مزوتلیومای صفاقی چیست؟ پریتونکتومی، جراحی کاهنده توده و HİPEK

مزوتلیومای صفاقی چیست؟

صفاق اندامی با ساختار دوبرگه و غشایی است که حفره شکم و اندام‌های درونش را می‌پوشاند. سرطان‌های صفاق شامل مزوتلیومای صفاقی است که خود از سرطان‌های نادر به‌شمار می‌رود. غشای صفاق از لایه مزوتلیوم بدن منشأ می‌گیرد. این لایه در اطراف ریه پلور و در اطراف قلب پریکارد نام دارد. شایع‌ترین علت سرطانی شدن لایه مزوتلیال، تنفس الیاف ریز آزبست است؛ برای همین شکل پلورال سرطان شایع‌تر است. اما الیاف ممکن است همراه خلط بلعیده شوند یا از حفره سینه به شکم بروند و با آسیب بافتی، مزوتلیومای صفاقی ایجاد کنند.

سرطان صفاق چه انواعی دارد؟

مانند بسیاری از سرطان‌های توپر یا اندامی، سرطان صفاق هم اولیه و ثانویه است. این نام‌ها به محل آغاز سرطان اشاره دارند و معیاری برای شدت آن نیستند.

سرطان‌های اولیه صفاق

سرطان اولیه از سلول صفاق آغاز می‌شود و رشد می‌کند. نخستین نامی که با سرطان اولیه صفاق به ذهن می‌آید، کارسینوماتوز اولیه صفاقی است؛ این سرطان با سرطان اپی‌تلیالی تخمدان ارتباط نزدیک دارد. هر دو به‌شکلی مشابه درمان می‌شوند و چشم‌انداز مشابهی دارند.

نوع نادر دیگر سرطان اولیه صفاق، مزوتلیومای صفاقی و موضوع این مقاله است.

سرطان‌های ثانویه صفاق

سرطان ثانویه معمولاً از اندام دیگر شکم آغاز می‌شود و سپس به صفاق پخش می‌شود، یعنی متاستاز می‌دهد.

سرطان ثانویه صفاق می‌تواند از این اندام‌ها آغاز شود:

• تخمدان‌ها
• لوله‌های فالوپ
• مثانه
• معده
• روده باریک
• کولون
• رکتوم

سرطان ثانویه صفاق هم مردان و هم زنان را درگیر می‌کند و از نوع اولیه شایع‌تر است.

برای نمونه، می‌دانیم 15 تا 20 درصد مبتلایان سرطان کولورکتال دچار متاستاز صفاقی می‌شوند. حدود 10 تا 15 درصد مبتلایان سرطان معده هم در صفاق متاستاز پیدا می‌کنند.

وقتی سرطان از محل اصلی متاستاز می‌دهد، سلول‌های سرطانی جای جدید از همان نوعِ محل نخست‌اند.

نگاهی به درمان مزوتلیومای صفاقی

بقای مزوتلیومای صفاقی معمولاً پایین است. می‌دانیم حدود یک‌چهارم افراد با این تشخیص، سه سال یا بیشتر زنده می‌مانند. رویکرد درمانی مناسب با برنامه‌ریزی تیم باتجربه می‌تواند امید زندگی را بیشتر کند. تشخیص زودهنگام احتمال بسیار محدودی برای علاج یا بهبودی کامل دارد. بهترین راه رسیدن به فروکش، یعنی طولانی کردن زمان بی‌بیماری، برداشتن جراحی کامل یا تقریباً کامل بافت سرطانی است.

پریتونکتومی چیست؟

پریتونکتومی نوعی جراحی کاهنده توده است. هر عملِ بردارنده بافت سرطان را جراحی سیتورداکتیو یا کاهنده توده می‌نامند؛ پریتونکتومی مشخصاً برداشتن صفاق است. عمل ممکن است بخش سرطانی اندام‌هایی مانند روده باریک و بزرگ، کیسه صفرا، کبد، معده، پانکراس و طحال را هم بردارد.

هدف جراحی بیشتر کاهش علائم و شکایت‌هاست. پاک‌سازی کامل سرطان همیشه ممکن نیست، اما شاید پیشرفت را کند و فروکش ایجاد کند. برای افزایش احتمال فروکش و کاهش عود پس از عمل، معمولاً شیمی‌درمانی هم افزوده می‌شود. ترکیب ممکن است سلول سرطانی‌ای را از بین ببرد که جراح نتوانسته ایمن بردارد یا هنگام عمل بسیار کوچک بوده است.

