Evrelemenin Dili: Pierre Denoix, TNM ve Ortak Bir Hastalık Cümlesi, 1943-1958
Bu Makalede
Evrelemenin Dili: Pierre Denoix, TNM ve Ortak Bir Hastalık Cümlesi, 1943-1958
113. günde bir hastanın ne kadar iyi olduğunu sayıyla anlatan ölçeği (Karnofsky) gördük; 116. günde bir ilacın etkisini kan sayımlarıyla izleyen hekimi. Bugün sorunun diğer yüzüne geçiyoruz: hastalığın kendisi ne kadar yayılmış ve bunu, farklı hastanelerdeki hekimler birbirini anlayacak biçimde nasıl söylerler? Bu sorunun cevabı bir ilaç ya da bir ameliyat değil, üç harftir.
Aynı sözcükle başka şeyleri anlatan hekimler
1943'te Fransa'da Ulusal Hijyen Enstitüsü (INSERM'in öncülü), cerrah Pierre Denoix'dan ülkede kanserin ne kadar sık görüldüğünü ve tanı konduğunda ne kadar ilerlemiş olduğunu araştırmasını istedi. Bu çalışmaya "Enquête permanente cancer", yani Sürekli Kanser Anketi denildi. Denoix'nın sonradan Direniş üyesi olarak anıldığı aktarılır; bu hizmetin tarihleri kaynaklarda verilmiyor.
1944'te ilk bulgular geldiğinde ankete kayıttan başka bir şey de girmişti: bir sorun. Anlatıldığına göre ekipler kanseri ve ilerleyişini farklı ölçütlerle tarif ediyordu, bu yüzden merkezler arasında karşılaştırma yapılamıyordu. Bir merkezin "erken" dediği hastalık ötekinde "ileri" sayılabilirdi. Bu, bir ameliyatın, bir ışın dozunun ya da bir ilacın sonuçlarını kıyaslamak isteyen herkesin karşılaştığı engeldi: farklı hastalara uygulanan iki tedavinin sonucu, hastaların hastalığı aynı evrede olmadıkça kıyaslanamaz.
Üç eksen, önce başka bir kısaltmayla
Denoix'nın çözümü hastalığı üç soruya indirmekti: tümör yerinde ne kadar büyümüş, bölgesel lenf düğümlerine yayılmış mı, uzak bir organa sıçramış mı? Anlatıldığına göre kendi sistemini önce Fransızca sözcüklerle adlandırdı: tümör, düğümler, metastaz için TGM. Bugün bildiğimiz T, N ve M, aynı üç ekseni İngilizce harflerle taşır. 1950'de yayımlanan Sürekli Kanser Anketinin Altı Yılı adlı raporunda tümörleri olabildiğince açık ve yalın tanımlamanın gerekli olduğunu yazdığı aktarılır (kavramsal özet). Sistemin 1947'de anketin içinde kullanıldığı söylenir.
Fikir sıfırdan doğmuş değildi. Bu yazının dayandığı kaynaklarda öncüller de var. Rahim ağzı kanseri, sistemli evrelemenin ilk uygulandığı yerlerden biri olarak anılır; ilk girişim bir kaynağa göre 1929'da Milletler Cemiyeti çatısı altında, bir başkasına göre yüzyılın başında yapıldı. Rektum kanseri için Cuthbert Dukes'in 1932 tarihli sınıflaması (A, B ve C), ölçütü kanserin bağırsak duvarındaki ve lenf düğümlerindeki yayılımına bağladı. Benim yorumum şudur: Denoix'nın katkısı bir organa özgü bir sınıflama icat etmek değil, her organ için aynı üç soruyu koyabilen ortak bir çerçeve önermekti.
Bir anketten uluslararası bir kurala
Anlatılan yol hızlı değildi. Eylül 1951'de Paris'te toplanan bir Dünya Sağlık Örgütü uzman komitesi sınıflamayı tartıştı; tümör yayılımının dört evreli sınıflaması 1952'de yayımlandı. 1953'te Uluslararası Radyoloji Kongresi yaklaşımı ortak bir evreleme çerçevesi olarak tanıdı ve Uluslararası Kanser Karşıtı Birlik (UICC) Denoix'nın başkanlığında bir Klinik Evre Sınıflaması Özel Komitesi kurdu. Aynı yıl, "TNM sistemiyle klinik sınıflama için tek tip teknik" başlıklı bir metin yayımlandı; Denoix 1954'te Acta Radiologica'da yerel, bölgesel ve uzak yayılımı üç ayrı alan olarak tanımlayan makalesini çıkardı.
