ما سرطان الصفاق (غشاء البطن)؟ أعراضه وعلاجه

سرطان الصفاق «غشاء البطن» أو سرطان الصفاق الأولييظهر من كل 1 مليون شخص لدى 6 فقط، وهو من السرطانات النادرةفهو أحدها. وللمقارنة، يظهر سرطان المبيض لدى نحو 1 مليون شخص عند 120. لكن يصعب تقدير العدد الدقيق، إذ يُعتقد أن عددًا مهمًا من النساء المشخصات بسرطان مبيض متقدم (حتى 15 بالمئة) لديهن في الحقيقة سرطان صفاق. ويشبه سرطان المبيض الظهاري (التقليدي) في جوانب كثيرة: أعراض ومظهر مجهري واستجابة لأنواع العلاج نفسها.

غالبًا يُشخص متقدمًا لغياب أعراض مبكرة للنوع الأولي. ويميل إلى الانتشار مبكرًا لغنى الصفاق بالأوعية الدموية واللمفاوية.

ملاحظة 1: الأولي يعني أن السرطان ينشأ من خلايا الصفاق نفسه. وتسرطن هذه الخلايا أندر من قيام أعضاء بطنية أخرى بإحداث نقائل إليه (الانتشار). ومن هذا الجانب، يشبه أورام الدماغ الأولية، إذ إن النقائل الدماغية أشيع منها.

ملاحظة 2: المقال عن السرطنة الصفاقية الأولية. ومن السرطانات الأولية الأخرى للصفاق ورم المتوسطة الصفاقي في مقالنا هذا حيث نتناوله بالتفصيل.

ما سرطان الصفاق (غشاء البطن)؟

الصفاق غشاء ذو طبقتين يغطي الجهاز الهضمي والكبد والأعضاء التناسلية. ويتكون من خلايا ظهارية ويشبه غلافًا يحيط بالأعضاء. وبين طبقتيه قليل من السائل يحمي الأعضاء ويتيح حركتها الحرة دون التصاق بعضها ببعض.

قد تنتشر سرطانات أخرى إليه، لكن سرطان الصفاق يبدأ في الخلايا المكونة له (ويُسمى الأولي).

العلاقة بين سرطان الصفاق الأولي وسرطان المبيض

توجد أوجه شبه كثيرة، منها أشيع الأعراض والعلاجات، بين الأولي و سرطان المبيض الظهاري فهما متشابهان. وتنشأ بطانة البطن (الصفاق) وسطح المبيض من النسيج نفسه جنينيًا.

هناك آراء أن خلايا الصفاق المسببة للسرطان قد تكون خلايا مبيضية متبقية في البطن أثناء التطور. وتساعد هذه التشابهات في التخطيط للعلاج لأن سرطان المبيض الظهاري أشيع كثيرًا وأكثر بحثًا.

رغم التشابه، فإن بين السرطانين فروقًا مهمة موجودة أيضًا. ويميل مرضى الصفاق إلى أعمار أكبر من مرضى المبيض. وفيما يخص العلاج أدناه، فإن جراحة تقليل كتلة الورم (جراحة خفض عبء الورم) تكون أرجح نجاحًا في سرطان الصفاق، إلا أن معدل البقاء العام فيه أقل (debulkingتعني تقليل كتلة الورم/حجمه قدر الإمكان). ويشير ذلك إلى اختلافات بيولوجية بينهما.

ما أعراض سرطان الصفاق؟

كما يُعرف سرطان المبيض بسبب غياب الأعراض المبكرة بأنه مرض صامت ، فمرضى الصفاق أيضًا لا تظهر لديهم إلا أعراض قليلة حتى يتقدم كثيرًا. أعراض سرطان غشاء البطن:

• انتفاخ البطن
• ألم بطني منتشر
• تكرار التبول
• والشبع أثناء الأكل، وهي علامات مبهمة غير خاصة بهذا السرطان وحده.

أعراض أخرى:

• تغيرات الأمعاء (غالبًا الإمساك)
• نزف مهبلي غير طبيعي
• كتلة بطنية محسوسة
• فقدان وزن غير مقصود

مع التقدم، قد يتجمع في البطن سائل يسمى الاستسقاء، ويسبب ألمًا وانزعاجًا بطنيًا وغثيانًا وقيئًا وضيق نفس بسبب دفع ضغط البطن الرئتين إلى أعلى. والتعب شائع أيضًا.

