مقیاس Karnofsky ۱۹۴۸-۴۹: عدد گذاشتن بر روز بیمار، ECOG و وضعیت عملکردی | روز ۱۱۳
در این مقاله
عدد گذاشتن بر روز بیمار: مقیاس Karnofsky (۱۹۴۸-۴۹)
در روز 112 جراحی را دنبال کردیم که اثر یک درمان را با آنزیمی در خون می‌سنجید، و دیدیم که حتی همان شاخص نیز در حدود ۳۵ درصد کسانی که بیماری گسترده داشتند از پیش طبیعی بود. امروز سنجه به خون نگاه نمی‌کند، به روز بیمار نگاه می‌کند: آیا خودش می‌تواند لباس بپوشد، غذا بخورد، سر کار برود؟ پیش از آنکه بگوییم دارویی اثر دارد یا نه، باید بدانیم کسانی که آن را می‌گیرند به هم شبیه‌اند یا نه. این داستان مقیاسی است که به این پرسش عدد داد؛ و تاریخ آن، برخلاف آنچه در برنامهٔ ما بود (۱۹۴۱-۴۳)، ۱۹۴۸-۴۹ است.
یک بیماری، یک دارو، انسان‌های متفاوت
دو بیمار با یک تشخیص را در نظر بگیرید که یک دارو به هر دو داده شده است. یکی پیاده به درمانگاه می‌آید و کارش را ادامه می‌دهد؛ دیگری بیشتر روز را در تخت می‌گذراند. اگر پس از دارو یکی بهتر و دیگری بدتر شود، این اثر دارو است یا تفاوتی که از آغاز داشتند؟ این یک صحنهٔ تاریخی نیست، یک آزمایش ذهنی است؛ اما دقیقاً مسئلهٔ پزشکانی را توصیف می‌کند که در پایان دههٔ ۱۹۴۰ آزمودن منظم شیمی‌درمانی را آغاز کردند.
پزشکی که این پرسش را به عدد بدل کرد، David A. Karnofsky، در ۲۸ مارس ۱۹۱۴ در لس‌آنجلس به دنیا آمد و در ۱۹۴۰ مدرک پزشکی را از استنفورد گرفت. در همان سال، در حالی که دستیار آزمایشگاه Huntington برای پژوهش سرطان در هاروارد بود، پژوهش بالینی سرطان را آغاز کرد. در ۱۹۴۲ در آزمایشگاه زیست‌شناسی Mount Desert Island در ایالت مین به بررسی اثرهای زیستی گاز خردل پرداخت؛ پس از رفتن به بخش ارتش که با عامل‌های شیمیایی سروکار داشت، به خردل نیتروژنی (مکلورتامین) علاقه‌مند شد. این داستان را برای ۱۹۴۲-۴۳ کنار گذاشته‌ایم؛ اینجا فقط سر نخ را نگه می‌داریم. بنا بر روایت The ASCO Post، در ۱۹۴۵ نزد فرمانده‌اش C. P. Rhodes در بیمارستان سرطان نیویورک رفت و همراه Joseph H. Burchenal آنچه را آغاز کرد که نخستین برنامهٔ سازمان‌یافتهٔ شیمی‌درمانی بالینی کشور خوانده می‌شود.
یازده پله: از ۱۰۰ تا ۰
«ارزیابی بالینی عامل‌های شیمی‌درمانی در سرطان»
پرارجاع‌ترین منبع تعریف مقیاس، نوشتهٔ «The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer» از Karnofsky و Burchenal است که در ۱۹۴۹ در کتاب Evaluation of Chemotherapeutic Agents به ویراستاری C. M. MacLeod (Columbia University Press، صفحه‌های ۱۹۱ تا ۲۰۵) منتشر شد؛ یک منبع مقیاس را در صفحهٔ ۱۹۶ این نوشته جای می‌دهد. منابع دیگر مقیاس را به ۱۹۴۸ و مقالهٔ Karnofsky، Abelmann، Craver و Burchenal در Cancer (جلد ۱، شمارهٔ ۴، صفحه‌های ۶۳۴ تا ۶۵۶) دربارهٔ کاربرد تسکینی خردل نیتروژنی پیوند می‌دهند. هیچ‌یک از این دو متن را نتوانستم بخوانم؛ از این رو در عنوان «۱۹۴۸-۴۹» نوشتم و این ناهمخوانی را در جعبهٔ راستی‌آزمایی گشودم.