UICC, 1958'de meme ve gırtlak kanserleri için ilk uluslararası TNM önerisini yayımladı. Sonrasında organ organ genişleyen bir dizi öneri geldi; 1968'de ilk tam cep kitabı çıktı ve bugünkü "UICC TNM Classification" adının kökü atıldı. 1987'de UICC ve Amerikan Kanser Birleşik Komitesi (AJCC) sınıflamaları birleştirildi. UICC dokuzuncu baskının yayımlandığını 2025'te duyurdu. Denoix sonradan UICC başkanı oldu (1973-1978, UICC'nin başkanlar listesine göre) ve 1956-1982 arasında Gustave Roussy Enstitüsü'nü yönetti.
Üç harf nasıl okunur
T, N ve M'nin yanına sayılar konur. Anlatım amacıyla kurgusal bir örnek: "T2 N1 M0" ifadesi, tümörün yerel olarak belli bir büyüklük ya da derinlik basamağında olduğunu, bölgesel lenf düğümlerinden birinde tutulum bulunduğunu ve uzak bir organda yayılım saptanmadığını söyler. Basamakların tam tanımı organa göre değişir: aynı "T2" meme için başka, mide için başka bir şey demektir. Bu yüzden TNM bir sözlük değil, her organ için ayrı yazılmış bir dil bilgisidir; ortak olan, cümlenin üç öğesinin sırasıdır. Değerlendirilemeyen bir eksen "X" ile işaretlenir; bilinmeyen, yokmuş gibi yazılmaz.
Bir ayrım daha vardır: harfin önüne konan "c", ölçümün muayene ve görüntülemeyle yapıldığını (klinik), "p" ise ameliyatta çıkan dokunun patolojik incelemesine dayandığını gösterir. Aynı hastanın klinik ve patolojik evresi farklı çıkabilir ve ikisi birbirinin yerine geçmez. Benim yorumum şudur: Dukes'in A, B ve C'si harflerle bir basamak merdiveni kurar; TNM ise basamağı vermeden önce üç ayrı bilgiyi masaya koyar ve özeti sonraya bırakır. Bu, yeni bir bulgu geldiğinde yalnızca ilgili harfin değişmesini sağlar.
Evre, tedavi kararının tek girdisi değildir. Hekim kararını evrenin yanında hastanın yaşını, eşlik eden hastalıklarını ve tümörün biyolojik özelliklerini birlikte tartarak verir; bu yazı tanı ya da tedavi önerisi değil, bir dilin tarihidir.
SINIFLAMA, EVRE VE TNM
TNM bir tanımdır: T tümörün büyüklüğünü ve yerel yayılımını, N lenf düğümü tutulumunu, M uzak metastazı anlatır. Üç harfin yanına konan sayılar ayrıntıyı verir.
Evre ise bu tanımlardan türetilen bir özettir: belli T, N, M birleşimleri bir evre grubuna (örneğin I-IV) toplanır. Yani TNM bir cümle, evre onun kısaltmasıdır. İkisi birbirinin yerine kullanılırsa kaybolan şey, hastalığın hangi eksende ilerlediğidir.
BEDEL: EVRE KAYMASI
Ortak dilin ilk sınırı, dilin kendisini ölçen aletlerin değişmesidir. 1985'te Feinstein, Sosin ve Wells'in New England Journal of Medicine'daki makalesi buna "Will Rogers olgusu" adını verdi: akciğer kanserinde, 1977'de tedavi edilen hastaların altı aylık sağkalımı, 1953-1964 hastalarına göre hem genel olarak hem de her TNM evresinde daha yüksekti. Ama 1977 grubunda yeni görüntüleme yöntemleri, eskiden fark edilmeyen metastazları ortaya çıkarmış, bu hastaları "iyi" evreden "kötü" evreye taşımıştı. Her evrenin içinde sağkalım yükselmiş görünüyordu; oysa tek tek hastaların akıbeti değişmemişti. Belirtiye dayalı evrelerle bakıldığında iki grubun sağkalımı benzerdi.
