ما ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي؟ استئصال الصفاق وجراحة إنقاص الكتلة الورمية وHİPEK

ما ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي؟

الصفاق عضو على هيئة غشاء ذي وريقتين يغطي تجويف البطن والأعضاء داخله. سرطانات الصفاق تشمل ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي وهو من السرطانات النادرة. وينشأ الغشاء المسمى الصفاق من طبقة الظهارة المتوسطة (الميزوثيليوم) في الجسم؛ وتسمى طبقة الظهارة المتوسطة المحيطة بالرئتين الجنبة، والمحيطة بالقلب التامور. والسبب الأكثر شيوعًا لتحول هذه الطبقة إلى سرطان هو استنشاق ألياف الأسبستوس الدقيقة، لذا فإن الشكل الجنبي للسرطان هو الأكثر شيوعًا؛ لكن هذه الألياف قد تُبتلع أيضًا مع البلغم. وقد تنتقل من التجويف الصدري إلى تجويف البطن، فتسبب أذية نسيجية تؤدي إلى ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي.

ما أنواع سرطانات الصفاق؟

كما في كثير من السرطانات الصلبة/سرطانات الأعضاء، قد تكون سرطانات الصفاق أولية أو ثانوية. ويشير المصطلحان هنا إلى الموضع الذي بدأ فيه السرطان، ولا يقيسان مدى خطورته.

سرطانات الصفاق الأولية

يبدأ سرطان الصفاق الأولي في خلايا الصفاق ويتطور فيها. وأول ما يُقصد بهذا المصطلح هو السرطنة الصفاقية الأولية، وهي ترتبط ارتباطًا وثيقًا بـ سرطان المبيض الظهاري. ويُتعامل مع كليهما بالطريقة نفسها ولهما توقعات متشابهة.

ومن الأنواع النادرة لسرطان الصفاق الأولي ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي، موضوع هذا المقال.

سرطانات الصفاق الثانوية

يبدأ سرطان الصفاق الثانوي عادة في عضو آخر بالبطن، ثم ينتشر إلى الصفاق (يُحدث نقائل).

قد يبدأ سرطان الصفاق الثانوي في الأعضاء الآتية:

• المبيضان
• قناتا فالوب
• المثانة
• المعدة
• الأمعاء الدقيقة
• القولون
• المستقيم

قد يصيب سرطان الصفاق الثانوي الرجال والنساء، وهو أكثر شيوعًا من سرطان الصفاق الأولي.

فعلى سبيل المثال، من المعروف أن 15 إلى 20 في المئة من المصابين بسرطان القولون والمستقيم ستظهر لديهم نقائل صفاقية. ويصاب نحو 10 إلى 15 في المئة من مرضى سرطان المعدة بنقائل في الصفاق.

عندما ينتقل السرطان من موضعه الأصلي، يحتوي الموضع الجديد على نوع الخلايا السرطانية نفسه الموجود في الموضع الأول.

نظرة إلى علاج ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي

تميل معدلات البقاء في ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي إلى الانخفاض. ومن المعروف أن نحو ربع من يتلقون هذا التشخيص يعيشون ثلاث سنوات أو أكثر. وقد يطيل النهج العلاجي الملائم الذي تخطط له أيدٍ خبيرة العمر المتوقع. وإذا شُخص المرض مبكرًا، تبقى فرصة الشفاء التام محدودة جدًا. وأفضل سبيل لتحقيق الهدأة، أي إطالة الفترة الخالية من المرض، هو استئصال الأنسجة السرطانية جراحيًا بالكامل أو بصورة شبه كاملة.

ما استئصال الصفاق؟

استئصال الصفاق شكل من جراحة إنقاص الكتلة الورمية، وهي أي عملية جراحية تزيل النسيج السرطاني. ويشير مصطلح استئصال الصفاق تحديدًا إلى إزالة الصفاق. وقد تُزال أيضًا أجزاء من الأعضاء المحتوية على نسيج سرطاني، ومنها الأمعاء الدقيقة والغليظة والمرارة والكبد والمعدة والبنكرياس والطحال.

تهدف العملية غالبًا إلى تخفيف الأعراض والشكاوى. ورغم أن إزالة السرطان بالكامل جراحيًا لا تكون ممكنة دائمًا، فقد تُبطئ تقدمه وتحقق الهدأة. ولزيادة احتمال الهدأة وتقليل احتمال النكس بعد العملية، تُجمع الجراحة عادة مع العلاج الكيميائي. وقد يقضي هذا الجمع على خلايا سرطانية لم يستطع الجراح إزالتها بأمان أو كانت صغيرة جدًا أثناء العملية.

