Hormon pozitif metastatik meme kanseri tedavisi
Her organın tek tip kanseri olmadığı gibi meme kanserinin de birçok alt tipi vardır. En sık görülen alt tipi hormon reseptörü pozitif, HER2 (CerbB2) negatif olan gruptur. Hormon reseptöründen kasıt, tümör hücresi yüzeyinde östrojen (ER) ve progesteron (PR) reseptörleridir. Metastatik (4. evre) meme kanserli hastaların %75’inde hormon reseptörü pozitifliği vardır.
Aşağıda, biyolojik özelliklerine göre meme kanseri çeşitleri görülebilir:
Hormon reseptörü pozitif, HER2 negatif metastatik meme kanserli bir hasta geldiğinde eğer hayatı tehdit eden metastazı yoksa ilk olarak endokrin (hormonal) tedavi uygulanır.
Endokrin (hormonal) tedavide kullanılan ilaçlar aşağıdaki gibi 4 sınıfta incelenebilir:
- Seçici östrojen reseptör düzenleyici: tamoksifen,
- Over baskılama için LHRH agonistleri: goserelin, leuprolid (löprolid)
- Seçici östrojen downregülatörü: fulvestrant
- Aromataz inhibitörleri: anastrozol, letrozol, eksemestan
Meme kanserinde endokrin tedavi 1977 yılında tamoksifen ile başlamıştır (bakınız tamoksifenin keşfi). 1995’ten sonra over supresyonu (kadın yumurtalık fonksiyonlarını baskılama) sağlayan LHRH agonistleri ve postmenopozal (menopoza girmiş) hastalar için ise aromataz inhibitörleri tedaviye girmiştir. 2002 yılında fulvestrant tedavide kullanılmaya başlamıştır. Uzun süre bu tedaviler sırayla tek başına kullanılmış ve progresyon (kanserde ilerleme) olduğunda bir sonraki endokrin tedaviye geçilmiştir.
Hormon pozitif meme kanseri tedavisindeki gelişmelere tamoksifenden itibaren günümüze kadar bir göz atalım:
TAMOKSİFEN: ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından 1977 yılında metastatik (ileri evre) meme karserinde kullanım onayı almıştır. Bundan birkaç yıl sonra adjuvan tedavide de onay almıştır. Tamoksifen yıllardır en çok kullanılan endokrin tedavi olmuştur ve halen bu önemini korumaktadır. Tamoksifen tedavisinin bir sonucu olarak bugün 500.000'den fazla kadının hayatta olduğu tahmin edilmektedir. Metastatik hastalıkta kullanıldığında klinik yarar oranı %54, objektif cevap oranı %34 olarak hesaplanmıştır.
AROMATAZ İNHİBİTÖRLERİ: FDA tarafından 1995’te anastrozol etken maddeli ilacın onay almasıyla kullanılmaya başlanmıştır. Postmenapozal (menopoza girmiş) metastatik meme karserli hastalarda tamoksifene göre daha etkili olduğu, klinik çalışmalar ve metaanalizlerle gösterilmiştir.
FULVESTRANT: FDA tarafından 2002 yılında onaylanmıştır. 2010 yılında 500mg’lık dozun 250mg’lık dozdan daha etkili olduğu bulunmuş ve pratikte 250mg kullanımı terk edilmiştir.
FULVESTRANT + ANASTROZOL: FACT ve SWOG S0226 çalışmalarıyla tek başına anastrozole göre kombinasyon tedavisinin daha üstün olduğu gösterilmiştir.
Hormonal tedaviye direnç ve meme kanserinde yeni nesil hedefe yönelik tedaviler
Maalesef tek başına başlanan endokrin tedavilere yanıtın 1 yıldan sonra azaldığı ve hormonal tedaviye direncin geliştiği görülmüştür. Bu endokrin direnci ortadan kaldırıp tedavi yanıt süresini uzatabilmek için CDK inhibitörleri adlı hedefe yönelik tedaviler ile kombinasyonlar denenmiş ve oldukça başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Bu nedenle günümüzde meme kanseri tedavi kılavuzları, metastatik hatalık için artık 1. basamak tedavide endokrin tedavi ile hedefe yönelik tedavi kombinasyonlarını daha yüksek kanıt düzeyi ile önermektedirler.
CDK İNHİBİTÖRLERİ: Bu yeni nesil ajanlar, direkt olarak kadınlık hormonu üzerine etki göstermemekle birlikte, hormon pozitif meme kanserlerinde hücre döngüsü üzerinden anti-kanser etkinlik gösteren ilaçlardır. Bu sınıftan ilk kullanım onayı alan CDK 4/6 inhibitörü 2015 yılında palbosiklib (Ibrance) olmuştur. CDK inhibitörleri, hormon pozitif meme kanseri tedavisine adeta yeni bir soluk getirmiştir.
İleri evre hormon pozitif meme kanseri BİRİNCİ basamak endokrin tedavisi kombinasyonlarının progresyonsuz (ilerlemesiz) sağkalım süreleri yönünden karşılaştırması
İleri evre hormon pozitif meme kanseri İKİNCİ basamak endokrin tedavisi kombinasyonlarının progresyonsuz sağkalım süreleri yönünden karşılaştırması
CDK inhibitörlerinin yan etkileri
Bu ilaç grubunun en sık görülen yan etkileri bulantı, ishal gibi gastrointestinel (mide bağırsak) şikayetler, lökopeni-nötropeni gibi kan değeri düşüklükleri, enfeksiyonlar, yorgunluk, alopesi (saç dökülmesi) ve EKG değişiklikleridir.
