مقياس Karnofsky 1948-49: وضع رقم على يوم المريض، وECOG والحالة الوظيفية | اليوم 113
في هذا المقال
وضع رقم على يوم المريض: مقياس Karnofsky (1948-49)
في اليوم 112 تابعنا جرّاحًا كان يقيس أثر العلاج بإنزيم في الدم، ورأينا أن هذا المؤشر نفسه كان طبيعيًا أصلًا لدى نحو 35 في المئة ممن لديهم مرض منتشر. اليوم لا ينظر المقياس إلى الدم، بل إلى يوم المريض: هل تستطيع أن ترتدي ثيابها بنفسها، وهل يستطيع أن يأكل، وهل تستطيع أن تذهب إلى عملها؟ قبل أن نقول إن دواءً يعمل أم لا، يجب أن نعرف هل يشبه الذين يتلقونه بعضهم بعضًا. هذه حكاية المقياس الذي وضع رقمًا على هذا السؤال، وتاريخه، خلافًا لما في خطتنا (1941-43)، هو 1948-49.
المرض نفسه، الدواء نفسه، أناس مختلفون
تخيّلوا مريضين بالتشخيص نفسه أُعطيا الدواء نفسه. أحدهما يأتي إلى العيادة ماشيًا ويواصل عمله؛ والآخر يقضي معظم يومه في الفراش. إذا تحسّن أحدهما بعد الدواء وساء الآخر، فهل هذا أثر الدواء أم الفرق الذي بدآ به؟ هذا ليس مشهدًا تاريخيًا بل تجربة فكرية؛ لكنه يصف تمامًا مشكلة الأطباء الذين بدؤوا في أواخر الأربعينيات اختبار العلاج الكيميائي بشكل منهجي.
الطبيب الذي حوّل هذا السؤال إلى رقم، David A. Karnofsky، وُلد في لوس أنجلوس في 28 مارس 1914 ونال دبلوم الطب من ستانفورد عام 1940. وفي السنة نفسها، وهو مقيم في مختبر Huntington لأبحاث السرطان في هارفارد، بدأ البحث السريري في السرطان. وفي عام 1942 بدأ في مختبر Mount Desert Island البيولوجي في ولاية مين دراسة التأثيرات البيولوجية لغاز الخردل؛ وبعد انتقاله إلى دائرة الجيش التي تعنى بالعوامل الكيميائية، اهتم بخردل النيتروجين (ميكلوريثامين). أرجأنا هذه الحكاية إلى 1942-43؛ وهنا نمسك طرف الخيط فقط. وبحسب رواية The ASCO Post، انتقل في عام 1945 إلى قائده C. P. Rhodes في مستشفى السرطان بنيويورك وبدأ مع Joseph H. Burchenal ما يوصف بأنه أول برنامج منظم للعلاج الكيميائي السريري في البلاد.
إحدى عشرة درجة: من 100 إلى 0
«التقييم السريري للعوامل الكيميائية العلاجية في السرطان»
أكثر مصادر تعريف المقياس استشهادًا هو النص «The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer» لـKarnofsky وBurchenal، المنشور عام 1949 في كتاب Evaluation of Chemotherapeutic Agents بتحرير C. M. MacLeod (Columbia University Press، الصفحات 191-205)؛ ويضع أحد المصادر المقياس في الصفحة 196 من هذا النص. وتربط مصادر أخرى المقياس بعام 1948، وبورقة Karnofsky وAbelmann وCraver وBurchenal في مجلة Cancer (المجلد 1، العدد 4، الصفحات 634-656) عن الاستخدام التلطيفي لخردل النيتروجين. لم أستطع قراءة أي من النصين؛ ولذلك كتبت في العنوان «1948-49» وفتحت هذا التعارض في صندوق التحقق من الوقائع.
يصف المقياس ما يستطيع المريض فعله على إحدى عشرة درجة بين مئة وصفر، بفواصل عشرة. باختصار: 100 «طبيعي، بلا شكاوى»؛ 90 و80 نشاط طبيعي، بجهد أو بأعراض طفيفة؛ 70 يعتني بنفسه لكنه لا يستطيع العمل بشكل طبيعي؛ 60 و50 يحتاج إلى مساعدة أحيانًا أو كثيرًا؛ 40 و30 يحتاج إلى رعاية خاصة، ويُنظر في دخوله المستشفى؛ 20 شديد المرض ويحتاج إلى علاج داعم؛ 10 مرض شديد سريع التقدم؛ 0 نهاية الحياة.