شیمی‌درمانی داخل‌صفاقیِ گرم چیست؟

در مزوتلیومای صفاقی، ترکیب H (گرمایی)، İ (درون) PE (صفاقی) و K (شیمی‌درمانی)، با نام HİPEK، معمولاً حین عمل و پس از مرحله جراحی به کار می‌رود. در این روش نسبتاً تازه، داروی شیمی‌درمانی گرم مستقیماً به حفره شکم تزریق می‌شود. برخلاف شیمی‌درمانی معمول که دارو را وریدی می‌دهد و امکان گردش در سراسر بدن را فراهم می‌کند.

اثربخشی بیشتر HİPEK نسبت به شیمی‌درمانی استاندارد در مزوتلیومای صفاقی اثبات شده است. بعضی مطالعه‌ها بقای به‌طور مهمی طولانی‌تر را یافته‌اند؛ موفقیتی بزرگ برای بیماری‌ای که پیش‌تر مدیریت دشواری داشت. افزایش بقا پس از HİPEK با زیرگونه اپی‌تلیالی مزوتلیوما مرتبط است.

اهمیت شاخص سرطان صفاق

شاخص سرطان صفاق، یعنی peritoneal cancer index یا PCI، میزان سرطان در حفره صفاقی را می‌سنجد. حفره به 13 ناحیه مشخص تقسیم می‌شود؛ شکل زیر. در هر یک از 13 ناحیه، بزرگ‌ترین ندول تومور اندازه‌گیری می‌شود. نبود تومور قابل‌مشاهده امتیاز «0» دارد. ندول کوچک‌تر از 0,5 cm امتیاز «1»، تومور از 0,5 cm تا 5 cm امتیاز «2»، و ضایعه بزرگ‌تر از 5 cm امتیاز «3» می‌گیرد. لایه‌لایه شدن یا به‌هم‌پیوستن ندول‌های کوچک هم امتیاز «3» دارد. مجموع امتیاز همه 13 ناحیه، حداکثر 39 (13 × 3)، شاخص سرطان صفاق را می‌سازد.

با کاهش شاخص سرطان صفاق، بقای بدون بیماری و بقای کلی بیشتر می‌شود. عموماً درمان تهاجمی برای امتیاز PCI بالا توصیه نمی‌شود.

HİPEK یا جراحی استاندارد کاهنده توده؟

بزرگ‌ترین ثبت چندمؤسسه‌ای، داده گذشته‌نگر درمان مزوتلیومای صفاقی (PM) با جراحی کاهنده توده (SRC) و HİPEK را از 29 مرکز جهان ادغام کرد و 405 بیمار PM داشت. حین HİPEK داروهای داخل‌صفاقی مختلف، از جمله سیس‌پلاتین، میتومایسین C و دوکسوروبیسین، به کار رفتند. میانه بقای کلی گروه HİPEK، 53 ماه بود و بقای یک، سه و پنج‌ساله به‌ترتیب 81، 60 و 47 درصد بود. در تحلیل چندمتغیره، زیرگونه بافتی اپی‌تلوئید، نبود متاستاز غدد لنفاوی، برداشت کامل یا تقریباً کامل، یعنی امتیاز کامل‌بودن کاهش توده 0 یا 1، و کاربرد HİPEK با بقای بیشتر مرتبط بودند.

پریتونکتومی چه سودی دارد؟

پریتونکتومی و HİPEK چند هدف دارند. این روش‌ها بیشتر تسکینی هستند؛ یعنی کاهش علائم، طولانی کردن بقا و بهترین شانس فروکش طولانی را هدف دارند. بهبود مزوتلیومای صفاقی هدفی واقع‌بینانه است؛ افراد با بافت توموری کمتر، شانس بهتری برای ترکیب پریتونکتومی و HİPEK دارند و این به فروکش طولانی می‌انجامد.

برای بیشتر بیماران مزوتلیوما، هدف عمل طولانی کردن عمر است. در سرطان بسیار پیشرفته، یکی از سودهای پریتونکتومی کاهش علائم است؛ برداشتن یا کوچک کردن تومور شکم، می‌تواند با کاهش درد و تورم، آسایش بیشتری بدهد.

خطرها و عوارض

پریتونکتومی و سپس HİPEK، جراحی بزرگی است. از جراحی‌های رادیکالِ درمان مزوتلیومای پلور کم‌خطرتر است، اما باز هم می‌تواند عوارض مهم داشته باشد. سن بالاتر و مشکلات پزشکی پیچیده، احتمال عارضه پس از عمل را بیشتر می‌کنند.

