مناسب‌ترین درمان ملانوم بدخیم مرحلهٔ 3 چیست؟

ملانوم بدخیم مرحلهٔ 3 چیست؟

ملانوم بدخیم مرحلهٔ 3 (stage III) مرحله‌ای است که سرطان به غدد لنفاوی گسترش یافته، اما هنوز به اندام‌های دوردست متاستاز نداده است. در این مرحله، بیماران پس از جراحی که درمان اصلی است، از نظر عود یا متاستاز در معرض خطر بالا قرار دارند و با مداخلهٔ زودهنگام می‌توان بیماری را کنترل کرد.

رویکردهای تازه: مبارزه‌ای حیاتی

امروزه جراحی معمول در درمان ملانوم بدخیم مرحلهٔ 3 فقط گام نخست است و نیاز به راهبردهای پیشرفته برای تکمیل درمان افزایش می‌یابد. در برابر احتمال عود سرطان به‌واسطهٔ سلول‌های باقی‌ماندهٔ میکروسکوپی، روش‌های درمان تازه توان تغییر سیر بیماری را دارند. در میان ویژگی‌های ژنتیکی، به‌ویژه جهش‌های BRAF در 40% بیماران دیده می‌شوند و عاملی حیاتی در تصمیم‌گیری درمان‌اند. وجود این جهش، راهبردهای درمان را فردی و اثربخشی گزینه‌های هدفمند را بیشتر می‌کند.

درمان‌های کمکی و نئوادجوانت

در این زمینه، درمان‌های نئوادجوانت و کمکی که پیش یا پس از جراحی انجام می‌شوند، رویکردهایی مهم با هدف کمینه کردن خطر عود و افزایش بقای بیماران‌اند. در ادامه، یافته‌های مطالعات مهمی مانند NADINA و COMBI-AD دربارهٔ این راهبردها بررسی می‌شوند.

مطالعهٔ ایمونوتراپی نئوادجوانت: نیوولوماب و ایپیلیموماب

در مطالعه‌ای به نام NADINA، به بیماران ملانوم بدخیم مرحلهٔ III پیش از جراحی، ترکیب نئوادجوانت نیوولوماب و ایپیلیموماب داده شد. در این مطالعه، 423 بیمار دو چرخه ایپیلیموماب (80 mg) و نیوولوماب (240 mg) دریافت کردند. در پیگیری حدود 10 ماهه، بقای بدون بیماری گروه نئوادجوانت از گروه دریافت‌کنندهٔ درمان کمکی پس از جراحی طولانی‌تر بود.

یافته‌ها:

• بقای بدون بیماری: پس از میانهٔ پیگیری 9.9 ماه، نرخ بقای بدون بیماری 12 ماهه در گروه نئوادجوانت  83.7% و در گروه کمکی  57.2%  بود (تفاوت 26.5%). این امر نشان می‌دهد درمان نئوادجوانت خطر عود، پیشرفت بیماری یا مرگ را به‌طور چشمگیر کاهش داده است.
• پاسخ پاتولوژیک: در 59% بیماران گروه نئوادجوانت، تومور پس از جراحی پسرفت عمده یا پاسخ پاتولوژیک عمده داشت؛ 8% پاسخ نسبی داشتند و 26.4% بدون پاسخ بودند.
• بقای بدون عود: نرخ بقای بدون عود 12 ماهه در بیماران گروه نئوادجوانت با پسرفت عمدهٔ تومور، 95.1% بود؛ در پاسخ نسبی 76.1% و در افراد بدون پاسخ 57% بود.
• عوارض جانبی: عوارض درجهٔ 3 یا بالاتر در گروه نئوادجوانت (29.7%) بیشتر از گروه کمکی (14.7%) دیده شدند، اما به عوارض جراحی منجر نشدند.

در ادامه،  داده‌های بقای بدون بیماری، یعنی پیامد اصلی مطالعهٔ NADINA، دیده می‌شوند:

مطالعهٔ درمان کمکی دابرافنیب و ترامتینیب در بیماران دارای جهش BRAF V600E

در بیماران ملانوم مرحلهٔ III با جهش BRAF V600E مثبت، درمان کمکی دابرافنیب و ترامتینیب در مطالعهٔ COMBI-AD انجام شد.

با این مطالعه، درمان ترکیبی ضد BRAF در آوریل 2018 برای درمان کمکی ملانوم تأیید FDA را گرفته بود.

در مطالعه، 870 بیمار به مدت 12 ماه با ترکیب دابرافنیب (150 mg) و ترامتینیب (2 mg) یا دارونما درمان شدند.

نتایج بقای درازمدت مطالعه در ژوئن 2024 در NEJM منتشر شد:

• نتایج بقا: در پیگیری هشت‌ساله، نرخ بقا در دریافت‌کنندگان ترکیب دابرافنیب و ترامتینیب 71% و در گروه دارونما 65% بود. اما این تفاوت به معناداری آماری نرسید.
• عوارض جانبی: عوارض جدی در دریافت‌کنندگان دابرافنیب و ترامتینیب (41%) بیشتر از گروه دارونما (13%) بود.
• بیماران BRAF V600E مثبت: در این زیرگروه، درمان خطر مرگ را 25% کاهش داد، اما همین اثر در بیماران دارای جهش BRAF V600K مشاهده نشد.

بر پایهٔ این نتایج، بیان شد ترکیب دابرافنیب و ترامتینیب در درازمدت برای بیماران BRAF V600E سود محدودی دارد و بقای کلی را به‌طور چشمگیر افزایش نمی‌دهد.

نتیجه‌گیری و توصیه‌ها

بر پایهٔ داده‌ها، در درمان ملانوم بدخیم مرحلهٔ III، درمان کمکی با مهارکننده‌های BRAF/MEK به‌ویژه برای بیماران دارای جهش BRAF V600E سود محدودی دارد؛ در مقابل، برای همهٔ بیماران ملانوم مرحلهٔ III تصور می‌شود ایمونوتراپی ترکیبی نئوادجوانت گزینه‌ای مؤثرتر باشد. چون پاسخ‌های پاتولوژیک حاصل از ایمونوتراپی نئوادجوانت ظرفیت افزایش بقای درازمدت را دارند، این رویکرد برای همهٔ بیماران ملانوم بدخیم مرحلهٔ III به‌عنوان درمان استاندارد توصیه می‌شود.