ما السرطان القنوي الموضعي، وكم ينبغي أن أخاف؟ هل ينكس DCIS وكيف يُعالج؟

ماذا يعني DCIS؟

السرطان القنوي الموضعي (Ductal Carcinoma In Situ= DCIS)، تشكيلات تبدأ فيها خلايا بطانة قنوات الحليب بالثدي بالتسرطن لكنها لم تكتسب بعد صفة غازية (منتشرة).

وفق إحصاءات السرطان الأمريكية 2021، تُكشف بالولايات المتحدة وحدها 50 ألف حالة DCIS جديدة سنويًا. ولا تتوفر بيانات لبلدنا، لكن سرطان الثدي التقليدي يصيب نحو 24 ألف امرأة سنويًا لدينا.

أي مرحلة من سرطان الثدي هي DCIS؟

يسميه البعض مرحلة مبكرة جدًا من سرطان الثدي أو «المرحلة 0»، لكن الأدق أن DCIS سرطان ثدي غازٍ (منتشر)، أي حقيقي، ليس كذلك، بل خطر تطور سرطان الثدي بنسبة %20 إلى %50 تحمله هذه التشكيلات.

ماذا يعني DCIS بتقرير التشريح المرضي؟

إن وردت نتيجة خزعة الثدي «سرطان قنوي موضعي»، فهذا يعني بدء تحول بعض خلايا القنوات إلى خلايا سرطانية، لكنها لم تصبح بعد غازية (منتشرة)، وتمتد بالقنوات اللبنية فقط، ولا تمتد إلى داخل نسيج الثدي.

المقاربة العامة لعلاج DCIS

العلاج الأساسي لـDCIS هو الجراحة ، وفيها يُستأصل الورم مع بعض النسيج الطبيعي المحيط. وهذه جراحات حفظ الثديتسمى «الاستئصال الموضعي الواسع» أو «استئصال الكتلة». وتتلوها الأشعة ببعض الحالات، ولإيجابيات مستقبل الإستروجين من المريضات، يُوصى بـ  العلاج الهرموني لهن.

أدناه رسم مبسط «لعملية التسرطن» بخلايا نسيج الثدي.

هل ينكس DCIS؟

العلاج الرئيسي استئصال نسيج الثدي كاملًا، أي استئصال الثدي، أو العلاج المحافظ على الثدي (MKC). وفي جراحة الحفظ لا يُزال كله، بل منطقة DCIS. وفي هذه الطريقة المسماة استئصال الكتلة، تُطبق الأشعة عادة بعد الجراحة.

احتمال نكس DCIS بعد الجراحة منخفض جدًا، نحو %1-2.

تؤدي الجراحتان لـDCIS إلى معدلات بقاء خاصة بسرطان الثدي متشابهة.

توصيات علاج DCIS

• يمثل السرطان القنوي الموضعي (DCIS) مجموعة مختلطة من الآفات الورمية المحدودة بالقنوات. وغاية العلاج منع نشوء سرطان ثدي غازٍ. وتشمل المقاربة الرئيسية الجراحة والعلاج الإشعاعي (RT) و المساعد والعلاج الصماوي بهذه الصفة.
• تشمل مرشحات جراحة حفظ الثدي (MKC) مريضات DCIS الموضّع بربع واحد، والقابل للاستئصال بهوامش سالبة وشكل مقبول تجميليًا، بحسب امتداده نسبة لحجم الثدي. وإن قربت الهوامش أو كانت إيجابية، ينبغي إعادة الاستئصال أو استئصال الثدي أو تعزيز الأشعة.
• نوصي بــMKC بدل استئصال الثدي للمرشحات لها. ونوصي لمعظم الخاضعات لها بالأشعة RT إضافة لاستئصال الكتلة.
• لكن لدى ذوات البؤر الصغيرة جدًا منخفضة الدرجة، يمكن الاقتصار على جراحة الحفظ (دون RT) مع هوامش سالبة واسعة (مثاليًا 10 mm). ومع ذلك فالأدلة العشوائية الاستباقية الداعمة لإهمال الأشعة المساعدة محدودة حتى بالمختارات منخفضات الخطر.
• لا نوصي بالتقييم الجراحي للإبط لمعظم مريضات DCIS. لكن نوصي بخزعة العقدة اللمفية الحارسة لمن لا يستوفين MKC فيحتجن استئصال الثدي.
• لذوات DCIS إيجابي مستقبل الإستروجين (ER) المعالجات بجراحة الحفظ مع RT أو دونها، نوصي بالعلاج الصماوي بدل المراقبة. ولمن يفضلنه، فإن أناستروزول و تاموكسيفين ينبغي تخصيص الاختيار بينهما بحسب آثار كل دواء وحالة انقطاع الطمث وتفضيل المريضة.
• عمومًا نوصي بالصماوي بدل المراقبة بعد استئصال ثدي أحادي لـDCIS إيجابي ER. ويُعد هنا «وقاية دوائية»، لا علاجًا لمنع نكس هذا التشخيص؛ أي لمنع سرطان أولي جديد بالثدي المقابل. ولا نوصي بها بعد استئصال الثديين (الجانبين) لـDCIS، لأن المخاطر/الأحداث الضارة تفوق أي فائدة محتملة لتقليل الخطر.
• لا نوصي بتاموكسيفين روتينيًا كوقاية دوائية لذوات DCIS سلبي ER، لأن فائدة الصماوي لا تقلل النكس بهذه المجموعة. لكن قد تختار بعض النساء تناوله لتقليل خطر DCIS جديد إيجابي المستقبل الصماوي أو سرطان الثدي.
• يعتمد علاج نكس DCIS بعد العلاج الرئيسي على بقاء المرض موضعيًا بالكامل أو وجود مكون غازٍ، وامتداده وموقعه، والجراحة السابقة (استئصال الثدي مقابل الكتلة)، ووجود RT من عدمه.