عوارض احتمالی شامل فیستول روده، یعنی سوراخ شدن، نشت محل بخیه اتصال روده، خون‌ریزی زیاد و عفونت شکمی است. عارضه‌های دیگر مانند لخته خون و عفونت، مشابه هر جراحی بزرگ‌اند. متأسفانه ممکن است بیمار برای بهبود از عمل تقلا کند و مدت کوتاهی بعد، سرطان عود کند.

آسیب اندام و نیاز به استومی

هر جراحی شکم، خطر اندکی برای آسیب روده یا راه ادراری دارد. اگر ترمیم جراحی ممکن نباشد یا درگیری توموری شکم آشکار باشد، ممکن است به عملی به نام استومی نیاز شود. استوما راه گوارش یا ادرار را به بیرون بدن هدایت می‌کند؛ دهانه‌ای می‌سازد که روده باریک، کولون یا حالب را به بیرون وصل و مسیر طبیعی خروج مواد زائد را دور می‌زند.

استومی معمولاً وقتی انجام می‌شود که درگیری توموری، کارکرد طبیعی مثانه یا روده را مختل کرده باشد. در موارد نادر، آسیب اندام عارضه عمل است. این شایع نیست، اما هر عمل شکمی، از جمله جراحی کاهنده توده، می‌تواند آسیبی نیازمند استومی ایجاد کند. استوما ممکن است دائمی یا برای فرصت دادن به ترمیم بافت، موقتی باشد.

زندگی با استومی دشواری‌های زیادی دارد. بیمار برای جمع‌آوری مدفوع یا ادرار به کیسه نیاز دارد. استوما دریچه قطع جریان ندارد و فرد خروج مواد زائد را کنترل نمی‌کند. پرستار متخصص استومی برای برنامه مدیریت و حل مشکل‌های احتمالی، منبعی ارزشمند است. سازگار شدن با تغییر پیچیده تصویر بدن می‌تواند از نظر عاطفی دشوار باشد. تغییرها موقت یا دائمی‌اند. اگر بستن استوما لازم یا برنامه‌ریزی شود، عمل دیگری نیاز است.

انتخاب بیمار و پس از جراحی

بهبود پس از جراحی کاهنده توده و HİPEK به بیمار بستگی دارد. افراد جوان‌تر، سالم‌تر و مراحل زودتر، معمولاً سریع‌تر و با عارضه کمتر بهبود می‌یابند. در صورت عارضه، باید پس از عمل و HİPEK در بیمارستان بمانند. ممکن است دارو و مایع وریدی بگیرند. ابتدا معمولاً تا بازگشت کارکرد طبیعی روده، لوله بینی‌معده‌ای برای تخلیه معده هست. هدف بازگشت هرچه زودتر به تغذیه دهانی است. متخصص تغذیه برای پیشنهاد رژیم تازه بسیار کمک‌کننده است. پس از رفتن به خانه، تا بهبود کامل فعالیت‌ها تعدیل می‌شوند.

خلاصه

مزوتلیومای صفاقی سرطانی جدی و تهاجمی با پیش‌آگهی معمولاً ضعیف است؛ اما درمان نوآورانه، بقا را بیشتر کرده است. جراحی کاهنده توده با پریتونکتومی و سپس HİPEK راه مؤثری برای طولانی‌تر شدن زندگی است و برای بعضی، حتی ممکن است علاج یا بهبودی کامل بیاورد. اگر برای این بیماری درمان می‌گیرید، گزینه‌هایتان را بررسی کنید. تیم پزشکی می‌تواند خطر و سود این درمان‌های تهاجمی را برایتان روشن کند.

*

پل شوگربیکر کیست؟

مقاله بالا از نوشته یکی از متخصصان پیشرو انکولوژی جراحی جهان، پروفسور دکتر Paul Sugarbaker با عنوان «Peritonectomy / Cytoreductive Surgery» در mesothelioma.net گردآوری شده است. تخصص او جراحی سرطان گوارش، مزوتلیومای صفاقی و متاستاز صفاقی است. روش درمانی مهمی برای سرطان و متاستاز صفاق، موسوم به HİPEK، ساخته است؛ جراحی و سپس گردش داروی شیمی‌درمانی گرم در شکم. اکنون ریاست برنامه بدخیمی سطح صفاق و مرکز بدخیمی گوارشِ مرکز بیمارستان واشینگتن را دارد و در مطب خصوصی Sugarbaker Oncology Associates هم کار می‌کند.