Ce este carcinomul ductal in situ și cât ar trebui să mă tem? DCIS recidivează și cum se tratează?

Ce înseamnă DCIS?

Carcinomul ductal in situ (Ductal Carcinoma In Situ = DCIS) reprezintă formațiuni în care celulele care căptușesc canalele galactofore ale sânului încep să devină canceroase, dar nu au dobândit încă un caracter invaziv, de răspândire.

Potrivit statisticilor americane privind cancerul din 2021, numai în SUA se depistează anual 50 de mii de cazuri noi de DCIS. Nu există date despre DCIS pentru țara noastră, însă cancerul mamar clasic afectează anual aproximativ 24 de mii de femei în țara noastră.

Ce stadiu al cancerului mamar reprezintă DCIS?

Unii numesc DCIS un stadiu foarte timpuriu al cancerului mamar sau „stadiul 0”, însă, mai exact, DCIS nu este un cancer mamar invaziv, adică propriu-zis, ci reprezintă formațiuni cu un risc de 20% până la 50% de a dezvolta cancer mamar.

Ce înseamnă DCIS în raportul anatomopatologic?

Dacă rezultatul biopsiei efectuate la sân este raportat drept „carcinom ductal in situ”, aceasta înseamnă că unele celule din canalele mamare au început să se transforme în celule canceroase, dar nu au dobândit încă un caracter invaziv, de răspândire, și se extind doar de-a lungul canalelor galactofore, nu în interiorul țesutului mamar.

Abordarea generală a tratamentului DCIS

Tratamentul principal al DCIS este operația, în cadrul căreia tumora se îndepărtează împreună cu o parte din țesutul normal din jur. Aceste intervenții chirurgicale conservatoare ale sânului sunt numite „excizie locală largă” sau „lumpectomie”. În unele cazuri, chirurgia conservatoare este urmată de radioterapie, iar la persoanele cu receptori estrogenici pozitivi se recomandă tratamentul hormonal.

Mai jos este ilustrat simplificat „procesul de transformare canceroasă” a celulelor din țesutul mamar.

DCIS recidivează?

Tratamentul principal al DCIS constă în mastectomie, operația în care se îndepărtează întregul țesut mamar, sau în tratament conservator al sânului (MKC). În chirurgia conservatoare, sânul nu se îndepărtează complet, ci se excizează regiunea cu DCIS. După această intervenție conservatoare, numită și lumpectomie, se administrează de obicei radioterapie.

Probabilitatea recidivei DCIS după operația efectuată pentru DCIS este foarte mică, de aproximativ 1-2%.

Ambele tipuri de operație efectuate pentru DCIS au ca rezultat rate similare de supraviețuire specifică pentru cancerul mamar.

Recomandări pentru tratamentul DCIS

• Carcinomul ductal in situ (DCIS) al sânului reprezintă un grup eterogen de leziuni neoplazice limitate la canalele mamare. Scopul tratamentului DCIS este prevenirea dezvoltării cancerului mamar invaziv. Principala abordare terapeutică include chirurgia, radioterapia (RT) și tratamentul endocrin adjuvant.
• Candidatele la chirurgia conservatoare a sânului (MKC) includ pacientele cu DCIS localizat într-un cadran, care poate fi rezecat cu margini negative și cu un rezultat cosmetic acceptabil, ținând cont de întinderea bolii în raport cu dimensiunea sânului. Dacă marginile sunt apropiate sau pozitive, trebuie efectuate reexcizii, mastectomie sau o suplimentare a iradierii.
• La pacientele candidate pentru MKC, recomandăm MKC în locul mastectomiei. Pentru majoritatea femeilor la care se efectuează MKC, recomandăm și RT pe lângă lumpectomie.
• Totuși, pentru pacientele cu focare foarte mici de DCIS de grad scăzut, chirurgia conservatoare singură, adică fără RT, este o opțiune dacă marginile sunt larg negative, ideal de 10 mm. Cu toate acestea, dovezile prospective randomizate care susțin omiterea iradierii adjuvante sunt limitate chiar și în cazuri selectate cu risc scăzut.
• Nu recomandăm evaluarea chirurgicală a axilei pentru majoritatea pacientelor cu DCIS. Totuși, recomandăm biopsia ganglionului santinelă la pacientele care nu îndeplinesc criteriile pentru MKC și care, prin urmare, necesită mastectomie.
• Pentru femeile cu DCIS cu receptori estrogenici (ER) pozitivi, tratate prin chirurgie conservatoare cu sau fără RT, recomandăm tratament endocrin în locul observației. Pentru femeile care aleg tratamentul, alegerea între anastrozol și tamoxifen trebuie individualizată în funcție de profilul reacțiilor adverse al fiecărui medicament, de statusul menopauzal și de preferințele pacientei.
• În general, pentru femeile care au suferit o mastectomie unilaterală pentru DCIS ER-pozitiv, recomandăm tratament endocrin în locul observației. La aceste paciente, utilizarea tratamentului endocrin trebuie considerată „chimioprevenție”, nu tratament pentru prevenirea recidivei acestui diagnostic. Cu alte cuvinte, se administrează pentru a preveni un nou cancer mamar primar la sânul contralateral. Nu recomandăm chimioprevenția femeilor care au suferit o mastectomie bilaterală, a ambilor sâni, pentru DCIS, deoarece riscurile și reacțiile adverse depășesc orice beneficiu potențial în reducerea riscului.
• Nu recomandăm utilizarea de rutină a tamoxifenului ca chimioprevenție la femeile cu DCIS ER-negativ, având în vedere că tratamentul endocrin nu reduce riscul de recidivă în acest grup de paciente. Totuși, unele femei pot alege tamoxifenul pentru a reduce riscul de a dezvolta un nou DCIS cu receptori endocrini pozitivi sau un cancer mamar.
• Tratamentul unei paciente diagnosticate cu recidivă după tratamentul principal pentru DCIS depinde de faptul că boala este în întregime in situ sau are o componentă invazivă, de întinderea și localizarea bolii, de abordarea chirurgicală anterioară, adică mastectomie sau lumpectomie, și de utilizarea anterioară a RT.

