ما العلاج الأمثل للميلانوما الخبيثة في المرحلة 3.؟

ما الميلانوما الخبيثة في المرحلة 3.؟

الميلانوما الخبيثة في المرحلة 3. (stage III)، مرحلة ينتشر فيها السرطان إلى العقد اللمفاوية، لكنه لم يُكوّن بعد في الأعضاء البعيدة نقائل . وفي هذه المرحلة يكون المرضى بعد الجراحة، وهي العلاج الأساسي، عرضة بدرجة عالية لنكس السرطان أو تكوين النقائل، ويمكن ضبط المرض بالتدخل المبكر.

مقاربات جديدة: مواجهة حاسمة

في علاج الميلانوما الخبيثة بالمرحلة 3. اليوم، لا تشكل الجراحة التقليدية إلا الخطوة الأولى، وتتزايد الحاجة إلى استراتيجيات علاج متقدمة تكملها. ولمواجهة احتمال النكس بسبب خلايا متبقية على المستوى المجهري، تمتلك طرق العلاج الجديدة قدرة على تغيير مسار المرض. ومن الخصائص الجينية خصوصًا، طفرات BRAF، التي تُشاهد لدى %40 من المرضى وتبرز عاملًا حاسمًا يؤثر في القرار العلاجي. ويجعل وجودها الاستراتيجيات أكثر تخصيصًا ويزيد فعالية خيارات العلاج الموجه.

العلاجات المساعدة والتمهيدية قبل الجراحة

في هذا السياق، تُعد خيارات العلاج قبل الجراحة وبعدها، التمهيدية والمساعدة، مقاربات مهمة تهدف إلى تقليل خطر نكس السرطان وزيادة البقاء. وتُفحص أدناه نتائج دراسات مهمة لهذه الاستراتيجيات مثل NADINA وCOMBI-AD.

دراسة العلاج المناعي التمهيدي: نيفولوماب وإيبيليموماب

في البحث المسمى NADINA، أُعطيت توليفة نيفولوماب وإيبيليموماب تمهيديًا قبل الجراحة لمرضى الميلانوما الخبيثة بالمرحلة III. وفي هذه الدراسة تلقى 423 مريضًا دورتين من إيبيليموماب (80 mg) ونيفولوماب (240 mg). وفي النتائج، خلال متابعة تقارب 10 أشهر، تحقق بقاء خالٍ من المرض أطول في مجموعة العلاج التمهيدي مقارنةً بمجموعة العلاج المساعد بعد الجراحة.

النتائج:

• البقاء الخالي من المرض: بعد متابعة وسيطة مدتها 9.9 أشهر، بلغ معدل البقاء الخالي من المرض لمدة 12 شهرًا لدى مرضى المجموعة التمهيدية %83.7 ، بينما بلغ في المجموعة المساعدة %57.2 وهو فرق %26.5. وهذا يُظهر أن العلاج التمهيدي قلل بدرجة مهمة خطر نكس المرض أو تقدمه أو الوفاة.
• الاستجابة المرضية: بعد الجراحة، ظهر تراجع كبير في الورم (استجابة مرضية كبرى) لدى %59 من مرضى المجموعة التمهيدية، واستجابة جزئية لدى %8، وانعدام استجابة لدى %26.4.
• البقاء الخالي من النكس: في المجموعة التمهيدية، بلغ معدل البقاء الخالي من النكس لمدة 12 شهرًا %95.1 لدى من تراجعت أورامهم كثيرًا، و%76.1 لدى ذوي الاستجابة الجزئية، و%57 لدى غير المستجيبين.
• الآثار الجانبية: كانت الآثار من الدرجة 3. أو أعلى أكثر شيوعًا في المجموعة التمهيدية (%29.7) مقارنةً بالمجموعة المساعدة (%14.7). لكنها لم تسبب مضاعفات جراحية.

يمكن أدناه مشاهدة بيانات البقاء الخالي من المرض، وهي نقطة النهاية الأولية لدراسة NADINA:

دراسة دابرافينيب وتراميتينيب المساعدين لدى المرضى الحاملين لطفرة BRAF V600E

لدى مرضى ميلانوما المرحلة III الإيجابيين لطفرة BRAF V600E، أُعطي العلاج المساعد بدابرافينيب وتراميتينيب في دراسة COMBI-AD كعلاج مساعد.

وبهذه الدراسة، في أبريل 2018، حصل هذا العلاج المركب المضاد لـBRAF في العلاج المساعد للميلانوما على موافقة FDA.

في الدراسة، عولج 870 مريضًا بتوليفة دابرافينيب (150 mg) وتراميتينيب (2 mg) أو دواء وهمي لمدة 12 شهرًا.

نُشرت نتائج البقاء طويلة الأمد للدراسة في يونيو 2024 في NEJM المجلة، على النحو التالي:

• نتائج البقاء: خلال متابعة ثماني سنوات، بلغ البقاء %71 في مجموعة توليفة دابرافينيب وتراميتينيب، بينما بقي %65 في مجموعة الدواء الوهمي. لكن الفرق لم يبلغ الدلالة الإحصائية.
• الآثار الجانبية: كانت الآثار الشديدة أعلى لدى متلقي دابرافينيب وتراميتينيب (%41) مقارنةً بمجموعة الدواء الوهمي (%13).
• المرضى الإيجابيون لـBRAF V600E: لوحظ في هذه الفئة الفرعية أن العلاج خفض خطر الوفاة بنسبة %25، لكن التأثير نفسه لم يُلاحظ لدى حاملي طفرة BRAF V600K.

وبحسب هذه النتائج، ذُكر أن توليفة دابرافينيب وتراميتينيب تقدم فائدة محدودة طويلًا لدى مرضى BRAF V600E، ولا تزيد البقاء الكلي بدرجة مهمة.

النتيجة والتوصيات

وفق البيانات، في علاج الميلانوما الخبيثة بالمرحلة III، ورغم الفوائد المحدودة لمثبطات BRAF/MEK المساعدة خصوصًا لدى حاملي طفرة BRAF V600E، يُعتقد لجميع مرضى ميلانوما المرحلة III أن العلاج المناعي المركب التمهيدي قد يكون خيارًا أكثر فعالية . ولأن الاستجابات المرضية المحققة بالعلاج المناعي التمهيدي تمتلك قدرة على زيادة البقاء طويلًا، فإن هذه المقاربة العلاجية تُوصى لجميع مرضى الميلانوما الخبيثة بالمرحلة III بوصفها العلاج المعياري الموصى به.