Что такое перитонеальная мезотелиома? Перитонэктомия, циторедуктивная хирургия и HİPEK

Что такое перитонеальная мезотелиома?

Брюшина — орган, имеющий строение двухслойной оболочки и покрывающий брюшную полость и находящиеся в ней органы. Злокачественные опухоли брюшины включают перитонеальную мезотелиому, относящуюся к редким видам рака. Оболочка, называемая брюшиной, происходит из слоя мезотелия организма; мезотелиальный слой, окружающий лёгкие, называется плеврой, а окружающий сердце — перикардом. Наиболее распространённая причина озлокачествления мезотелиального слоя — вдыхание мелких волокон асбеста, поэтому чаще всего встречается плевральная форма рака; однако эти волокна могут также проглатываться с мокротой. Они способны перемещаться из грудной полости в брюшную и вызывать повреждение тканей, приводящее к перитонеальной мезотелиоме.

Какие бывают виды рака брюшины?

Как и многие солидные опухоли органов, рак брюшины может быть первичным и вторичным. Здесь эти термины обозначают место возникновения рака, а не степень его тяжести.

Первичный рак брюшины

Первичный рак брюшины начинается и развивается в её клетках. При упоминании первичного рака брюшины прежде всего подразумевают первичный перитонеальный карциноматоз, тесно связанный с эпителиальным раком яичников. Оба заболевания лечат одинаково, и они имеют сходные перспективы.

Редкий тип первичного рака брюшины — перитонеальная мезотелиома, которой посвящена эта статья.

Вторичный рак брюшины

Вторичный рак брюшины обычно начинается в другом органе брюшной полости, а затем распространяется на брюшину (метастазирует).

Вторичный рак брюшины может начинаться в следующих органах:

• яичники
• маточные трубы
• мочевой пузырь
• желудок
• тонкая кишка
• ободочная кишка
• прямая кишка

Вторичный рак брюшины может поражать и мужчин, и женщин. Он встречается чаще первичного рака брюшины.

Например, известно, что метастазы в брюшине развиваются у 15–20 процентов людей с колоректальным раком. При раке желудка метастазы в брюшине возникают примерно у 10–15 процентов пациентов.

При метастазировании рака из первоначального очага в новом месте будут присутствовать раковые клетки того же типа, что и в исходном.

Обзор лечения перитонеальной мезотелиомы

Показатели выживаемости при перитонеальной мезотелиоме обычно низкие. Известно, что примерно четверть людей с этим диагнозом живёт три года или дольше. Правильно спланированное лечение в опытных руках может увеличить ожидаемую продолжительность жизни. При ранней диагностике перитонеальной мезотелиомы существует весьма ограниченная вероятность полного излечения. Лучший способ добиться ремиссии (продлить период без болезни) — полностью или почти полностью удалить опухолевую ткань хирургически.

Что такое перитонэктомия?

Перитонэктомия — разновидность циторедуктивной хирургии. Циторедуктивная хирургия — любое хирургическое вмешательство, устраняющее опухолевую ткань. Термин «перитонэктомия» означает именно удаление брюшины. Во время операции могут также удаляться поражённые опухолью части органов. Среди таких органов — тонкая и толстая кишка, жёлчный пузырь, печень, желудок, поджелудочная железа и селезёнка.

Операция в основном направлена на облегчение симптомов и жалоб. Хотя полностью устранить рак хирургически удаётся не всегда, вмешательство может замедлить прогрессирование и обеспечить ремиссию. Чтобы повысить вероятность ремиссии и уменьшить риск послеоперационного рецидива, операцию обычно сочетают с химиотерапией. Такое сочетание может устранить раковые клетки, которые хирург не смог безопасно удалить или которые во время операции оставались слишком малы.

Что такое гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия?

При перитонеальной мезотелиоме Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HİPEK) часто применяется во время операции после хирургического этапа. HİPEK — относительно новый метод химиотерапии, при котором нагретые химиопрепараты вводятся непосредственно в брюшную полость. Это отличается от традиционной химиотерапии, при которой препараты вводятся внутривенно и циркулируют по всему организму.

Доказано, что HİPEK эффективнее стандартной химиотерапии при лечении перитонеальной мезотелиомы. В некоторых исследованиях установлено, что лечение HİPEK обеспечивает пациентам значительно более длительную выживаемость. Это большой успех в лечении заболевания, которое раньше было очень трудно контролировать. Увеличение выживаемости после HİPEK связано с эпителиальным подтипом мезотелиомы.

Значение индекса перитонеального рака

Индекс перитонеального рака (peritoneal cancer index, PCI) используется для оценки распространённости рака брюшины по всей брюшной полости. Для этого её делят на 13 чётко определённых областей (см. рисунок ниже). В каждой из 13 областей измеряют размер самого большого опухолевого узла. Если опухоль не видна, области присваивают «0» баллов. Если самый большой узел меньше 0,5 cm, оценка составляет «1». Опухоли размером от 0,5 cm до 5 cm оценивают в «2» балла. Для очагов больше 5 cm оценка составляет «3». При послойном распространении или слиянии множества мелких опухолевых узлов также ставят «3». Индекс перитонеального рака рассчитывают суммированием баллов всех 13 областей; максимум составляет 39 (13 × 3) баллов.

Чем ниже индекс перитонеального рака, тем выше безрецидивная и общая выживаемость. В целом пациентам с высоким PCI агрессивное лечение не рекомендуется.

HİPEK или стандартная циторедуктивная хирургия?