مقیاس آنچه را بیمار می‌تواند انجام دهد در یازده پله میان صد و صفر، ده‌تا ده‌تا، توصیف می‌کند. به‌اختصار: ۱۰۰ «طبیعی، بدون شکایت»؛ ۹۰ و ۸۰ فعالیت طبیعی، با تلاش یا با نشانه‌های جزئی؛ ۷۰ از خود مراقبت می‌کند اما نمی‌تواند به‌طور طبیعی کار کند؛ ۶۰ و ۵۰ گاه‌گاه یا مکرر نیاز به کمک؛ ۴۰ و ۳۰ نیازمند مراقبت ویژه، بستری در نظر گرفته می‌شود؛ ۲۰ بسیار بیمار، نیازمند درمان حمایتی؛ ۱۰ بیماری سنگین و به‌سرعت پیشرونده؛ ۰ پایان زندگی.
هدف آن، بنا بر توصیف منابع، این بود که به پزشکان امکان دهد عینی‌تر داوری کنند که بیمار شیمی‌درمانی را تحمل می‌کند یا نه؛ همچنین طبقه‌بندی بیماران بر پایهٔ از دست رفتن کارکرد، مقایسهٔ درمان‌ها و پیگیری سیر بیماری. در خلاصهٔ مفهومی: مقیاس اندازهٔ تومور را نمی‌سنجید، خود بیمار را می‌سنجید.
وضعیت عملکردی: سنجیدن آنچه انسان می‌تواند انجام دهد —
چه چیز تغییر کرد؟ تا آن زمان سنجه‌هایی که سرطان را توصیف می‌کردند به اندام، آسیب‌شناسی و تومور تعلق داشتند. مقیاس Karnofsky نه آنچه بیماری در بدن می‌کرد، بلکه آنچه انسان در طول روز می‌توانست انجام دهد را توصیف کرد.
چرا مهم بود؟ زیرا اگر یک دارو را به بیمارانی با دو سطح متفاوت کارکرد بدهید و نتایج را درهم بریزید، اثر دارو را نمی‌توانید بسنجید. مقیاس زبانی مشترک فراهم کرد که مقایسهٔ درمان‌ها را ممکن ساخت.
کاهش یازده پله به پنج
گام بعدی آن بود که مقیاس به‌اندازه‌ای ساده شود که گروه‌های پژوهش بالینی بتوانند از آن استفاده کنند. C. Gordon Zubrod که نخستین گروه همکاری مؤسسهٔ ملی سرطان را آغاز کرد، و همکارانش در ۱۹۶۰ در Journal of Chronic Diseases (جلد ۱۱، صفحه‌های ۷ تا ۳۳) پژوهشی منتشر کردند که خردل نیتروژنی و تیوفسفورآمید را مقایسه می‌کرد؛ یادداشت تاریخی NRG Oncology این کار را پیش‌درآمد وضعیت عملکردی ECOG می‌داند. مقیاس ECOG سپس در ۱۹۸۲ با انتشار آن به دست Oken و همکاران در American Journal of Clinical Oncology (جلد ۵، شمارهٔ ۶، صفحه‌های ۶۴۹ تا ۶۵۵) جا افتاد.
مقیاس ECOG از ۰ تا ۵ می‌رود: ۰ کاملاً فعال؛ ۱ در کار سنگین محدود اما توانای کار سبک؛ ۲ از خود مراقبت می‌کند اما نمی‌تواند کار کند، بیش از نیمی از ساعت‌های بیداری را سرپاست؛ ۳ خودمراقبتی محدود، نیمی از ساعت‌های بیداری یا بیشتر در تخت یا صندلی؛ ۴ کاملاً وابسته؛ ۵ پایان زندگی. یک منبع تطابقی تقریبی می‌دهد که در بیماران مبتلا به سرطان ریه تأیید شده است: ECOG ۰ تقریباً با Karnofsky ۹۰-۱۰۰ می‌خواند، ۱ با حدود ۷۰-۸۰، ۲ با حدود ۵۰-۶۰، ۳ با حدود ۳۰-۴۰ و ۴ با حدود ۱۰-۲۰ (Buccheri و همکاران ۱۹۹۶؛ متن اصلی را نخواندم). شمای زیر این تطابق را نشان می‌دهد؛ پله‌ها تقریبی‌اند، نه دقیق.
