Что такое протоковая карцинома in situ и насколько стоит ее бояться? Рецидивирует ли DCIS и как ее лечат?

Что означает DCIS?

Протоковая карцинома in situ (Ductal Carcinoma In Situ = DCIS) — образования, при которых клетки, выстилающие молочные протоки, начинают становиться раковыми, однако еще не приобрели инвазивных, то есть распространяющихся, свойств.

Согласно статистике рака США за 2021 год, только в США ежегодно выявляют 50 тысяч новых случаев DCIS. Данных о DCIS для нашей страны нет, однако классический рак молочной железы ежегодно поражает в нашей стране примерно 24 тысячи женщин.

Какой стадии рака молочной железы соответствует DCIS?

Некоторые называют DCIS очень ранней стадией рака молочной железы или «стадией 0», однако, точнее говоря, DCIS инвазивным, то есть распространяющимся, а значит настоящим раком молочной железы не является, но это образования, несущие риск развития рака молочной железы от 20% до 50% такой риск им присущ.

Что означает DCIS в патологоанатомическом заключении?

Если результат биопсии молочной железы описан как «протоковая карцинома in situ», это означает, что некоторые клетки в молочных протоках начали превращаться в раковые, однако еще не приобрели инвазивный , то есть распространяющийся, характер и располагаются только вдоль молочных протоков, не прорастая в ткань молочной железы.

Общий подход к лечению DCIS

Основное лечение DCIS — операция , при которой опухоль удаляют вместе с некоторым количеством окружающей нормальной ткани. Эти органосохраняющие операции на молочной железеназывают «широким локальным иссечением» или «люмпэктомией». В некоторых случаях за органосохраняющей операцией следует лучевая терапия, а при положительных эстрогеновых рецепторах пациентам с положительным статусом  гормональная терапия рекомендуется.

Ниже упрощенно изображен «процесс превращения клеток в раковые» в ткани молочной железы.

Рецидивирует ли DCIS?

Основное лечение DCIS состоит из мастэктомии — операции с полным удалением ткани молочной железы — либо органосохраняющего лечения (MKC). При органосохраняющей операции удаляют не всю молочную железу, а участок с DCIS. После этой органосохраняющей операции, также называемой люмпэктомией, обычно проводят лучевую терапию.

Вероятность рецидива DCIS после операции по поводу DCIS довольно низка — примерно 1-2%.

Оба вида операций при DCIS обеспечивают сходные показатели выживаемости, специфичной для рака молочной железы.

Рекомендации по лечению DCIS

• Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы представляет собой неоднородную группу неопластических поражений, ограниченных молочными протоками. Цель лечения DCIS — предотвратить развитие инвазивного рака молочной железы. Основной лечебный подход включает операцию, лучевую терапию (RT) и адъювантную эндокринную терапию.
• Кандидатами на органосохраняющую операцию (MKC) являются пациенты с DCIS, локализованной в одном квадранте и поддающейся удалению с отрицательными краями и косметически приемлемым результатом с учетом распространенности заболевания относительно размера молочной железы. При близких или положительных краях следует выполнить повторное иссечение, мастэктомию либо дополнительное облучение.
• У пациентов, подходящих для MKC, мы рекомендуем MKC вместо мастэктомии. Большинству женщин после MKC рекомендуем помимо люмпэктомии также RT.
• Однако у пациентов с очень небольшими очагами DCIS низкой степени злокачественности возможна только органосохраняющая операция, то есть без RT, при широких отрицательных краях, в идеале 10 mm. Вместе с тем даже для отобранных случаев низкого риска проспективные рандомизированные доказательства в пользу отказа от адъювантного облучения ограничены.
• Большинству пациентов с DCIS мы не рекомендуем хирургическую оценку подмышечной области. Однако пациентам, не соответствующим критериям MKC и потому нуждающимся в мастэктомии, рекомендуем биопсию сторожевого лимфатического узла.
• Женщинам с положительными эстрогеновыми рецепторами (ER) при DCIS, получившим органосохраняющую операцию с RT или без нее, мы рекомендуем эндокринную терапию вместо наблюдения. Для женщин, выбравших лечение, выбор между анастрозолом и тамоксифеном следует индивидуализировать с учетом профиля побочных эффектов каждого препарата, менопаузального статуса и предпочтений пациентки.
• В целом женщинам после односторонней мастэктомии по поводу ER-положительной DCIS мы рекомендуем эндокринную терапию вместо наблюдения. Ее применение у этих пациенток следует рассматривать как «химиопрофилактику», а не как лечение для предотвращения рецидива данного заболевания. Иными словами, ее назначают для предотвращения нового первичного рака противоположной молочной железы. Женщинам после двусторонней мастэктомии по поводу DCIS мы не рекомендуем химиопрофилактику, поскольку риски и нежелательные явления перевешивают любую потенциальную пользу снижения риска.
• Учитывая, что польза эндокринной терапии в этой группе не уменьшает риск рецидива, женщинам с ER-отрицательной DCIS мы не рекомендуем рутинный прием тамоксифена в качестве химиопрофилактики. Однако некоторые женщины могут предпочесть тамоксифен, чтобы снизить риск новой эндокрин-рецептор-положительной DCIS или рака молочной железы.
• Лечение пациента с рецидивом после основного лечения лечения DCIS зависит от того, остается ли заболевание полностью in situ либо имеет инвазивный компонент, от его распространенности и локализации, предшествующего хирургического подхода, то есть мастэктомии или люмпэктомии, и от проведения RT.