مضاعفات سرطان الصفاق (المشكلات الناجمة عنه): قد تشمل انسداد الأمعاء (وقد يستلزم فغرة، أي فتحة بين الأمعاء وخارج الجسم)، وانسداد المسالك البولية بسبب سد الأورام الحالبين، مما قد يحتاج دعامة أو أنبوب فغر كلية (أنبوب من الكلية إلى الخارج).

ما أسبابه وعوامل خطره؟

رغم عدم معرفة السبب تمامًا، يبدأ التسرطن عندما تؤدي سلسلة من الطفرات في خلايا الصفاق إلى نمو غير منضبط. وهو أشيع كثيرًا لدى النساء، وله عوامل مشابهة لعوامل سرطان المبيض.

معظم عوامل الخطر:

• فوق سن 60 عامًا
• تاريخ سرطان الثدي
• تاريخ الانتباذ البطاني الرحمي
• السمنة

تحت الخصر مدة طويلة، فإن استخدام بودرة التلك يُعتقد أنه مرتبط بزيادة الخطر أيضًا.

في المقابل، ترتبط عوامل بخطر أقل من المتوسط، منها موانع الحمل الفموية (قد يستمر الانخفاض حتى 30 سنة بعد إيقافها)، وربط الأنابيب والولادة خصوصًا قبل 35 عامًا والإرضاع. وبعض الدراسات، لأدوية مثل إيبوبروفين وأسبرين من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لم تقترح أن استعمالها قد يقلل الخطر.

كما ذُكر، يخضع بعض الأشخاص لجراحة وقائية لاستئصال أنابيب فالوب والمبيضين (استئصال الرحم والبوقين والمبيضين) بسبب التاريخ العائلي أو طفرة BRCA. ورغم تقليل خطر سرطان المبيض الظهاري حتى 90 بالمئة، يبقى خطر الصفاق.

الخلفية الوراثية لسرطان الصفاق

يرفع التاريخ العائلي لسرطان المبيض أو فالوب أو الصفاق الخطر، ويُعد نحو 10 بالمئة من هذه السرطانات وراثيًا إذ يُقبل ذلك. متلازمة لينش (سرطان القولون الوراثي غير السلائلي) وغيرها من متلازمات وراثية، أو طفرة BRCA، تزيد الخطر. ولدى النساء ذوات BRCA، يرتفع خطر الصفاق نحو 5 بالمئة حتى لو استُؤصل المبيضان.

• موضوع ذو صلة: عائلي ووراثي ومتفرق: مفاهيم يكثر الخلط بينها في السرطان

كيف يُشخص سرطان الصفاق؟

للتشخيص المبكر للنوع الأولي، حتى لدى مرتفعي الخطر، لا يوجد فعال من اختبارات التحري فلا يتوفر ذلك.

بعد الاستماع للأعراض والفحص البدني، قد يطلب الأطباء اختبارات عدة عند التفكير بالتشخيص.

تحاليل الدم

اختبار الدم CA-125قد يرتفع لدى مرضى الصفاق، وهو واسم ورميفهذا نوعه. لكن CA-125 قد يرتفع من عدوى الحوض إلى الحمل، وقد يبقى طبيعيًا حتى مع السرطان. ويُستخدم اختبار OVA1 لتقدير وجود سرطان مبيض أو صفاق قبل الجراحة، بجمع 5 واسمات لتقدير الاحتمال.

اختبارات التصوير

الفحوص الشعاعية الأوراميةقد تفيد تقييم الأعراض. والموجات فوق الصوتية (المهبلية) غالبًا أول اختبار. وللبطن والحوض، فإن الرنين المغناطيسي (MR) أو التصوير المقطعي (BT) مفيدان أيضًا. وبعد التشخيص، لتقييم استجابة العلاج، PET-BT مفيد جدًا.

الخزعة وتنظير البطن

غالبًا لتأكيد التشخيص أو نفيه، خزعة تلزم. وفي تنظير البطن، تُجرى شقوق جلدية صغيرة عدة لأخذ خزعة الصفاق، وتُدخل أدوات لإخراج عينات من البطن أو الحوض.

قد يوفر التنظير معلومات علاجية مهمة أيضًا. ووجدت دراسة 2018 حساسيته العالية لتحديد من يستجيب جيدًا لجراحة خفض الخلايا المثلى. ولأهمية الجراحة، أي «إزالة كل الورم المرئي قدر الإمكان»، يساعد التنظير كثيرًا على تحديد من ينبغي أن يخضع لها ومتى ترجح المخاطر الفوائد.