یک عدد، یک دروازه
وضعیت عملکردی امروز یکی از پرکاربردترین ملاک‌های ورود به پژوهش‌های بالینی است. گروه کاری مشترک ASCO و Friends of Cancer Research در ۲۰۲۱ (Clinical Cancer Research، آنلاین ۹ فوریه ۲۰۲۱، نویسندهٔ اول Allison Magnuson) اعلام کرد که این ملاک‌ها ذهنی‌اند و در معرض سوگیری پژوهشگر قرار دارند و ملاک‌های محدودکننده شرکت‌کنندگان پژوهش را از جمعیت واقعی بیماران متفاوت می‌کنند. گروه به این نتیجه رسید که فراگیرتر کردن ملاک‌ها «در موارد بسیار می‌تواند موجه باشد». در یک شبیه‌سازی، وقتی سهم شرکت‌کنندگان با ECOG ۲ کوچک بود، اثر بر نسبت خطر و بر توان آماری محدود ماند، حتی اگر این بیماران از درمان سودی نمی‌بردند.
مرز: نمرهٔ پزشک، روز بیمار —
هر دو مقیاس بر مشاهدهٔ پزشک تکیه دارند. همخوانی میان نمرهٔ پزشک و گزارش خود بیمار محدود است. مقالهٔ ۲۰۱۹ Broderick و همکاران این اعداد را از پژوهش‌های پیشین نقل می‌کند: در ۲۰۶ بیمار مبتلا به سرطان ریهٔ پیشرفته، کاپای وزنی برای انکولوژیست، بیمار و پرستار ۰٫۵۳، ۰٫۶۳ و ۰٫۵۶؛ میان سه پزشک در ۱۰۰ بیمار کاپا ۰٫۴۴؛ در ۱٫۶۳۶ بیمار مبتلا به سرطان پیشرفتهٔ ریه یا روده، کاپای وزنی بیمار-پزشک در ریه ۰٫۳۰ و در روده ۰٫۳۵، و ناهمخوانی با بقای کوتاه‌تر پیوند داشت. کاپا سنجهٔ همخوانی است، نه اثر درمان؛ نباید آن را اثر نسبی یا مطلق خواند.
دادهٔ خود همان مقاله کوچک است: پژوهش پایلوت تک‌گروهی با ۴۲ بیمار. انکولوژیست‌ها تقریباً به همه ۰ یا ۱ داده‌اند؛ همبستگی میان نمره‌های ECOG و تعداد گام در ساعت میان ۰٫۰۸- و ۰٫۳۸- بود و همهٔ بازه‌های اطمینان صفر را در بر می‌گرفتند. این یک نتیجهٔ پایلوت است؛ نشان نمی‌دهد که مقیاس به‌طور کلی نادرست است.
بها دوسویه است. نخست، یک عدد یک انسان را خلاصه نمی‌کند. دوم، عدد می‌تواند به دروازه بدل شود: بیماری با نمرهٔ پایین ممکن است بیرون از پژوهش‌های بالینی بماند و گروه‌هایی که درمان‌های تازه در آن‌ها آزموده می‌شود از بیماران واقعی متفاوت می‌شوند.