وكان غرضه، بحسب وصف المصادر، تمكين الأطباء من الحكم بموضوعية أكبر على قدرة المريض على تحمل العلاج الكيميائي؛ وكذلك تصنيف المرضى بحسب فقدان الوظيفة، ومقارنة العلاجات، ومتابعة سير المرض. وفي ملخص مفهومي: كان يقيس لا حجم الورم بل المريض نفسه.
الحالة الوظيفية: قياس ما يستطيع الإنسان فعله —
ما الذي تغيّر؟ حتى ذلك الحين كانت المقاييس التي تصف السرطان تعود إلى العضو والمرضيات والورم. أما مقياس Karnofsky فلم يصف ما يفعله المرض في الجسد، بل ما يستطيع الإنسان فعله في يومه.
لماذا كان مهمًا؟ لأنك إذا أعطيت الدواء نفسه لمرضى بمستويين مختلفين من الوظيفة وخلطت النتائج، فلا يمكنك قياس أثر الدواء. وفّر المقياس لغة مشتركة جعلت مقارنة العلاجات ممكنة.
اختزال إحدى عشرة درجة إلى خمس
كانت الخطوة التالية جعل المقياس بسيطًا بما يكفي لتستخدمه مجموعات الدراسات السريرية. نشر C. Gordon Zubrod، الذي بدأ أول مجموعة تعاونية في المعهد الوطني للسرطان، وزملاؤه في عام 1960 في Journal of Chronic Diseases (المجلد 11، الصفحات 7-33) دراسة قارنت خردل النيتروجين بالثيوفوسفوراميد؛ وتعدّ الملاحظة التاريخية لـNRG Oncology هذا العمل سلفًا للحالة الوظيفية ECOG. ثم ترسّخ مقياس ECOG عام 1982 بنشره على يد Oken وزملائه في American Journal of Clinical Oncology (المجلد 5، العدد 6، الصفحات 649-655).
يمتد مقياس ECOG من 0 إلى 5: 0 نشِط تمامًا؛ 1 مقيَّد في العمل الشاق لكنه قادر على عمل خفيف؛ 2 يعتني بنفسه لكنه عاجز عن العمل، ويقضي أكثر من نصف ساعات يقظته على قدميه؛ 3 عناية ذاتية محدودة، في الفراش أو على المقعد نصف ساعات اليقظة أو أكثر؛ 4 معتمد تمامًا؛ 5 نهاية الحياة. ويعطي أحد المصادر تقابلًا تقريبيًا جرى التحقق منه لدى مرضى سرطان الرئة: ECOG 0 يقابل تقريبًا Karnofsky 90-100، و1 نحو 70-80، و2 نحو 50-60، و3 نحو 30-40، و4 نحو 10-20 (Buccheri وآخرون 1996؛ لم أقرأ النص الأصلي). ويُظهر المخطط أدناه هذا التقابل؛ والدرجات تقريبية لا دقيقة.
رقم، وباب
الحالة الوظيفية اليوم من أكثر معايير الأهلية استخدامًا في الدراسات السريرية. وذكر فريق عمل مشترك من ASCO وFriends of Cancer Research عام 2021 (Clinical Cancer Research، على الإنترنت 9 فبراير 2021، المؤلفة الأولى Allison Magnuson) أن هذه المعايير ذاتية وعرضة لانحياز الباحث، وأن المعايير المقيِّدة تجعل المشاركين في الدراسات مختلفين عن مجتمع المرضى الحقيقي. وخلص الفريق إلى أن جعل المعايير أكثر شمولًا «قد يكون مبرَّرًا في حالات كثيرة». وفي محاكاة واحدة، حين كانت نسبة المشاركين من ECOG 2 صغيرة، بقي الأثر في نسبة الخطر وفي القوة الإحصائية متواضعًا، حتى لو لم يستفد هؤلاء المرضى من العلاج.
الحدّ: درجة الطبيب، ويوم المريض —
يعتمد المقياسان على ملاحظة الطبيب. والتوافق بين درجة الطبيب وإفادة المريض نفسه محدود. وتنقل ورقة Broderick وزملائه لعام 2019 عن دراسات سابقة هذه الأرقام: لدى 206 مرضى بسرطان رئة متقدم، كابا موزونة 0,53 و0,63 و0,56 لأطباء الأورام والمرضى والممرضات؛ وبين ثلاثة أطباء لدى 100 مريض كابا 0,44؛ ولدى 1.636 مريضًا بسرطان رئة أو قولون ومستقيم متقدم، كابا موزونة بين المريض والطبيب 0,30 في الرئة و0,35 في القولون والمستقيم، وارتبط الاختلاف بقصر البقاء. الكابا مقياس للتوافق لا لأثر العلاج؛ ولا ينبغي قراءتها كأثر نسبي أو مطلق.