Есть ли связь между DCIS и смертью от рака молочной железы?

При протоковой карциноме in situ (DCIS) хирургическое лечениенасколько при классическом предотвращении рецидива в виде рака молочной железы эффективно? Операция, являющаяся основным лечением DCIS, призвана существенно снизить пожизненный риск рака молочной железы и смерти от него, но сохраняется ли у пациентов с диагнозом DCIS риск неблагоприятных исходов?

В JAMA Network Open в исследовании, опубликованном в сентябре 2020 года, изучили группу пациентов с диагнозом DCIS, получивших хирургическое лечение, чтобы сравнить риск рака молочной железы и смерти от него с людьми без такого диагноза. Исследователи обнаружили, что риск смерти от рака молочной железы в течение 20 лет после диагноза DCIS может оказаться выше ожидаемого по сравнению с людьми без этого диагноза— именно такой результат был получен.

Исследователи взяли данные из базы регистров статистики рака США «Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты» (SEER). Используя эту общедоступную информацию, они изучили данные женщин с DCIS за период с 1995 по 2014 год — 144 тысячи женщин. Пациентов с диагнозом карциномы in situ включали без признаков инвазивного компонента, то есть при отсутствии классического рака молочной железы; критерии невключения в исследование включали микроинвазию, дольковую карциному in situ, неэпителиальные гистологические находки, болезнь Педжета соска или распространенную DCIS. Все эти женщины получили хирургическое лечение DCIS, а 68 тысяч дополнительно — лучевую терапию получили. Наблюдение продолжалось, если женщины не умирали от рака молочной железы или несвязанной причины, не выбывали из наблюдения либо с первого диагноза DCIS не проходило 20 лет, до 31 декабря 2016 года.

Для 144.524 пациентов исследователи прогнозировали 458.6 смертей от рака молочной железы, используя возрастные показатели частоты этого рака. Однако в этой группе наблюдаемое число превышало ожидаемое более чем в 3 раза : они зарегистрировали 1540 смертей от рака молочной железы.

При разделении на различные периоды соотношение было сходным. С 1995 по 1999 год при ожидаемых 129.5 смертях у пациентов с DCIS наблюдали 426; с 2005 по 2009 год при ожидаемых 104 смертях у пациентов с DCIS наблюдали 343 смерти. Это было примерно в 3,29 и 3,3 раза выше соответственно.

Какие факторы увеличивают риск смерти у пациентов с DCIS?

Молодой возраст и принадлежность к чернокожей расеявляются основными факторами, влияющими на значительное превышение наблюдаемой смертности над ожидаемой.

Среди женщин, которым DCIS диагностировали до 49 лет, исследователи наблюдали 92 смерти; по сравнению с ожидаемым риском 8.2 смерти от рака молочной железы это было примерно в 12 раз больше. Иными словами, диагноз DCIS до 50 лет заметно повышал риск.

Из наблюдавшихся женщин 15.415 были чернокожими. Среди чернокожих женщин при ожидаемых 42,2 смертях наблюдали 319 смертей, то есть более чем в 7,5 раза больше. При отдельном рассмотрении чернокожих женщин до 40 лет, которых было 692, наблюдаемое число смертей от рака молочной железы было в 22 раза выше ожидаемого.

Исследователи наблюдали, что из 17,313 женщин после односторонней мастэктомии по поводу DCIS 238 умерли от рака молочной железы, тогда как ожидаемое число смертей от него для этой группы составляло 57,8. Среди 63.827 женщин после люмпэктомии с дополнительной лучевой терапией при ожидаемых 176.7 смертях наблюдали 496.

- Связанная тема: 6 факторов риска перехода протоковой карциномы in situ (DCIS) в рак молочной железы

Заключение

Исследователи признают ограничения работы и отмечают, что пожизненного риска смерти от рака молочной железы после DCIS, составляющего 2%, недостаточно для рекомендации химиотерапии. Вместе с тем важно знать, что после хирургического лечения DCIS риск смерти от рака молочной железы у женщин может быть выше первоначальных оценок, а также что расовая принадлежность может подвергать женщин еще большему риску.