Was ist ein duktales Karzinom in situ? Wie sehr muss ich mich fürchten? Kann DCIS wiederkehren und wie wird es behandelt?

Was bedeutet DCIS?

Ein duktales Karzinom in situ (Ductal Carcinoma In Situ = DCIS) bezeichnet Veränderungen, bei denen die Zellen, die die Milchgänge der Brust auskleiden, beginnen, zu Krebszellen zu werden, aber noch keine invasiven (sich ausbreitenden) Eigenschaften erworben haben.

Laut den US-Krebsstatistiken von 2021 werden allein in den USA jährlich 50 Tausend neue DCIS-Fälle festgestellt. Für die Türkei liegen keine DCIS-Daten vor; klassischer Brustkrebs betrifft in der Türkei jedoch jährlich etwa 24 Tausend Frauen.

Welchem Brustkrebsstadium entspricht DCIS?

Manche bezeichnen DCIS als ein sehr frühes Brustkrebsstadium oder als "Stadium 0". Präziser ausgedrückt ist die Bezeichnung von DCIS als invasiver (sich ausbreitender) – also eigentlicher – Brustkrebs nicht zutreffend; vielmehr sind es Veränderungen, die ein Risiko von 20% bis 50% für die Entwicklung von Brustkrebs mit sich bringen.

Was bedeutet DCIS im Pathologiebefund?

Lautet der Befund einer Brustbiopsie "duktales Karzinom in situ", bedeutet dies, dass einige Zellen in Ihren Milchgängen beginnen, sich in Krebszellen umzuwandeln. Die Zellen haben aber noch keine invasiven (sich ausbreitenden) Eigenschaften erworben und erstrecken sich nur entlang der Milchgänge, nicht in das Brustgewebe hinein.

Allgemeines Vorgehen bei der DCIS-Behandlung

Die Hauptbehandlung bei DCIS ist eine Operation, bei der der Tumor mit etwas normalem umgebendem Gewebe entfernt wird. Diese brusterhaltenden Eingriffe werden als "weite lokale Exzision" oder "Lumpektomie" bezeichnet. In manchen Fällen folgt auf die brusterhaltende Operation eine Strahlentherapie; bei östrogenrezeptorpositiven Patientinnen wird eine  Hormontherapie empfohlen.

Unten ist der "Prozess der Krebsentstehung" in den Zellen des Brustgewebes vereinfacht dargestellt.

Kann DCIS wiederkehren?

Die Hauptbehandlung bei DCIS besteht entweder in einer Mastektomie, also einer vollständigen Entfernung des Brustgewebes, oder in einer brusterhaltenden Behandlung (MKC). Bei einer brusterhaltenden Operation wird nicht die gesamte Brust, sondern der Bereich mit DCIS entfernt. Auf diesen auch Lumpektomie genannten brusterhaltenden Eingriff folgt üblicherweise eine Strahlentherapie.

Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten DCIS nach einer DCIS-Operation ist sehr gering und beträgt etwa 1-2%.

Beide Operationsarten bei DCIS führen zu ähnlichen brustkrebsspezifischen Überlebensraten.