İkinci sınır benim çıkarımım: evre, hastalığın anatomisini söyler; hastanın tanıya ne zaman ve nereden ulaştığını da yansıtır. Aynı hastalığın evre dağılımı, hastanede görüntüleme olanağına ve başvuru gecikmesine göre de değişebilir.
Kalan
- Hastalığı üç eksende (tümör, düğüm, uzak yayılım) anlatma fikri
- Merkezler arası karşılaştırmayı mümkün kılan ortak dil
- Her yeni baskıda sürekli güncellenen, UICC ve AJCC arasında birleşmiş çerçeve
Düşen ya da aşılan
- Her kliniğin kendi ölçütüyle "erken" ve "ileri" demesi
- Evrenin sabit bir doğa gerçeği olduğu varsayımı: aletler değişince evreler de kayar
- Evre ile tüm hastalığın öyküsünü özdeşleştirme
Evrelemenin öncülleri ve TNM. Eksen 1929'dan 1968'e uzanır; çentikler on yılları gösterir. Turuncu kutular öncüller, yeşil kutular TNM adımları, kırmızı kutu tarihi kaynaklar arasında çelişen adımdır. Ölçek yaklaşık.
TNM'nin Türkiye'ye gelişi
TNM'nin Türkiye'de ilk ne zaman ve kimin eliyle kullanıldığına dair doğrulanmış bir kaynağa ulaşamadım; bu nedenle bir tarih ya da kişi vermiyorum. Genel çıkarım şudur: ortak bir evreleme dili, bir ülkenin kanser kayıtlarını başka ülkelerle karşılaştırılabilir kılmanın ön koşuludur. Serinin Türkiye'ye ayrılan kısmında kayıt ve evreleme tarihi kaynaklarla sınanacak.
1929'DAN 2025'E
NELER DOĞRULANDI, NELER ÇELİŞİYOR
- Nerede doğdu: UICC'nin sayfası 1943-1952 arasında sistemin "Gustave Roussy Enstitüsü'nde geliştirildiğini" söyler. Gustave Roussy'nin kendi haberi ise 1943 görevini Ulusal Hijyen Enstitüsü'ne bağlar ve Denoix'nın enstitüyü 1956-1982 arasında yönettiğini yazar. İkisi birlikte okununca 1943 çalışmasının o kurumda yapıldığı anlaşılmıyor; yazıda Ulusal Hijyen Enstitüsü'nü kullandım.
- Başlangıç yılı: Gustave Roussy haberi 1943'te anketi, 1944'te ilk bulguları, 1947'de sınıflamanın kullanımını verir. Bir derleme "1947'de birleşik sınıflama önerdi" der, atıf göstermeden. UICC tarih belgesi ise "1940'lar" der. Yazıda 1943-1947 aralığı verildi.
- TGM: Fransızca kısaltma bilgisi tek bir kaynaktan (Gustave Roussy haberi). Doğrulayamadım.
- 1953 olayları: Gustave Roussy haberi, Radyoloji Kongresi'nin tanıması ve UICC komitesini 1953'e koyar. UICC'nin kendi sayfası komiteyi "1950'ler" diye yıl vermeden aktarır. UICC tarih belgesinde 1953 için bir yayın (tek tip teknik) vardır. Kongrenin yeri ve tarihi kaynaklarda yoktu.
- İlk öneri tarihi: UICC ve Gustave Roussy 1958'de meme ve gırtlak diyor. Bir tarih derlemesi ilk UICC broşürünü meme için 1960 tarihler, ama aynı metnin kaynakçasındaki belge 1959 (Br J Surg 1959;47:330-2) olarak geçer. Çelişkiyi çözemedim.
- 1929 ve "DSÖ": SEER eğitim sayfası, 1929'da "Milletler Cemiyeti'nin Dünya Sağlık Örgütü"nün rahim ağzı kanserini evrelendirdiğini söyler. DSÖ 1948'de kurulduğu için bu bir anakronizmdir; kurumun Milletler Cemiyeti Sağlık Örgütü olması gerektiğini çıkardım. FIGO tarih derlemesinin özeti (Int J Gynaecol Obstet 2008;101:205-210) ise ilk jinekolojik sınıflamayı "yüzyıl başı" olarak verir. İkisi çelişiyor; yazıda iki iddia da hedge'lendi.