آنچه می‌ماند
- ایدهٔ اینکه کارکرد بیمار بُعدی جدا از تصمیم درمانی است
- زبانی ساده و مشترک: Karnofsky و ECOG هنوز کنار هم به کار می‌روند
- نقش آن در قابل‌مقایسه کردن پژوهش‌ها و درمان‌ها
آنچه فرو می‌افتد یا محل بحث است
- کافی شمردن مشاهدهٔ یک پزشک: تکمیل آن با سنجه‌های گزارش‌شده توسط بیمار پیشنهاد می‌شود
- به کار بردن نمره به‌عنوان دروازهٔ سخت ورود: ملاک‌های فراگیرتر مطرح است
- خواندن عدد چنان‌که گویی خود انسان است
یک انسان، دو مقیاس. یازده پلهٔ Karnofsky و پنج پلهٔ ECOG تقریباً با هم می‌خوانند. مرز نوشته‌شده زیر شما یادآوری می‌کند که مقیاس هنوز بر نمرهٔ پزشک تکیه دارد و با گزارش خود بیمار فقط تا حدی همپوشانی دارد.
این مقیاس‌ها در ترکیه چگونه به کار می‌روند؟
به داده‌ای وارسی‌شده دربارهٔ تاریخ یا میزان کاربرد این مقیاس‌ها در ترکیه نرسیدم؛ این بخش نتیجه‌ای کلی است. مقیاس‌ها به کشور وابسته نیستند و در پژوهش‌های بین‌المللی به‌طور مشترک پذیرفته‌اند. نتیجهٔ عملی برای بیمار یا نزدیکانش این است: «امروز در خانه چه کارهایی از دستم برمی‌آید؟» اطلاعاتی ملموس برای گفت‌وگو با پزشک است؛ این متن توصیه نیست، یادآوری تاریخی است.
از ۱۹۴۰ تا ۲۰۲۱
در این متن چه چیز وارسی شده و چه چیز باز می‌ماند
- ناهمخوانی سال: یادداشت تاریخی NRG Oncology مقیاس را ساخته‌شده در ۱۹۴۸ و منتشرشده در ۱۹۴۹ در نوشتهٔ کتاب نشان می‌دهد. یک مدخل دانشنامه ۱۹۴۸ و مقالهٔ Cancer 1948;1(4):634-656 را می‌دهد، اما همان صفحه یادآور می‌شود که عنوان آن مقاله به خردل نیتروژنی مربوط است و باید وارسی شود که منبع مقیاس هست یا نه. The ASCO Post مقیاس را در ۱۹۴۹ می‌گذارد. به هیچ متن اصلی نرسیدم. تاریخ «۱۹۴۱-۴۳» در پروندهٔ برنامه را هیچ‌یک از این منابع تأیید نکرد؛ متن به‌صورت ۱۹۴۸-۴۹ نوشته شد.
- زندگی Karnofsky: تاریخ تولد (۲۸ مارس ۱۹۱۴، لس‌آنجلس)، تحصیل در استنفورد و تاریخ درگذشت (۳۱ اوت ۱۹۶۹، Ellsworth، مین، سرطان ریه) از یک مدخل دست‌دوم دانشنامه است (تاریخ و علت با The ASCO Post می‌خواند)؛ مسئولیت‌هایش (رئیس خدمات انکولوژی پزشکی و رئیس بخش پژوهش شیمی‌درمانی در مؤسسهٔ Sloan-Kettering؛ استاد در Cornell) و دورهٔ ۱۹۴۲-۴۵ از The ASCO Post است. عبارت «نخستین برنامهٔ سازمان‌یافتهٔ شیمی‌درمانی بالینی» روایت The ASCO Post است؛ مستقل وارسی نشده است.
- تعریف‌های مقیاس: تعریف‌های یازده‌پله‌ای از دو صفحهٔ دست‌دوم (یک مدخل دانشنامه و Scientific Spine) خلاصه شد؛ خلاصهٔ مفهومی است، نقل‌قول واژه‌به‌واژه نیست. جملهٔ هدف از یادداشت NRG Oncology است.
- ECOG و Zubrod: مشخصات Oken و همکاران ۱۹۸۲ و Zubrod و همکاران ۱۹۶۰ از NRG و یک مدخل دانشنامه است؛ عنوان کامل مقالهٔ Zubrod وارسی نشد. تطابق Karnofsky-ECOG و Buccheri و همکاران ۱۹۹۶ (Eur J Cancer 32A:1135-1141، ۵۳۶ بیمار مبتلا به سرطان ریه) از یک صفحهٔ دست‌دوم است؛ اصل خوانده نشد.
