Kanser ve tedavileri farklı şiddetlerde ishale neden olabilir. Bir hastaya en etkili tedaviyi belirlemek için dikkatli değerlendirme gerekir. Farmakolojik olan (ilaç ile) ve olmayan adımlar genelde akut (ani başlangıçlı) ishalin tedavisi için gereklidir ve bazı farmalojik olmayan önlemler subakut (geç başlangıçlı) ishali yönetmek için klinik pratiklerde uygulanmaktadır. Tekrar eden veya büyük hacimde sıvı kayıpları, ishal yaşayan hastalar açısından önemlidir. İshal yönetiminde genellikle, berrak sıvıların alımını artırmak yeterlidir, ancak bazı hastalar için aralıklı serumla sıvı ve elektrolit uygulaması veya ileri tetkik gerekebilir.
Aşağıdaki tabloda, ishalli hastaların değerlendirilme ve tedavi edilme basamakları anlatılmıştır:
Kemoterapiye bağlı ishal
Kemoterapiye bağlı ishal neden ve ne sıklıkta olur?
Kemoterapi, bağırsak iç astarını tahriş edebilir veya bağırsak mukozasının villöz hücrelerinin zarar görmesine neden olarak ishale sebep olabilir. Görülme sıklığı ve şiddeti, tedavi rejimi ve ilaç dozları gibi bir çok farklı faktöre bağlıdır. Genel olarak ishal riskini artıran keoterapiler arasında en bilineni 5-FU'dur. İshal ayrıca irinotekan ve topotekan gibi diğer kemoterapi ilaçları nedeniyle de sık görülür. İrinotekan sonrası ishal hemen ortaya çıkabilir ya da irinotekan daha geç dönemde şiddetli, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir duruma dönüşebilir. İrinotekanın metaboliti (yıkım ürünü) olan SN38'in yüksek kan seviyeleri, geç başlangıçlı ishal ile ilişkili bulunmuştur. Metastatik kolon kanserli hastalarda bu iki ilaçla ilişkili ishal sıklığı aşağıdaki tabloda belirtilmiştir.
Bununla birlikte daha önce antibiyotik ya da sisplatin bazlı kemoterapi almış hastalarda, oldukça zor bir durum olan Clostridium difficile ishali olabilir ve nötropeni olan hastalar tifo için risk altındadır.
Hedefe yönelik akıllı ilaç tedavileri ve ishal
İshal, çoğu yeni nesil genetik değişim hedeflerine yönelik akıllı ilaçların ortak yan etkisidir. EGFR’ye yönelik küçük molekül yapıda hap şeklinde alınan ilaçlar olan erlotinib (Tarceva), gefitinib (Iressa) veya afatinib (Gilotrif) tedavilerinde %90'a varan oranda ishal bildirilmiştir, ancak vakaların sadece %15'i ağırdır.
EGFR’ye yönelik diğer iki ilaç setüksimab ve panitumumab ile, ki bunlar damardan uygulanan monoklonal antikor yapısında ilaçlardır, %20 civarında ishal bildirmiştir, ancak şiddetli ishal sıklığı %3 veya daha azdır.
Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) yolunu baskılayarak yeni damar oluşumunu engelleyen hap şeklindeki ilaçlar [sorafenib (Nexavar), sunitinib (Sutent), aksitinib (Inlyta), regorafenib (Stivarga), pazopanib (Votrient), cabozantinib (Cometriq), lenvatinib (Lenvima), vandetanib (Caprelsa)] ve yine VEGF’ye yönelik damardan uygulanan bevasizumab (Altuzan) adlı ilaçlarda ishal sıklığı %30-80 arasında bildirilmiştir. Ancak sadece %3-17 arasında 3. veya 4. derece olarak bildirilmiştir.
Meme kanserinde kullanılan HER2’ye karşı ilaçlar olan lapatinib (Tykerb) ve pertuzumabın (Perjeta) ikisinin de ishale neden olduğu bilinmektedir.
İleri evre böbrek ve meme kanserinde kullanılan mTOR yolağı baskılayıcı ilaçların her ikisinin de [everolimus (Afinitor) ve temsirolimus (Torisel)] ishale neden olduğu, ancak diğer akıllı ilaçlara göre bunların daha az ishal yaptığı bildirilmiştir. BRAF mutasyonu olan hastalarda kullanılan MEK yolu inhibitörleri trametinib (Mekinist) ve kobimetinib (Cotellic) %5'ten daha az ciddi ishale neden olur.
Yeni nesil immünoterapiler olan kontrol noktası inhibitörleri, kansere karşı bağışıklık sistemini aktive eden heyecan verici bir ilaç grubudur. Kanser türlerinin bazılarında etkilidir ve oldukça farklı bir yan etki profiline sahiptir. Bunların arasında ishal, %30 oranında ipilimumab (Yervoy) ile bildirilmiştir (%10'u ciddi derece ishal). PD-1'e karşı immünoterapilerde daha az ishal görülmüştür %1-3.
