. Öz sağlamlığınız üçün həkiminizə müraciət edin. Mənbələr təsdiqlənib; yalnız ikinci dərəcəli mənbəyə söykənən təfərrüatlar fact-check qeydlərində göstərilib.
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