- اعداد همخوانی: مقادیر Ando 2001، Sørensen 1993 و Schnadig 2008 از Broderick و همکاران ۲۰۱۹ نقل شده است؛ پژوهش‌های اصلی خوانده نشد. پژوهش خود Broderick دادهٔ پایلوت ۴۲ بیمار است.
- ASCO-Friends: Magnuson و همکاران، Clin Cancer Res 2021 (آنلاین ۹ فوریه)، از صفحهٔ چکیده خوانده شد؛ شمارهٔ جلد و صفحه در آن صفحه نبود.
- ترکیه: منبع وارسی‌شده‌ای دربارهٔ کاربرد این مقیاس‌ها در ترکیه یافت نشد.
- بیرون از چارچوب ماند: مقیاس کودکان Lansky (۱۹۸۷) و ارزیابی‌های افزوده برای بیماران سالمند در این متن توصیف نشد.
سرطان در آستانهٔ ۱۹۴۱: سه روش، سه مرز
در روز 113 دیدیم عدد چگونه بیمار را توصیف می‌کند. فردا به آغاز دههٔ ۱۹۴۰ برمی‌گردیم و ترازنامه‌ای می‌کشیم: جراحی، پرتودرمانی و درمان هورمونی چه در دست داشتند و هر یک کجا ایستاده بود؟ عنوان برنامهٔ ما با قاعدهٔ زبانی مجموعه نمی‌خواند و از این رو به این صورت تغییر نام یافت. پیش از نوشتن، تاریخ‌ها را وارسی خواهم کرد.
یادداشت نویسنده: در این متن یک اصلاح هست: پروندهٔ برنامه مقیاس را در ۱۹۴۱-۴۳ گذاشته بود؛ منابع به ۱۹۴۸-۴۹ اشاره می‌کنند و از این رو متن در گاه‌شماری کمی جلوتر از برنامه ایستاده است. در روزهای بعد به ۱۹۴۲-۴۳ برمی‌گردیم. چون به متن‌های اصلی نرسیدم، اینکه مقیاس نخستین بار در کدام انتشار پدیدار شد پرسشی باز می‌ماند؛ به‌جای آنکه چنان رفتار کنم که گویی می‌دانم، آن را در جعبه نشان دادم.
منابع و مطالعهٔ بیشتر
- Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod CM, ed. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia University Press; 1949:191-205.
- Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, Burchenal JH. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948;1(4):634-656.
- Zubrod CG, Schneiderman M, Frei E 3rd, و همکاران. J Chronic Dis 1960;11:7-33. (ارجاع: NRG Oncology.)
- Oken MM, Creech RH, Tormey DC, و همکاران. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649-655.
- Broderick JE, May M, Schwartz JE, و همکاران. Patient reported outcomes can improve performance status assessment: a pilot study. J Patient Rep Outcomes 2019;3:41.
- Magnuson A, و همکاران. Modernizing clinical trial eligibility criteria: recommendations of the ASCO-Friends of Cancer Research performance status work group. Clin Cancer Res 2021 (آنلاین ۹ فوریه).
- NRG Oncology. Performance Status Measures — A Little History (nrgoncology.org). The ASCO Post، ۲۵ اوت ۲۰۲۰: سهم‌های آغازین David A. Karnofsky در پژوهش سرطان (ascopost.com).
- Mukherjee S. امپراتور همهٔ بیماری‌ها / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (چارچوب کلی.)
این متن روز 113 از مجموعهٔ «تاریخ سرطان در ۳۶۵ روز» است. مقیاس Karnofsky و وضعیت عملکردی ECOG که از آن برآمده، بخش‌هایی از زبان مشترک درمان سرطان و پژوهش‌های بالینی‌اند. متن با نگاه تاریخی-عمومی تهیه شده است؛ شامل تشخیص یا توصیهٔ درمانی نیست، برای سلامت خود به پزشک مراجعه کنید. اطلاعات بر مقاله‌های اصلی و منابع دست‌دوم معتبر تکیه دارد؛ جزئیاتی که فقط بر منابع دست‌دوم تکیه دارند در یادداشت‌های راستی‌آزمایی مشخص شده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