عند وجود الاستسقاء، لتصريف بعض السائل ومساعدة التنفس، يُجرى بزل البطن وهذا اسم الإجراء (شرحه مفصل أدناه). ويمكن فحص السائل مجهريًا بحثًا عن الخلايا السرطانية.

تشخيصات أخرى قد تختلط بسرطان الصفاق

قد تحاكيه حالات مثل أنواع سرطان المبيض، وخراجات البطن، وتجمعات كيسية للسائل أو الصفراء أو اللمف، وسرطانات أخرى تنقل إليه.

ما مراحله؟

خلاف سرطانات كثيرة تُقسم إلى 1-4 (I-IV)، فإن الأولي لا مرحلة مبكرة له. وبصرف النظر عن الأعراض والعلامات، يكون عند التشخيص دائمًا مرحلة 3 أو 4. وفي 3 قد ينتشر خارج الحوض أو للعقد قرب خلف البطن (خلف الصفاق). وفي 4 ينتشر الورم عادة لأعضاء بطنية كالكبد أو أجزاء أخرى كالرئتين (نقائل).

كيف يُعالج؟

يعتمد العلاج على عوامل منها موضع السرطان ومرحلته والصحة العامة. وتشمل الخيارات:

الجراحة

يُوصى أن يجريها مختص أورام نسائية. وأظهرت الدراسات نتائج أفضل مقارنة بالجراح العام أو طبيب النساء. ومن المهم أيضًا إيجاد مختص أورام نسائية ذي خبرة بعلاج نساء سرطان المبيض والصفاق.

أشيع جراحة هي خفض الخلايا أو كتلة الورم، وهي جراحة أوراميةفهذا نوعها. والهدف إزالة مقدار أمثل من السرطان، لكن إزالة الجميع غالبًا مستحيلة.

يُزال الرحم (استئصاله) وأنبوبا فالوب والمبيضان (استئصال البوقين والمبيضين الثنائي) والموضع الصفاقي الرئيسي للسرطان. وقد يُزال الثرب، طبقة الدهن حول الأمعاء. وبحسب الموقع والحجم قد تُزال العقد المجاورة والزوائد (لا يمكن استئصال الصفاق نفسه). وقد ينتشر السرطان واسعًا داخل البطن، وغالبًا تُزال معظم مناطقه.

قد تربك جراحة خفض الخلايا المعتادين على سرطانات أخرى. فمثلًا، إذا لم يمكن استئصال سرطان رئة أو ثدي كاملًا، لا تحسن الجراحة البقاء (لكن قد تقلل الألم والمضاعفات). أما الصفاق والمبيض، فإزالة الأورام قدر الإمكان تطيل الحياة. ويعمل الكيميائي أفضل بعد خفض العبء. والهدف غالبًا الاستئصال «الأمثل» لا الكامل. ومع الخفض الأمثل، ينبغي ألا تبقى منطقة سرطانية أكبر من 1 سنتيمتر (نحو نصف بوصة) في البطن. ويمكن إعطاء الكيميائي أثناء الجراحة أو بعدها.

مؤشر سرطان الصفاق وأهميته

مؤشر سرطان الصفاق (peritoneal cancer index, PCI)، يُستخدم لتقييم مقداره في التجويف. ويُقسم إلى 13 منطقة محددة (انظر الشكل). وفي كل من 13، يُقاس أكبر عقيد ورمي. وإذا لم يظهر ورم، فالدرجة «0». وإذا كان أكبر عقيد أصغر من 0,5 cm، فالدرجة «1». وللأورام بين 0,5 cm و 5 cm، الدرجة «2». وللآفات الأكبر من 5 cm، الدرجة «3». ومع التطبق أو اندماج عقيدات صغيرة متعددة، الدرجة «3». ويُحسب المؤشر بجمع درجات 13 منطقة، بحد أقصى 39 (13 × 3).

كلما انخفض المؤشر، زاد البقاء دون مرض والبقاء الكلي. وعمومًا لا يُوصى بالعلاج العدواني لمرتفعي PCI.

العلاج الكيميائي

يُستخدم العلاج الكيميائي في سرطان الصفاق عادة أثناء الجراحة أو بعدها. ويمكن إعطاؤه وريديًا أو حقنه مباشرة في التجويف البطني (العلاج الكيميائي داخل الصفاق). وتوجد أبحاث سريرية تشير إلى إمكان فائدة علاج مختلف جدًا لهذا السرطان: تُحقن أدوية كيميائية مسخنة داخل البطن أثناء العملية أو بعد الجراحة، ويُسمى هذا التطبيق hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HİPEK)، أي الكيميائي داخل الصفاق مفرط الحرارة. وتُسخن الأدوية حتى 42 درجة قبل حقنها، وتجعل الحرارة الخلايا السرطانية أكثر حساسية للكيميائي.