وبيانات الورقة نفسها صغيرة: دراسة استرشادية أحادية الذراع على 42 مريضًا. أعطى أطباء الأورام تقريبًا الجميع 0 أو 1؛ وتراوحت الارتباطات بين درجات ECOG وعدد الخطوات في الساعة بين −0,08 و−0,38، وشملت كل فترات الثقة الصفر. وهذه نتيجة استرشادية؛ لا تبيّن أن المقياس خاطئ عمومًا.
والثمن ذو اتجاهين. أولًا، لا يلخّص رقم واحد إنسانًا. ثانيًا، قد يصير الرقم بابًا: فقد يبقى مريض بدرجة منخفضة خارج الدراسات السريرية، فتختلف المجموعات التي تُختبر فيها العلاجات الجديدة عن المرضى الحقيقيين.
ما يبقى
- فكرة أن وظيفة المريض بُعد مستقل في قرار العلاج
- لغة بسيطة ومشتركة: ما زال Karnofsky وECOG يُستخدمان جنبًا إلى جنب
- دوره في جعل الدراسات والعلاجات قابلة للمقارنة
ما يسقط أو يُناقش
- عدّ ملاحظة طبيب واحد كافية: يُقترح استكمالها بمقاييس يبلّغ عنها المريض
- استخدام الدرجة كباب دخول صلب: تُناقش معايير أكثر شمولًا
- قراءة الرقم كأنه الإنسان نفسه
الإنسان نفسه، مقياسان. تتقابل درجات Karnofsky الإحدى عشرة ودرجات ECOG الخمس تقريبًا. ويذكّر الحدّ أسفل المخطط بأن المقياس ما زال يعتمد على درجة الطبيب ولا يتداخل مع إفادة المريض نفسه إلا جزئيًا.
كيف تُستخدم هذه المقاييس في تركيا؟
لم أصل إلى بيانات موثّقة عن تاريخ هذه المقاييس أو مستوى استخدامها في تركيا؛ وهذا الجزء استنتاج عام. المقاييس مستقلة عن البلد ومقبولة بصورة مشتركة في الدراسات الدولية. والاستنتاج العملي للمريض أو لأقاربه هو: «ما الذي أستطيع فعله اليوم في البيت؟» معلومة ملموسة لمناقشتها مع الطبيب؛ وهذا النص ليس نصيحة بل تذكير تاريخي.
من 1940 إلى 2021
ما جرى التحقق منه في هذا النص وما يبقى مفتوحًا
- تعارض السنة: تُظهر الملاحظة التاريخية لـNRG Oncology المقياس مطوَّرًا في 1948 ومنشورًا في 1949 في نص الكتاب. ويعطي مدخل موسوعي عام 1948 وورقة Cancer 1948;1(4):634-656، لكن الصفحة نفسها تنبّه إلى أن عنوان تلك الورقة يخص خردل النيتروجين وأنه يجب التحقق مما إذا كانت مصدر المقياس. وتضع The ASCO Post المقياس في 1949. لم أصل إلى أي نص أولي. وتاريخ «1941-43» في ملف الخطة لم يدعمه أي من هذه المصادر؛ وكُتب النص على أنه 1948-49.
- حياة Karnofsky: تاريخ الميلاد (28 مارس 1914، لوس أنجلوس)، والتعليم في ستانفورد، وتاريخ الرحيل (31 أغسطس 1969، Ellsworth، مين، سرطان الرئة) من مدخل موسوعي ثانوي (التاريخ والسبب يتفقان مع The ASCO Post)؛ ومناصبه (رئيس خدمة الأورام الطبية ورئيس قسم أبحاث العلاج الكيميائي في معهد Sloan-Kettering؛ أستاذ في Cornell) وفترة 1942-45 من The ASCO Post. وعبارة «أول برنامج منظم للعلاج الكيميائي السريري» هي رواية The ASCO Post؛ ولم يتم التحقق منها بصورة مستقلة.
