3. Evre Malign Melanomda En İdeal Tedavi Nedir?

3. Evre Malign Melanom Nedir?

3. evre (stage III) malign melanom, kanserin lenf düğümlerine yayıldığı ancak uzak organlara henüz metastaz yapmadığı bir safhadır. Bu evrede hastalar, ana tedavi olan cerrahi sonrası kanserin tekrarlaması veya metastaz yapması açısından yüksek risk taşır ve erken müdahale ile hastalık kontrol altına alınabilir.

Yeni Yaklaşımlar: Kritik Bir Mücadele

Günümüzde 3. evre malign melanom tedavisinde klasik cerrahi müdahale yalnızca ilk adımı oluşturmakta, tedaviyi tamamlayacak ileri tedavi stratejilerine duyulan ihtiyaç giderek artmaktadır. Kanserin mikro düzeyde kalıntı hücrelerle tekrarlama olasılığına karşı, yeni tedavi yöntemleri hastalığın seyrini değiştirebilecek bir potansiyele sahiptir. Özellikle genetik özellikler arasında BRAF mutasyonları, hastaların %40'ında görülmekte ve tedavi kararını etkileyen kritik bir faktör olarak öne çıkmaktadır. Bu mutasyonun varlığı, tedavi stratejilerini bireyselleştirmekte ve hedefe yönelik tedavi seçeneklerinin etkinliğini artırmaktadır.

Adjuvan ve Neoadjuvan Tedaviler

Bu bağlamda, cerrahi öncesinde veya sonrasında uygulanan neoadjuvan ve adjuvan tedavi seçenekleri, hastaların kanser tekrarlama riskini en aza indirmeyi ve sağkalımı artırmayı amaçlayan önemli tedavi yaklaşımlarıdır. Aşağıda, bu tedavi stratejilerine dair yapılan NADINA ve COMBI-AD gibi önemli çalışmaların bulguları incelenmektedir.

Neoadjuvan İmmünoterapi Çalışması: Nivolumab ve İpilimumab

Yapılan NADINA adlı çalışmada, evre III malign melanom hastalarına cerrahiden önce neoadjuvan nivolumab ve ipilimumab kombinasyonu uygulanmıştır. Bu çalışmada 423 hastaya iki döngü ipilimumab (80 mg) ve nivolumab (240 mg) verilmiştir. Çalışmanın sonucunda, yaklaşık 10 aylık takip süresinde, neoadjuvan tedavi grubunda, cerrahi sonrası adjuvan tedavi alan gruba kıyasla daha uzun süre hastalıksız sağkalım elde edilmiştir.

Bulgular:

• Hastalıksız Sağkalım: Ortanca 9.9 aylık takip süresi sonunda, neoadjuvan gruptaki hastaların 12 aylık hastalıksız sağkalım oranı %83.7 iken, adjuvan grupta bu oran %57.2 idi (fark %26.5). Bu, neoadjuvan tedavinin hastalığın tekrarlama, ilerleme veya yaşam kaybı riskini önemli ölçüde azalttığını göstermektedir.
• Patolojik Yanıt: Neoadjuvan gruptaki hastaların %59'unda ameliyat sonrası tümörde büyük oranda gerileme (majör patolojik yanıt), %8'inde kısmi yanıt, %26.4'ünde ise yanıtsızlık görüldü.
• Nüks Olmayan Sağkalım: Neoadjuvan grupta tümörü büyük oranda gerileyen hastaların 12 aylık nüks olmayan sağkalım oranı %95.1, kısmi yanıt alanlarda %76.1, yanıtsız kalanlarda ise %57 olarak bulundu.
• Yan Etkiler: 3. derece veya daha yüksek yan etkiler neoadjuvan grupta (%29.7) adjuvan gruba (%14.7) göre daha sık görülmüştür. Ancak bu yan etkiler ameliyat komplikasyonlarına yol açmamıştır.

Aşağıda, NADINA çalışmasının birincil sonlanım noktası olan hastalıksız sağkalım verileri görülebilir:

BRAF V600E Mutasyonu Olan Hastalarda Adjuvan Dabrafenib ve Trametinib Çalışması

BRAF V600E mutasyonu pozitif olan evre III melanom hastalarında ise, dabrafenib ve trametinib ile adjuvan tedavi COMBI-AD çalışmasında uygulanmıştır.

Bu çalışmayla Nisan 2018'de bu kombine anti-BRAF tedavi melanom adjuvan tedavisi için FDA onayı almıştı.

Çalışmada, 870 hasta dabrafenib (150 mg) ve trametinib (2 mg) kombinasyonu veya plasebo ile 12 ay boyunca tedavi edilmiştir.

Çalışmanın uzun dönem sağkalım sonuçları Haziran 2024'te NEJM dergisinde yayımlandı:

• Sağkalım Sonuçları: Sekiz yıllık takipte dabrafenib ve trametinib kombinasyonu alan grupta %71’lik bir sağkalım oranı görülmüşken, plasebo grubunda bu oran %65’te kalmıştır. Ancak bu fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır.
• Yan Etkiler: Dabrafenib ve trametinib alan hastalarda ciddi yan etkiler (%41) plasebo grubuna (%13) göre daha yüksek bulunmuştur.
• BRAF V600E Pozitif Hastalar: Bu alt grupta tedavinin yaşam kaybı riskini %25 azalttığı görülmüştür, fakat BRAF V600K mutasyonu olan hastalar için aynı etki gözlemlenmemiştir.

Bu sonuçlara göre, dabrafenib ve trametinib kombinasyonunun uzun dönemde BRAF V600E hastalarında sınırlı bir yarar sağladığı ve genel sağkalımı önemli ölçüde artırmadığı belirtilmiştir.

Sonuç ve Öneriler

Veriler doğrultusunda, evre III malign melanom tedavisinde özellikle BRAF V600E mutasyonu olan hastalar için adjuvan BRAF/MEK inhibitörlerinin sınırlı faydaları bulunurken, tüm evre III melanom hastaları için neoadjuvan kombine immünoterapinin daha etkili bir seçenek olabileceği düşünülmektedir. Neoadjuvan immünoterapi ile sağlanan patolojik yanıtların, uzun dönemde sağkalımı artırma potansiyeli bulunduğundan, bu tedavi yaklaşımı tüm evre III malign melanom hastalarında standart tedavi olarak önerilmektedir.