ما العلاج الكيميائي داخل الصفاق مفرط الحرارة؟

في ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي، يُستخدم العلاج الكيميائي داخل تجويف الصفاق ذي الحرارة المرتفعة (HİPEK) غالبًا بعد الإجراء الجراحي أثناء العملية. وهو أسلوب كيميائي حديث نسبيًا يحقن الأدوية الكيميائية المسخنة مباشرة في تجويف البطن. ويختلف بذلك عن العلاج التقليدي الذي يعطي الأدوية وريديًا، أي عبر الوريد، ويتيح دورانها في الجسم كله.

ثبت أن HİPEK أكثر فعالية من العلاج الكيميائي المعتاد في علاج ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي. ووجدت بعض الدراسات أنه يمنح المرضى مدد بقاء أطول بدرجة مهمة. ويمثل ذلك نجاحًا كبيرًا في علاج مرض كان تدبيره بالغ الصعوبة سابقًا. وترتبط زيادة البقاء بعد HİPEK بالنمط الفرعي الظهاري لورم الظهارة المتوسطة.

أهمية مؤشر سرطان الصفاق

يُستخدم مؤشر سرطان الصفاق (peritoneal cancer index، PCI) لتقييم مقدار سرطان الصفاق في كامل التجويف الصفاقي. ولهذا الغرض يُقسم التجويف إلى 13 منطقة محددة جيدًا (انظر الشكل أدناه)، ويُقاس حجم أكبر عقدة ورمية في كل واحدة من المناطق الـ13. وإذا لم يُرَ أي ورم تُعطى المنطقة درجة «0». وإذا كان حجم أكبر عقدة أقل من 0,5 cm فالدرجة «1»، وللأورام التي يتراوح حجمها بين 0,5 cm و5 cm تكون «2»، وللآفات الأكبر من 5 cm تكون «3». وإذا وُجد تراصف أو تجمع لعدة عقد ورمية صغيرة، فالدرجة «3». ويُحسب المؤشر بجمع درجات المناطق الـ13 كلها، بحد أقصى 39 نقطة (13 × 3).

كلما انخفض مؤشر سرطان الصفاق، ازداد البقاء الخالي من المرض والبقاء الكلي. وعمومًا لا يُنصح بالعلاجات المكثفة للمرضى ذوي درجات PCI المرتفعة.

HİPEK أم جراحة إنقاص الكتلة الورمية المعتادة؟

ضم أكبر سجل متعدد المؤسسات، جمع بيانات استعادية لمرضى ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي (PM) عولجوا بجراحة إنقاص الكتلة الورمية (SRC) وHİPEK في 29 مركزًا سريريًا حول العالم، 405 مرضى PM. واستُخدمت أثناء HİPEK أدوية كيميائية متنوعة داخل الصفاق، منها سيسبلاتين وميتوميسين C ودوكسوروبيسين. وبلغ وسيط البقاء الكلي لدى من تلقوا HİPEK مدة 53 شهرًا، وكانت معدلات البقاء سنة وثلاث وخمس سنوات 81 و60 و47 في المئة على الترتيب. وفي التحليل متعدد المتغيرات، شملت العوامل الإنذارية المرتبطة بزيادة البقاء النمط النسيجي الظهاري، وغياب نقائل العقد اللمفاوية، والاستئصال الكامل أو شبه الكامل (أي درجة اكتمال إنقاص الكتلة الورمية 0 أو 1، واستخدام HİPEK.

ما فوائد استئصال الصفاق؟

لاستئصال الصفاق وHİPEK أهداف عدة. وتميل هذه الإجراءات إلى أن تكون تلطيفية، أي إنها تستهدف تقليل الأعراض وإطالة البقاء ومنح أفضل فرصة لهدأة طويلة الأمد. ويعد شفاء ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي هدفًا واقعيًا؛ فالمصابون به ولديهم كمية أقل من النسيج الورمي يحظون بفرصة أفضل مع الجمع بين استئصال الصفاق وHİPEK، ما يؤدي إلى هدأة طويلة الأمد.

تُستخدم هذه الجراحة لإطالة العمر لدى معظم مرضى ورم الظهارة المتوسطة. ولدى من تقدم سرطانهم كثيرًا، من فوائد استئصال الصفاق تقليل الأعراض والشكاوى. فقد يخفف استئصال أورام البطن أو تصغيرها الألم والانتفاخ، ويساعد المريض على الشعور براحة أكبر.

المخاطر والمضاعفات

استئصال الصفاق ثم HİPEK عملية كبرى. ورغم أنها أقل خطورة من الجراحات الجذرية المستخدمة لعلاج ورم الظهارة المتوسطة الجنبي، فقد تكون لها مضاعفات مهمة. ويزداد احتمال المضاعفات بعد العملية لدى المرضى الأكبر سنًا أو المصابين بمشكلات طبية معقدة.