Kemoterapi, akıllı ilaç ve immünoterapi ilişkili ishal tedavisi
İshal tedavisi için genellikle anti-motilite (bağırsak hareketlerini yavaşlatıcı) ilaçlar, şikayetler azalana kadar kullanılır (örneğin loperamid). İmmünoterapilerle tetiklenen ishallere yaklaşım diğer ishallerden farklıdır ve çoğunda kortikosteroidler (kortizon) kullanılır. İmmünotetapi ilişkili ishalde loperamid (Lopermid) gibi bağırsak hareketlerini yavaşlatan ilaçlar kullanılmaz, çünkü asıl nedeni maskeleyebilir. Burada tedavi edilmesi gereken şey, sağlıklı bağırsak hücrelerine yönelmiş bağışıklık sistemi hücrelerinin yatıştırılmasıdır (otoimmün reaksiyonu baskılamak). Şiddetli durumlarda, damardan yüksek doz kortikosteroid uygulama önerilir; dirençli durumlarda anti-TNF antikor infliximab kullanılır.
Kemoterapi (örneğin irinotekan) sonrası gaitanızda yumuşama başladığı an 2 adet lopermid içmelisiniz ve her ishalden sonra 2 adet olacak şekilde içmeye devam etmelisiniz. Lopermide rağmen ishal sayınız 24 saatte 4’ü geçerse doktorunuzu veya onkoloji hemşirenizi bilgilendirmeli veya acil servise gelmelisiniz.
Akut başlangıçlı irinotekan ishalini önlemek veya tedavi etmek için atropin kullanılabilir. İshal kesici ilaçlar, enfeksiyon nedenli ishallerde kullanılmamalıdır. Oktreotid (Sandostatin) de etkilidir ve genellikle iyi tolere edilir, ancak maliyetlidir.
Sisplatin alan hastalarla randomize çift kör bir klinik çalışma yapıldı. Çalışmadaki tüm hastalar sisplatin tedavisinin sonucunda ishal olmuştu; bu hastalar rastgele iki gruba ayrılarak oktreotid veya plasebo aldı. İshal, günde ikiden fazla gevşek bağırsak hareketi olarak tanımlandı. Plasebo alan hastaların %75'ine ishal devam ederken, oktreotid alanların sadece %5'inde devam etmiştir ve yan etkiler minimal düzeydeydi. Bu bulgular, sisplatinin tetiklediği ishalde oktreotidin faydalı olduğunu düşündürmektedir.
Kemoterapi nedenli ishal, aşağıdaki tedavi algoritması ile yönetilebilir:
Radyasyon ilişkili ishal
İshal kasık ve alt karın bölgesine radyoterapi (ışın tedavisi) uygulamasının en yaygın yan etkisidir. Bu tedavi ince ve kalın bağırsakların mukozasına (iç astarına) zarar verir ve bağırsak lümenine aşırı sıvı geçişi ile ishale neden olabilir. Görülme sıklığı ve şiddeti radyoterapiye 5-FU takviyesiyle artar.
Radyasyon ilişkili ishalin tedavisi
Oktreotid, pelvik (kasık bölgesi) radyasyon tedavisinin neden olduğu ishalin tedavisinde kullanılabilir. Bunun dışında denenen ajanlar - olsalazin, sülfasalazin, kolestiramin, sükralfat ve glutamin - radyoterapiye bağlı ishal tedavisinde anlamlı bir fayda sağlamamıştır.
Kanserin kendisinin neden olduğu ishal
Bazen, kanser tedavisi değil de kanserin kendisi ishale neden olabilir. Örneğin, pankreas kanserinde, sindirim enzimlerinin yetersiz üretilmesi ishale yol açabilir. Gaitada kötü kokusu artan hastalarda, dışarıdan hap şeklinde pankreas enzimleri verilebilir. Lipaz, proteaz ve amilaz içeren farklı pankreatik enzim ilaçları vardır.
Medullar tiroid kanserinde kalsitonin hormonu ve prostoglandinlerin aşırı üretimine bağlı ishal görülebilir. Bu durumda oktreotid genellikle ishali kontrol etmek için en iyi seçenektir, ayrıca bu ishale siproheptadin yardımcı olabilir.
Sonuç / Özet
- 5-FU, irinotekan ve topotekan adlı kemoterapiler genelde ishale neden olur. İrinotekan, iki tip ishale neden olur: erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı. İrinotekana bağlı geç başlangıçlı ishal, bazen ciddileşebilir.
- İshal, hedefe yönelik akıllı ilaçların çoğunda yaygındır.
- Kontrol noktası inhibitörü türünden immünoterapilerde ishal sık görülmemekle birlikte, ciddileşebilir ve tedavisi farklı bir yaklaşım gerektirir.
- Alt karın bölgesine radyoterapi, önemli sayıda hastada ishale neden olabilir.
- Lopermid, kemoterapiye bağlı ishal gelişeceği düşünülen tüm hastalara reçete edilmelidir. Lopermidin kontrol altına alamadığı kemoterapi ilişkili ishalde oktreotid (Sandostatin) yararlı olabilir. Oktreotid ayrıca radyasyonun neden olduğu ishal tedavisi için de yararlı olabilir.
- Pankreas yetmezliği ile ilişkili ishal için, pankreatik enzim yerine koyma işlemi faydalı olabilir.