- تعريفات المقياس: لُخّصت التعريفات ذات الدرجات الإحدى عشرة من صفحتين ثانويتين (مدخل موسوعي وScientific Spine)؛ وهو ملخص مفهومي لا اقتباس حرفي. وجملة الغرض من ملاحظة NRG Oncology.
- ECOG وZubrod: بيانات Oken وآخرين 1982 وZubrod وآخرين 1960 من NRG ومدخل موسوعي؛ ولم يُتحقق من العنوان الكامل لورقة Zubrod. والتقابل Karnofsky-ECOG وBuccheri وآخرون 1996 (Eur J Cancer 32A:1135-1141، 536 مريضًا بسرطان الرئة) من صفحة ثانوية؛ ولم يُقرأ الأصل.
- أرقام التوافق: قيم Ando 2001 وSørensen 1993 وSchnadig 2008 منقولة من Broderick وآخرين 2019؛ ولم تُقرأ الدراسات الأصلية. ودراسة Broderick نفسها بيانات استرشادية لـ42 مريضًا.
- ASCO-Friends: قُرئت Magnuson وآخرون، Clin Cancer Res 2021 (على الإنترنت 9 فبراير)، من صفحة الملخص؛ ولم تكن أرقام المجلد والصفحات في الصفحة.
- تركيا: لم يُعثر على مصدر موثّق عن استخدام هذه المقاييس في تركيا.
- ما تُرك خارج الإطار: مقياس Lansky للأطفال (1987) والتقييمات الإضافية للمرضى المسنين لم تُوصف في هذا النص.
السرطان على عتبة 1941: ثلاث طرائق، ثلاثة حدود
في اليوم 113 رأينا كيف يصف رقمٌ المريضَ. غدًا نعود إلى مطلع الأربعينيات ونعدّ حصيلة: ماذا كان في يد الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الهرموني، وأين كان يقف كل منها؟ لم يكن العنوان في خطتنا متوافقًا مع قاعدة اللغة في السلسلة، فأُعيدت تسميته على هذا النحو. سأتحقق من التواريخ قبل الكتابة.
ملاحظة الكاتب: في هذا النص تصحيح: وضع ملف الخطة المقياس في 1941-43؛ وتشير المصادر إلى 1948-49، ولذلك يقف النص في التسلسل الزمني متقدمًا قليلًا على الخطة. وفي الأيام التالية سنعود إلى 1942-43. ولأنني لم أصل إلى النصوص الأولية، يبقى السؤال عن أي منشور ظهر فيه المقياس أول مرة مفتوحًا؛ وبدل أن أتصرف كأنني أعرف، أظهرته في الصندوق.
المصادر والقراءة الإضافية
- Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod CM, ed. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia University Press; 1949:191-205.
- Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, Burchenal JH. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948;1(4):634-656.
- Zubrod CG, Schneiderman M, Frei E 3rd, وآخرون. J Chronic Dis 1960;11:7-33. (المرجع: NRG Oncology.)
- Oken MM, Creech RH, Tormey DC, وآخرون. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649-655.
- Broderick JE, May M, Schwartz JE, وآخرون. Patient reported outcomes can improve performance status assessment: a pilot study. J Patient Rep Outcomes 2019;3:41.
- Magnuson A, وآخرون. Modernizing clinical trial eligibility criteria: recommendations of the ASCO-Friends of Cancer Research performance status work group. Clin Cancer Res 2021 (على الإنترنت 9 فبراير).
- NRG Oncology. Performance Status Measures — A Little History (nrgoncology.org). The ASCO Post، 25 أغسطس 2020: إسهامات David A. Karnofsky المبكرة في أبحاث السرطان (ascopost.com).
- Mukherjee S. إمبراطور كل الأدواء / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (إطار عام.)
هذا النص هو اليوم 113 من سلسلة «تاريخ السرطان في 365 يومًا». ويُعدّ مقياس Karnofsky والحالة الوظيفية ECOG المشتقة منه من أجزاء اللغة المشتركة لعلاج السرطان والدراسات السريرية. أُعدّ النص من منظور تاريخي-شعبي؛ ولا يتضمن تشخيصًا ولا توصية علاجية، فراجع طبيبك بشأن صحتك. وتستند المعلومات إلى مقالات أصلية ومصادر ثانوية موثوقة؛ والتفاصيل التي لا تستند إلا إلى مصادر ثانوية موسومة في ملاحظات التحقق من الوقائع.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