أدوية السرطان الموجهة

أدوية تستهدف مسارات معينة تشارك في نمو الخلية السرطانية، أي المسارات داخل الخلية فهذه هي أهدافها.

• دواء بيفاسيزوماب المؤثر في تولد الأوعية حصل في 2016 لاستخدامه مع الكيميائي في الصفاق على FDA موافقتها.
• يمكن استخدام Lynparza (أولاباريب) للنساء ذوات طفرات BRCA.
• قد يفيد Tarceva (إرلوتينيب)، المضاد لـ EGFR، بعض مرضى الصفاق.
• كما أن بعض سرطانات الصفاق الأولية تفرط بتعبير HER2 (إيجابية)، كسرطانات ثدي معينة، وقد تستجيب لـ علاجات تستهدف HER2 إذ قد تستجيب لها.
• Rubraca (روكاباريب) في 2018حصل على موافقة FDA لعلاج سرطان الصفاق الأولي، إذ أدى إلى بقاء دون تقدم أطول بوضوح من الوهمي.

العلاج الإشعاعي

نادر الاستخدام للصفاق، لكنه قد يفيد مواضع سرطانية معزولة أحيانًا.

الأبحاث السريرية

توجد حاليًا، لتقييم طرق علاج جديدة، عدة تجارب سريرية وهي جارية وتشمل موجهات أخرى وأدوية العلاج المناعي فهذه مما تتضمنه.

الرعاية الداعمة / التلطيفية

للأسف، لا يُشخص معظم المرضى إلا متقدمين وعندما لا يمكن الشفاء التام. لكن توجد أمور كثيرة لإطالة البقاء وتحسين جودة الحياة إذ يمكن فعل الكثير لذلك.

بزل البطن (إدخال إبرة عبر الجلد إلى التجويف لتصريف السائل) قد يقلل ضيق التنفس. وقد تفيد الاستشارة الغذائية (دعم اختصاصي التغذية) فقدان الشهية المرتبط بالسرطان، وربما تقلل خطر دنف السرطان فقد تخفضه.

ضبط الألم مهم لأن هذا السرطان قد يكون مزعجًا جدًا، كما أن تدبير الغثيان قد يحسن جودة الحياة. العلاجات المكملة والبديلة لا تصغر الورم بفعالية، لكن بعض الممارسات المكملة قد تساعد على مواجهة أعراض السرطان وعلاجه. وتُقدم علاجات تكاملية كاليوغا والتأمل والتدليك والوخز بالإبر وغيرها في معظم المراكز الكبيرة.

الإنذار (مسار المرض)

رغم سوء الإنذار عمومًا، يمكن إزالة السرطان تمامًا لدى قلة من المرضى. والدراسات التي تقيم البقاء قليلة جدًا، لكن عوامل ترتبط بتحسنه، منها غياب السرطان في العقد، وخفض الخلايا الأمثل أو الكامل، واستخدام الكيميائي داخل الصفاق مفرط الحرارة.

التعامل مع سرطان الصفاق (غشاء البطن)

التعامل مع أي سرطان صعب، وإضافة إلى المشكلات المعتادة، لم يسمع كثيرون بهذا السرطان أصلًا. وقد يسبب ذلك عزلة شديدة، خصوصًا عند رؤية الدعم المقدم لسرطانات أخرى كالثدي. ورغم صعوبة إيجاد مجموعة دعم محلية لندرته، توجد مجتمعات إلكترونية له يستطيع الناس التواصل معها نهارًا وليلًا عند الحاجة.

كل تشخيص سرطاني قد يكون مخيفًا، لكن ندرة الصفاق وشيوع تشخيصه المتقدم قد يجعلان الأمر أصعب خصوصًا. وقد تشعر بالإحباط حين تبدأ التعرف إليه.

لكن قد يفيد تذكر تطور خيارات السرطان المتقدم كثيرًا في السنوات الأخيرة. وحتى لو كان احتمال الشفاء التام ضعيفًا جدًا، يمكن ضبط الأعراض والعلامات بدرجة كبيرة بطرق مناسبة متعددة، مع عيش المرضى حياة مريحة ومُرضية.