Empfehlungen zur DCIS-Behandlung

• Das duktale Karzinom in situ (DCIS) der Brust umfasst eine heterogene Gruppe neoplastischer Läsionen, die auf die Milchgänge begrenzt sind. Die Behandlung soll die Entstehung von invasivem Brustkrebs verhindern. Das grundlegende Vorgehen umfasst Operation, Strahlentherapie (RT) und eine adjuvante endokrine Therapie.
• Für eine brusterhaltende Operation (MKC) kommen Patienten mit DCIS infrage, deren Erkrankung auf einen Quadranten begrenzt ist und unter Berücksichtigung ihrer Ausdehnung im Verhältnis zur Brustgröße mit negativen Rändern und kosmetisch akzeptablem Ergebnis reseziert werden kann. Bei knappen oder positiven Rändern sollten erneute Exzision(en), eine Mastektomie oder eine zusätzliche Strahlendosis erfolgen.
• Bei Patienten, die für eine MKC infrage kommen, empfehlen wir diese anstelle einer Mastektomie. Bei den meisten Frauen mit MKC empfehlen wir zusätzlich zur Lumpektomie auch RT.
• Bei Patienten mit sehr kleinen Herden eines niedriggradigen DCIS ist jedoch eine alleinige brusterhaltende Operation (also ohne RT) bei breiten negativen Rändern (idealerweise 10 mm) eine Option. Allerdings ist die prospektive randomisierte Evidenz für das Weglassen einer adjuvanten Bestrahlung selbst bei ausgewählten Fällen mit geringem Risiko begrenzt.
• Für die meisten Patienten mit DCIS empfehlen wir keine operative Beurteilung der Achselhöhle. Bei Patienten, die die MKC-Kriterien nicht erfüllen und deshalb eine Mastektomie benötigen, empfehlen wir jedoch eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie.
• Bei Frauen mit östrogenrezeptorpositivem (ER) DCIS, die brusterhaltend mit oder ohne RT behandelt wurden, empfehlen wir eine endokrine Therapie anstelle einer Beobachtung. Entscheiden sich Frauen für die Behandlung, sollte die Wahl zwischen Anastrozol und Tamoksifen anhand des Nebenwirkungsprofils der Medikamente, des Menopausenstatus und der Präferenzen der Patientin individuell erfolgen.
• Generell empfehlen wir Frauen nach einseitiger Mastektomie wegen eines ER-positiven DCIS eine endokrine Therapie anstelle einer Beobachtung. Bei ihnen sollte die endokrine Therapie als "Chemoprävention" und nicht als Behandlung zur Verhinderung eines Rezidivs dieser Diagnose betrachtet werden. Mit anderen Worten dient sie der Verhinderung eines neuen primären Brustkrebses auf der Gegenseite. Nach beidseitiger (bilateraler) Mastektomie wegen DCIS empfehlen wir keine Chemoprävention, da die Risiken/unerwünschten Ereignisse jeden potenziellen Nutzen einer Risikoreduktion überwiegen.
• Da der Nutzen einer endokrinen Therapie in dieser Patientengruppe das Rezidivrisiko nicht senkt, empfehlen wir Frauen mit ER-negativem DCIS keine routinemäßige Tamoksifen-Anwendung als Chemoprävention. Manche Frauen können sich dennoch für Tamoksifen entscheiden, um das Risiko eines neuen endokrinrezeptorpositiven DCIS oder Brustkrebses zu verringern.
• Die Behandlung eines Patienten mit diagnostiziertem Rezidiv nach der Hauptbehandlung des DCIS hängt davon ab, ob die Erkrankung vollständig in situ ist oder einen invasiven Anteil hat, wie ausgedehnt sie ist, wo sie liegt, welcher Eingriff zuvor erfolgte (Mastektomie oder Lumpektomie) und ob RT durchgeführt wurde.

Besteht ein Zusammenhang zwischen DCIS und Tod durch Brustkrebs?

Wie wirksam ist die operative Behandlung eines duktalen Karzinoms in situ (DCIS) bei der Verhinderung eines Rezidivs als klassischer Brustkrebs? Die Operation als grundlegende DCIS-Behandlung soll das lebenslange Risiko für Brustkrebs und Tod durch Brustkrebs deutlich senken. Besteht bei Patienten mit DCIS-Diagnose dennoch ein Risiko für ungünstige Ergebnisse?

In JAMA Network Open wurde im September 2020 eine Studie veröffentlicht, die eine Reihe operierter Patienten mit DCIS-Diagnose untersuchte. Verglichen wurden ihre Risiken für Brustkrebs und Tod durch Brustkrebs mit denen von Menschen ohne diese Diagnose. Die Forscher stellten fest, dass das Risiko, innerhalb von 20 Jahren nach einer DCIS-Diagnose an Brustkrebs zu sterben, gegenüber Menschen ohne diese Diagnose höher als erwartet sein könnte.

