Шкала Karnofsky 1948-49: число для дня пациента, ECOG и статус активности | День 113
В этой статье
Число для дня пациента: шкала Karnofsky (1948-49)
В 112-й день мы следили за хирургом, измерявшим действие лечения ферментом в крови, и увидели, что даже этот показатель и так был нормальным примерно у 35 процентов людей с распространённой болезнью. Сегодня мера смотрит не на кровь, а на день пациента: может ли она одеться сама, может ли он есть, может ли она пойти на работу? Прежде чем сказать, действует ли лекарство, нужно знать, похожи ли друг на друга люди, которые его получают. Это история шкалы, поставившей число на этот вопрос; её дата, в отличие от указанной в нашем плане (1941-43), — 1948-49.
Одна болезнь, одно лекарство, разные люди
Представьте двух пациентов с одним диагнозом, которым дали одно и то же лекарство. Один приходит на приём пешком и продолжает работать; другой большую часть дня проводит в постели. Если после лекарства один выздоравливает, а другому становится хуже, это действие лекарства или различие, с которого они начали? Это не историческая сцена, а мысленный эксперимент; но он точно описывает проблему врачей, которые в конце 1940-х годов начали систематически испытывать химиотерапию.
Врач, превративший этот вопрос в число, David A. Karnofsky, родился в Лос-Анджелесе 28 марта 1914 года и получил диплом врача в Стэнфорде в 1940 году. В том же году, будучи резидентом в Лаборатории Huntington по исследованию рака при Гарварде, он начал клиническое исследование рака. В 1942 году он начал изучать биологическое действие горчичного газа в Биологической лаборатории Mount Desert Island в штате Мэн; после перехода в службу армии, занимавшуюся химическими агентами, его заинтересовал азотистый иприт (мехлорэтамин). Эту историю мы отложили на 1942-43 годы; здесь мы держим лишь конец нити. По рассказу The ASCO Post, в 1945 году он перешёл к своему командиру C. P. Rhodes в онкологическую больницу в Нью-Йорке и вместе с Joseph H. Burchenal начал то, что называют первой в стране организованной клинической программой химиотерапии.
Одиннадцать ступеней: от 100 до 0
«Клиническая оценка химиотерапевтических средств при раке»
Чаще всего цитируемый источник определения шкалы — текст «The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer» Karnofsky и Burchenal, опубликованный в 1949 году в книге Evaluation of Chemotherapeutic Agents под редакцией C. M. MacLeod (Columbia University Press, страницы 191-205); один источник помещает шкалу на 196-ю страницу этого текста. Другие источники связывают шкалу с 1948 годом, со статьёй Karnofsky, Abelmann, Craver и Burchenal в журнале Cancer (том 1, выпуск 4, страницы 634-656) о паллиативном применении азотистого иприта. Ни один из двух текстов я прочесть не смог; поэтому в заголовке я написал «1948-49» и раскрыл расхождение в блоке проверки фактов.
Шкала описывает, что пациент может делать, на одиннадцати ступенях между ста и нулём, через десять. Вкратце: 100 — «норма, жалоб нет»; 90 и 80 — нормальная активность, с усилием или с незначительными симптомами; 70 — заботится о себе, но не может нормально работать; 60 и 50 — нужна изредка или часто помощь; 40 и 30 — нужен особый уход, рассматривается госпитализация; 20 — очень болен, нужно поддерживающее лечение; 10 — быстро прогрессирующая тяжёлая болезнь; 0 — конец жизни.
Цель, по описанию источников, состояла в том, чтобы позволить врачам более объективно судить, перенесёт ли пациент химиотерапию; а также классифицировать пациентов по утрате функции, сравнивать лечение и следить за течением болезни. В концептуальном изложении: она измеряла не размер опухоли, а самого пациента.
СТАТУС ПО ШКАЛАМ АКТИВНОСТИ: ИЗМЕРИТЬ, ЧТО ЧЕЛОВЕК МОЖЕТ —
Что изменилось? До тех пор меры, описывавшие рак, относились к органу, патологии, опухоли. Шкала Karnofsky описала не то, что болезнь делает в теле, а то, что человек может делать в течение дня.
Почему это было важно? Потому что, если дать одно лекарство пациентам с двумя разными уровнями функции и смешать результаты, действие лекарства измерить нельзя. Шкала дала общий язык, который сделал возможным сравнение лечения.
Сократить одиннадцать ступеней до пяти
Следующим шагом было сделать шкалу достаточно простой для групп клинических исследований. C. Gordon Zubrod, начавший первую кооперативную группу Национального института рака, и коллеги опубликовали в 1960 году в Journal of Chronic Diseases (том 11, страницы 7-33) исследование, сравнивавшее азотистый иприт и тиофосфорамид; историческая заметка NRG Oncology считает эту работу предшественницей статуса активности ECOG. Шкала ECOG закрепилась в 1982 году с её публикацией Oken и коллегами в American Journal of Clinical Oncology (том 5, выпуск 6, страницы 649-655).