Există o legătură între DCIS și decesul prin cancer mamar?

În carcinomul ductal in situ (DCIS), cât de eficient este tratamentul chirurgical în prevenirea recidivei sub formă de cancer mamar clasic? Operația, tratamentul principal al DCIS, urmărește reducerea semnificativă a riscului de cancer mamar și de deces prin cancer mamar pe parcursul vieții, dar pacientele diagnosticate cu DCIS rămân expuse riscului unor rezultate nefavorabile?

În JAMA Network Open, într-un studiu publicat în septembrie 2020, au fost analizate mai multe paciente cu diagnostic de DCIS tratat chirurgical, pentru a compara riscurile de cancer mamar și de deces asociat cu cele ale persoanelor fără un astfel de diagnostic. Cercetătorii au constatat că riscul de deces prin cancer mamar în cei 20 de ani de la diagnosticul de DCIS poate fi mai mare decât cel așteptat, comparativ cu persoanele fără acest diagnostic.

Cercetătorii au preluat date din baza de date a registrelor americane de statistică privind cancerul, Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). Folosind aceste informații publice, au analizat datele din perioada 1995–2014 pentru 144 de mii de femei cu DCIS. Pacientele cu diagnostic de carcinom in situ au fost incluse fără dovezi ale unei componente invazive, cu condiția să nu fie cancer mamar clasic; criteriile de excludere au inclus microinvazia, carcinomul lobular in situ, constatările histologice nonepiteliale, boala Paget a mamelonului sau DCIS extins. Toate aceste femei au fost tratate chirurgical pentru DCIS, iar 68 de mii au primit și radioterapie. Femeile au fost urmărite până la 31 decembrie 2016, cu excepția cazului în care decedau, prin cancer mamar sau dintr-o cauză fără legătură, ieșeau din urmărire sau treceau 20 de ani de la primul diagnostic de DCIS.

Cercetătorii estimaseră 458,6 decese prin cancer mamar la 144.524 de paciente, folosind ratele incidenței cancerului mamar specifice vârstei pacientelor. Totuși, în acest grup au observat o valoare de peste 3 ori mai mare decât cea așteptată: 1540 de decese prin cancer mamar.

Această proporție a fost similară când perioada a fost împărțită în intervale. Din 1995 până în 1999 au fost observate 426 de decese la pacientele cu DCIS, față de 129,5 așteptate; din 2005 până în 2009 au fost observate 343 de decese, față de 104 așteptate. Aceste valori reprezentau rate mai mari de aproximativ 3,29, respectiv 3,3 ori.

Ce factori cresc riscul de deces la pacientele cu DCIS?

Vârsta tânără și rasa neagră sunt principalii factori asociați cu un număr de decese observate semnificativ mai mare decât cel așteptat.

Cercetătorii au observat 92 de decese la femeile diagnosticate cu DCIS înainte de vârsta de 49 de ani, aproximativ de 12 ori riscul așteptat de 8,2 decese prin cancer mamar. Cu alte cuvinte, diagnosticul de DCIS înainte de 50 de ani creștea considerabil riscul.

Dintre femeile observate, 15.415 erau de culoare. La femeile de culoare au fost observate 319 decese, față de 42,2 așteptate, adică de peste 7,5 ori mai multe. Concentrându-se asupra femeilor de culoare sub 40 de ani, un grup de 692 de persoane, numărul de decese prin cancer mamar observate a fost de 22 de ori mai mare decât cel așteptat.

Cercetătorii au observat că, dintre cele 17313 femei care au suferit o mastectomie unilaterală pentru DCIS, 238 au decedat din cauza cancerului mamar, față de 57,8 decese așteptate pentru acest grup. Dintre cele 63.827 de femei care au primit lumpectomie și radioterapie suplimentară, au fost observate 496 de decese, față de 176,7 așteptate.

- Subiect conex: 6 factori de risc pentru transformarea carcinomului ductal in situ (DCIS) în cancer mamar

Concluzie

Cercetătorii recunosc limitele studiului și precizează că, după DCIS, riscul de deces prin cancer mamar pe parcursul vieții, de 2%, nu este suficient pentru a recomanda chimioterapia. Totuși, pe lângă faptul că este util să știm că, după tratamentul chirurgical pentru DCIS, femeile pot avea un risc de deces prin cancer mamar mai mare decât cel estimat inițial, este important să știm că rasa le poate expune unui risc și mai mare.