Die Forscher nutzten Daten aus der US-Krebsstatistik-Registerdatenbank Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER). Anhand dieser öffentlich zugänglichen Informationen untersuchten sie Daten von Frauen mit DCIS aus den Jahren 1995 bis 2014, insgesamt 144 Tausend Frauen. Eingeschlossen wurden Patienten mit der Diagnose eines In-situ-Karzinoms ohne Nachweis eines invasiven Anteils (also unter der Voraussetzung, dass kein klassischer Brustkrebs vorlag). Zu den Ausschlusskriterien gehörten Mikroinvasion, lobuläres Karzinom in situ, nicht epitheliale histologische Befunde, Morbus Paget der Brustwarze oder ausgedehntes DCIS. Alle Frauen wurden wegen DCIS operiert; 68 Tausend erhielten zusätzlich eine Strahlentherapie. Die Frauen wurden bis zum 31. Dezember 2016 beobachtet, sofern sie nicht zuvor starben (an Brustkrebs oder einer anderen Ursache), aus der Nachbeobachtung ausschieden oder seit der ersten DCIS-Diagnose 20 Jahre vergangen waren.

Bei 144.524 Patienten hatten die Forscher schätzungsweise 458,6 Todesfälle durch Brustkrebs erwartet (anhand der altersspezifischen Brustkrebshäufigkeit). Tatsächlich beobachteten sie in dieser Gruppe jedoch mehr als das 3-Fache der erwarteten Zahl, nämlich 1540 Todesfälle durch Brustkrebs.

Das Verhältnis war auch bei Aufteilung in verschiedene Zeiträume ähnlich. Von 1995 bis 1999 wurden bei Patienten mit DCIS 426 Todesfälle gegenüber erwarteten 129,5 beobachtet; von 2005 bis 2009 waren es 343 gegenüber erwarteten 104 Todesfällen. Diese Raten waren etwa um das 3,29- beziehungsweise 3,3-Fache höher.

Welche Faktoren erhöhen bei Patienten mit DCIS das Sterberisiko?

Junges Alter und Zugehörigkeit zur schwarzen Bevölkerungsgruppe sind die wichtigsten Faktoren, die dazu beitragen, dass deutlich mehr Todesfälle beobachtet wurden als erwartet.

Bei Frauen, die vor dem Alter von 49 Jahren eine DCIS-Diagnose erhalten hatten, beobachteten die Forscher 92 Todesfälle. Dies entsprach ungefähr dem 12-Fachen der erwarteten 8,2 Todesfälle durch Brustkrebs. Eine DCIS-Diagnose vor dem Alter von 50 Jahren erhöhte demnach das Risiko deutlich.

Von den beobachteten Frauen waren 15.415 schwarz. Bei schwarzen Frauen wurden 319 Todesfälle gegenüber erwarteten 42,2 beobachtet, also mehr als das 7,5-Fache. Bei Betrachtung schwarzer Frauen unter 40 Jahren, insgesamt 692 Personen, lag die Zahl der beobachteten Brustkrebstodesfälle um das 22-Fache über der erwarteten.

Die Forscher beobachteten unter 17313 Frauen nach einseitiger Mastektomie wegen DCIS 238 Todesfälle durch Brustkrebs, gegenüber 57,8 in dieser Gruppe erwarteten Todesfällen. Unter 63.827 Frauen mit Lumpektomie plus zusätzlicher Strahlentherapie wurden 496 Todesfälle beobachtet, gegenüber erwarteten 176,7.

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Fazit

Die Forscher erkennen die Einschränkungen ihrer Studie an und weisen darauf hin, dass das lebenslange Risiko von 2%, nach DCIS an Brustkrebs zu sterben, nicht ausreicht, um eine Chemotherapie zu empfehlen. Dennoch ist es wertvoll zu wissen, dass Frauen nach einer DCIS-Operation möglicherweise ein höheres Risiko haben, an Brustkrebs zu sterben, als ursprünglich angenommen, und dass die Zugehörigkeit zu einer Bevölkerungsgruppe sie einem noch höheren Risiko aussetzen kann.