- Dukes: Wellcome kataloğu J Pathol Bacteriol cilt 35 (1932) kaydını gösterir (ayrı basım 1935). Sayfa aralığını doğrulamadım. A, B, C evrelerinin içeriğini yazıda genel hatlarıyla anlattım; makalenin kendisini okumadım.
- Başkanlık ve baskı: Denoix'nın 1973-1978 UICC başkanlığı UICC'nin tarih sayfasındaki başkanlar listesinden; dokuzuncu baskı için tam yayın günü bulamadım, UICC'nin 2025 duyurusuna dayandım.
- Denoix atıfları: Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84 (Denoix ve Viollet), Bull Inst Nat Hyg 1952;7:729-48 ve Acta Radiol 1954;41:122-9 bir derlemenin kaynakçasından alındı; asılları okumadım.
- Direniş üyeliği: Gustave Roussy haberinden; tarih verilmiyor, ikincil.
- Will Rogers makalesi: Künyede yalnızca 20 Haziran 1985 tarihi ve dergi adı vardı; cilt ve sayfa numarasını kaynak sayfasında bulamadığım için yazmadım. Özetin sonuçlarını sayfadan aktardım; makalenin tam metnini okumadım.
- Kapsam dışı: Dukes ve Astler-Coller gibi organa özgü sistemlerin ayrıntısı, Columbia sınıflaması ve TNM'nin baskı baskı değişimi ileride ya da hiç ele alınmayacak; bu yazıda doğrulanmadı.
Avery ve DNA (1944)
Bugün hastalığı anlatan dilin nasıl kurulduğunu gördük. Yarın tümörlerden uzaklaşıp bir bakteri laboratuvarına gidiyoruz: 1944'te Avery ve DNA. Bu hikâyenin kanser tarihine nasıl bağlandığını, tarihlerle birlikte yazmadan önce kaynaklardan sınayacağım.
Yazarın notu: Evreleme tarihi, kahramansı bir buluş anlatısına pek uymaz; bir ortak dil, kimsenin tek başına bulmadığı bir uzlaşmadır. Bu yüzden yazıda Denoix'nın katkısını, kaynakların ona verdiği kadar yazdım ve tarih çelişkilerini kutuda açık bıraktım. Ayrıca Denoix'nın özgün makalelerini okumadım; anlatım UICC ve Gustave Roussy sayfalarına, bir de tarih derlemelerine dayanıyor.
Kaynaklar ve İleri Okuma
- Denoix PF. Makale, Acta Radiologica 1954;41:122-129. (Künye bir derlemenin kaynakçasından; asıl metin okunmadı.)
- Denoix PF, Viollet G. Six années d'enquête permanente cancer. Bull Inst Nat Hyg 1950;5:44-84. (Künye bir derlemenin kaynakçasından; okunmadı.)
- Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1932;35. (Künye bir kütüphane kataloğundan; okunmadı.)
- UICC. "UICC and the TNM Classification of Malignant Tumours" sayfası ve "TNM History" belgesi (çevrimiçi).
- UICC. "History of UICC" sayfası (başkanlar listesi) ve "9th edition UICC TNM Classification of Malignant Tumours now available" duyurusu (çevrimiçi, 2025).
- Gustave Roussy. "TNM classification, an invention born at Gustave Roussy" haber sayfası (çevrimiçi).
- Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon: stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985 (20 Haziran).
- Mukherjee S. İmparatorluğun Kralı / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Evreleme ile ilgili kısım bu yazı için ayrıca doğrulanmadı.)
Bu yazı "365 Günde Kanser Tarihi" serisinin 117. günüdür ve kanser evreleme sisteminin tarihini anlatır. Tarihî-popüler bir anlatımdır; tanı ya da tedavi önerisi değildir. Kendi sağlığınız için hekiminize danışın. Kaynaklar doğrulanmıştır; yalnızca ikincil kaynağa dayanan ayrıntılar fact-check notlarında belirtilmiştir.
Bu yazı size yardımcı oldu mu?
Geri bildiriminiz içeriklerimizi geliştirmemize yardımcı olur.