تشمل المضاعفات المحتملة بعد الجراحة نواسير الأمعاء (انثقابها)، وتسربًا من مواضع خياطة الأمعاء بعضها إلى بعض، ونزفًا شديدًا وعدوى داخل البطن. وتماثل المضاعفات الأخرى ما قد يظهر بعد أي عملية كبرى، بما فيه الجلطات والعدوى. ومن المؤسف أنه قد يكافح المريض ليتعافى من العملية، ثم ينكس السرطان بعد فترة قصيرة منها.

أذية الأعضاء والحاجة إلى الفغر

في كل عملية بتجويف البطن يوجد خطر صغير لإصابة الأمعاء أو المسالك البولية. وإذا تعذر إصلاحها جراحيًا، أو كان هناك انتشار ورمي واضح داخل البطن، فقد يلزم إجراء يسمى الفغر. والفغرة تطبيق جراحي يحول مسار الجهاز الهضمي أو البولي إلى خارج الجسم. ويُنشئ فتحة تسمى الفغرة تصل الأمعاء الدقيقة أو الغليظة (القولون) أو الحالب بخارج الجسم، متجاوزة المسالك الطبيعية لطرح الفضلات.

يُجرى الفغر عادة عندما تعجز المثانة أو الأمعاء عن العمل طبيعيًا بسبب إصابتها بالورم. ونادرًا ما تحدث أذية عضو بوصفها إحدى مضاعفات الجراحة. وهي ليست مضاعفة شائعة، لكن أي جراحة بطن، ومنها جراحة إنقاص الكتلة الورمية، قد تسبب أذية تستلزم الفغر. وقد تكون الفغرة دائمة أو مؤقتة فقط حتى يلتئم النسيج المصاب.

ترافق العيش مع الفغر تحديات كثيرة. ويحتاج المرضى إلى كيس فغر لجمع البراز أو البول. وليس للفغرة صمام يوقف التدفق، ولا يستطيع المريض التحكم بمرور فضلات الجسم. ويعد ممرضو الفغر المتخصصون موردًا لا يقدر بثمن لوضع خطة تدبير تشمل حل أي مشكلة تنشأ. وقد يصعب عاطفيًا التكيف مع التغيرات المعقدة في صورة الجسم، سواء كانت مؤقتة أو دائمة. وإذا لزم إغلاق الفغرة أو خُطط لذلك، فستكون هناك حاجة إلى عملية أخرى.

اختيار المرضى وما بعد العملية

يختلف التعافي من جراحة إنقاص الكتلة الورمية مع HİPEK باختلاف المريض. وعادة يتعافى الأصغر سنًا والأكثر صحة ومن هم في مراحل سرطانية أبكر بسرعة أكبر وبمضاعفات أقل. وعند وجود أي مضاعفات يجب أن يبقى المرضى بالمستشفى بعد العملية والعلاج الكيميائي HİPEK. وقد يتلقون أدوية وسوائل وريدية بعد الجراحة. وفي البداية يوجد عادة أنبوب أنفي معدي لإفراغ المعدة إلى أن تعود وظيفة الأمعاء الطبيعية. والهدف العودة إلى التغذية بالفم في أسرع وقت ممكن. وقد يفيد اختصاصي التغذية كثيرًا في تقديم توصيات غذائية جديدة. وبعد العودة إلى المنزل يعدل المرضى نشاطهم حتى يكتمل تعافيهم.

ملخص

ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي سرطان خطير وعدواني، وغالبًا ما يكون إنذاره، أي مسار المرض، سيئًا؛ لكن الخيارات العلاجية الحديثة زادت مدد البقاء. وتعد جراحة إنقاص الكتلة الورمية التي تشمل استئصال الصفاق ثم HİPEK وسيلة فعالة لمساعدة المرضى على العيش مدة أطول، بل قد تحقق الشفاء التام لبعضهم. وإذا كنت تتلقى علاجًا لهذا المرض، فاستكشف خيارات العلاج. ويمكن لفريقك الطبي مساعدتك على فهم مخاطر هذه العلاجات المكثفة وفوائدها.

*

من هو Paul Sugarbaker؟

أُعد المقال أعلاه بالاستناد إلى مقال لأحد أبرز خبراء جراحة الأورام في العالم، الأستاذ الدكتور Paul Sugarbaker، بعنوان "Peritonectomy / Cytoreductive Surgery" على موقع mesothelioma.net. ويتخصص الدكتور Sugarbaker في العلاج الجراحي لسرطان الجهاز الهضمي وورم الظهارة المتوسطة الصفاقي والنقائل الصفاقية. وقد طور إجراءً علاجيًا مهمًا لسرطانات الصفاق ونقائلها يعرف بـHİPEK. وتستعمل هذه الاستراتيجية المبتكرة الجراحة، ثم تدوير أدوية كيميائية مسخنة داخل البطن. ويرأس حاليًا برنامج خباثات السطح الصفاقي ومركز خباثات الجهاز الهضمي في مركز مستشفى واشنطن، ويعمل أيضًا في عيادته الخاصة Sugarbaker Oncology Associates.