Самый крупный многоцентровой регистр, объединивший ретроспективные данные о пациентах с перитонеальной мезотелиомой (PM), получавших циторедуктивную хирургию (SRC) и HİPEK в 29 клинических центрах мира, включал 405 пациентов с PM. Во время HİPEK применяли различные внутрибрюшные химиопрепараты, включая цисплатин, митомицин C и доксорубицин. Медианная общая выживаемость пациентов, получавших HİPEK, составляла 53 месяца, а одно-, трёх- и пятилетняя выживаемость — соответственно 81, 60 и 47 процентов. При многофакторном анализе прогностическими факторами увеличенной выживаемости были эпителиоидный гистологический подтип, отсутствие метастазов в лимфатических узлах, полная или почти полная резекция (то есть оценка полноты циторедукции 0 или 1) и применение HİPEK.

Каковы преимущества перитонэктомии?

У перитонэктомии и HİPEK несколько целей. Эти вмешательства обычно имеют паллиативный характер: они направлены на уменьшение симптомов, увеличение выживаемости и достижение наилучшего шанса длительной ремиссии. Излечение перитонеальной мезотелиомы — реалистичная цель; люди с меньшим объёмом опухолевой ткани имеют больше шансов на сочетание перитонэктомии и HİPEK, приводящее к длительной ремиссии.

Для большинства пациентов с мезотелиомой эту операцию используют, чтобы продлить жизнь. При далеко зашедшем раке одно из преимуществ перитонэктомии — уменьшение симптомов и жалоб. Удаление или уменьшение опухолей в животе может уменьшить боль и вздутие, позволяя пациенту чувствовать себя комфортнее.

Риски и осложнения

Перитонэктомия с последующим HİPEK — большая операция. По сравнению с радикальными операциями, применяемыми при лечении плевральной мезотелиомы, она менее рискованна, но всё же может сопровождаться значительными осложнениями. У пожилых пациентов и людей со сложными медицинскими проблемами вероятность послеоперационных осложнений выше.

Возможные послеоперационные осложнения включают кишечные свищи (перфорации), подтекание в местах сшивания кишки, сильное кровотечение и внутрибрюшную инфекцию. Другие осложнения такие же, как при любой большой операции, включая тромбы и инфекции. К сожалению, пациент может с трудом восстанавливаться после этой операции, а вскоре столкнуться с рецидивом рака.

Повреждение органов и необходимость стомирования

При любой операции в брюшной полости существует небольшой риск повреждения кишечника или мочевыводящих путей. Если хирургически устранить повреждение невозможно или в брюшной полости имеется выраженное опухолевое поражение, может потребоваться стомирование. Стома — хирургическое решение, выводящее пищеварительный или мочевыводящий путь наружу. При этом создаётся отверстие, называемое стомой, соединяющее тонкую кишку, толстую (ободочную) кишку или мочеточник с наружной поверхностью тела в обход обычных путей выведения отходов.

Стомирование обычно выполняют, когда мочевой пузырь или кишечник не могут нормально функционировать из-за опухолевого поражения. В редких случаях повреждение органов возникает как осложнение операции. Это нечастое осложнение, однако любая операция в брюшной полости, включая циторедуктивную, может привести к повреждению, требующему стомы. Стома бывает постоянной или временной, чтобы дать поражённой ткани зажить.

Жизнь со стомой сопряжена со многими трудностями. Пациентам нужен мешок для сбора кала или мочи. У стомы нет клапана, останавливающего поток, поэтому пациент не может контролировать выведение отходов. Специализированные стома-медсёстры — бесценный ресурс для составления плана ухода и решения возникающих проблем. Справляться со сложными изменениями образа тела может быть эмоционально трудно. Они могут быть временными или постоянными. Если стому необходимо или планируется закрыть, потребуется ещё одна операция.

Отбор пациентов и послеоперационный период

Восстановление после циторедуктивной хирургии с HİPEK различается у разных пациентов. Более молодые и здоровые пациенты, а также люди с более ранними стадиями рака обычно восстанавливаются быстрее и с меньшим числом осложнений. При наличии осложнений пациенты должны оставаться в больнице после операции и химиотерапии HİPEK. После операции они могут получать внутривенные препараты и жидкости. Вначале обычно устанавливают назогастральный зонд для опорожнения желудка, пока не восстановится нормальная работа кишечника. Цель — как можно скорее вернуться к питанию через рот. Диетолог может помочь с новыми рекомендациями по питанию. После возвращения домой пациенты придерживаются изменённого режима активности до полного восстановления.

Итоги

Перитонеальная мезотелиома — серьёзный и агрессивный рак. Прогноз при этом заболевании обычно неблагоприятный; однако новые методы лечения увеличили выживаемость. Циторедуктивная хирургия, включающая перитонэктомию с последующим HİPEK, — эффективный способ помочь пациентам прожить дольше. Некоторым это вмешательство может обеспечить даже полное излечение. Если вы лечитесь от перитонеальной мезотелиомы, изучите свои варианты лечения. Медицинская команда поможет вам понять риски и преимущества этих агрессивных методов.

*

Кто такой Paul Sugarbaker?

Приведённая выше статья составлена по материалу одного из ведущих мировых специалистов по хирургической онкологии, профессора, доктора Paul Sugarbaker под названием "Peritonectomy / Cytoreductive Surgery" на сайте mesothelioma.net. Доктор Sugarbaker специализируется на хирургическом лечении рака желудочно-кишечного тракта, перитонеальной мезотелиомы и метастазов в брюшине. Он разработал важную процедуру лечения рака брюшины и метастазов, известную как HİPEK. Новаторская стратегия включает операцию с последующей циркуляцией нагретых химиопрепаратов внутри живота. В настоящее время доктор Sugarbaker возглавляет Программу злокачественных опухолей поверхности брюшины и Центр злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта в Вашингтонском больничном центре. Он также работает в частной практике Sugarbaker Oncology Associates.