هل توجد علاقة بين DCIS والوفاة بسرطان الثدي؟

للسرطان القنوي الموضعي (DCIS)، فإن العلاج الجراحي، في السرطان التقليدي، ما مدى فعاليته لمنع النكس بسرطان الثدي؟ تهدف الجراحة، العلاج الأساسي، إلى خفض خطر سرطان الثدي والوفاة به طوال الحياة بوضوح، لكن هل يبقى المشخصون بـDCIS معرضين لنتائج سيئة؟

في JAMA Network Open، بدراسة منشورة في سبتمبر 2020، بُحثت مجموعة مشخصة بـDCIS خضعت للجراحة لمقارنة خطر سرطان الثدي والوفاة به بمن ليس لديهم التشخيص. وما وجده الباحثون أن خلال 20 سنة من تشخيص DCIS، قد يفوق خطر الوفاة بسرطان الثدي المتوقع مقارنة بغير المشخصاتبهذا المرض.

أخذ الباحثون بيانات من سجلات إحصاءات السرطان الأمريكية (الترصد والوبائيات والنتائج النهائية = SEER). وباستخدام المعلومات العامة راجعوا بين 1995 و2014 بيانات DCIS لدى 144 ألف امرأة. وشملت الدراسة حالات السرطان الموضعي دون دليل مكون غازٍ (بشرط عدم وجود سرطان ثدي تقليدي)؛ معايير الاستبعاد من الدراسة تضمنت الغزو المجهري والسرطان الفصيصي الموضعي والنسيج غير الظهاري وداء باجيت بالحلمة أو DCIS الواسع. وخضع الجميع للجراحة، وتلقت 68 ألفًا منهن أيضًا العلاج الإشعاعي . وما لم تحدث وفاة (بسرطان الثدي أو بسبب آخر)، أو فقدان متابعة، أو مرور 20 عامًا على تشخيص DCIS الأول، توبعت النساء حتى 31 ديسمبر 2016.

توقع الباحثون بين 144.524 مريضة نحو 458.6 وفاة بسرطان الثدي (باستخدام معدلاته الخاصة بالعمر). لكنهم رصدوا بهذا التجمع أكثر من المتوقع بمقدار 3 أمثال ، إذ كانت الوفيات بسرطان الثدي 1540.

تشابه المعدل عبر الفترات. فمن 1995 إلى 1999، مقابل 129.5 وفاة متوقعة رُصدت 426 لدى DCIS؛ ومن 2005 إلى 2009، مقابل 104 متوقعة رُصدت 343. وكانت المعدلات أعلى نحو 3,29 و3,3 مرة على التوالي.

ما عوامل زيادة خطر الوفاة لدى مريضات DCIS؟

صغر السن والانتماء للعرق الأسودهما العاملان الرئيسيان وراء ارتفاع الوفيات المرصودة بوضوح عن المتوقع.

بين المشخصات دون 49 سنة، رصد الباحثون 92 وفاة، أي نحو أمثال 8.2 وفاة متوقعة بمقدار 12 مرة. وبذلك يزيد التشخيص قبل 50 سنة الخطر بوضوح.

من النساء المرصودات، كانت 15.415 سوداء. ومقابل 42,2 وفاة متوقعة لديهن، رُصدت 319، أي أكثر من 7,5 مرة. وعند التركيز على السوداوات دون 40 سنة، وعددهن 692، كانت وفيات سرطان الثدي المرصودة أكثر من المتوقع 22 مرة.

بين 17,313 امرأة خضعت لاستئصال أحادي لـDCIS، رصد الباحثون 238 وفاة بسرطان الثدي مقابل 57,8 متوقعة. وبين 63.827 خضعت لاستئصال الكتلة وأشعة إضافية، مقابل 176.7 متوقعة رُصدت 496 وفاة.

- موضوع ذو صلة: 6 عوامل خطر لتحول السرطان القنوي الموضعي (DCIS) إلى سرطان الثدي

النتيجة

يقر الباحثون بقيود الدراسة، ويذكرون أن خطر الوفاة بسرطان الثدي مدى الحياة بعد DCIS، البالغ % 2، لا يكفي للتوصية بالكيميائي. لكن من المهم معرفة أن خطر وفاة النساء بسرطان الثدي بعد الجراحة قد يكون أكبر من المقدر أولًا، وأن العرق قد يعرضهن لخطر أكبر أيضًا.