Шкала ECOG идёт от 0 до 5: 0 — полностью активен; 1 — ограничен в тяжёлой работе, но способен на лёгкую; 2 — заботится о себе, но не может работать, на ногах более половины времени бодрствования; 3 — ограниченный самоуход, в постели или кресле половину времени бодрствования или больше; 4 — полностью зависим; 5 — конец жизни. Один источник даёт приблизительное соответствие, подтверждённое у пациентов с раком лёгкого: ECOG 0 примерно соответствует Karnofsky 90-100, 1 — около 70-80, 2 — около 50-60, 3 — около 30-40, 4 — около 10-20 (Buccheri и соавт. 1996; оригинальный текст я не читал). Схема ниже показывает это соответствие; ступени приблизительные, не точные.
Число, дверь
Статус активности сегодня — один из самых часто используемых критериев включения в клинические исследования. Совместная рабочая группа ASCO и Friends of Cancer Research в 2021 году (Clinical Cancer Research, онлайн 9 февраля 2021 года, первый автор Allison Magnuson) указала, что эти критерии субъективны и открыты для предвзятости исследователя, а ограничительные критерии делают участников исследований непохожими на реальную популяцию пациентов. Группа пришла к выводу, что более инклюзивные критерии «во многих случаях могут быть оправданы». В одной симуляции при малой доле участников с ECOG 2 влияние на отношение рисков и на мощность оставалось скромным, даже если эти пациенты не получали пользы от лечения.
ПРЕДЕЛ: ОЦЕНКА ВРАЧА, ДЕНЬ ПАЦИЕНТА —
Обе шкалы опираются на наблюдение врача. Согласие между оценкой врача и собственным сообщением пациента ограничено. Статья Broderick и коллег 2019 года приводит из прежних исследований такие цифры: у 206 пациентов с распространённым раком лёгкого взвешенная каппа для онкологов, пациентов и медсестёр 0,53, 0,63 и 0,56; у 100 пациентов между тремя врачами каппа 0,44; у 1.636 пациентов с распространённым раком лёгкого или толстой кишки взвешенная каппа пациент-врач 0,30 при раке лёгкого и 0,35 при колоректальном, причём расхождение было связано с более короткой выживаемостью. Каппа — мера согласия, а не эффекта лечения; её не следует читать как относительный или абсолютный эффект.
Собственные данные той же статьи невелики: односторонне-групповое пилотное исследование на 42 пациентах. Онкологи почти всем поставили 0 или 1; корреляции между баллами ECOG и числом шагов в час были от −0,08 до −0,38, и все доверительные интервалы включали ноль. Это результат пилота; он не показывает, что шкала в целом неверна.
Цена двояка. Во-первых, одно число не резюмирует человека. Во-вторых, число может стать дверью: пациент с низкой оценкой может остаться вне клинических исследований, а группы, в которых испытывают новое лечение, затем отличаются от реальных пациентов.
Что остаётся
- Идея, что функция пациента — самостоятельное измерение решения о лечении
- Простой общий язык: Karnofsky и ECOG по-прежнему используются рядом
- Её роль в том, чтобы делать исследования и лечение сопоставимыми
Что отпадает или обсуждается
- Считать достаточным наблюдение одного врача: предлагается дополнять мерами, сообщаемыми пациентом
- Использовать оценку как жёсткую дверь входа: обсуждаются более инклюзивные критерии
- Читать число так, будто это сам человек
Один человек, две шкалы. Одиннадцать ступеней Karnofsky и пять ступеней ECOG приблизительно соответствуют друг другу. Предел под схемой напоминает, что шкала по-прежнему опирается на оценку врача и лишь отчасти совпадает с собственным сообщением пациента.
Как эти шкалы используются в Турции?
Проверенных данных об истории или уровне использования этих шкал в Турции я найти не смог; эта часть — общий вывод. Шкалы не зависят от страны и общепризнаны в международных исследованиях. Практический вывод для пациента или его близких таков: «что я могу делать сегодня дома?» — конкретная информация для обсуждения с врачом; этот текст не совет, а историческое напоминание.
ОТ 1940 ДО 2021 ГОДА
ЧТО ПРОВЕРЕНО В ЭТОМ ТЕКСТЕ И ЧТО ОСТАЁТСЯ ОТКРЫТЫМ
- Расхождение в годе: Историческая заметка NRG Oncology показывает шкалу как разработанную в 1948 году и опубликованную в 1949 году в тексте книги. Статья энциклопедии даёт 1948 год и работу Cancer 1948;1(4):634-656, но та же страница отмечает, что название этой работы относится к азотистому иприту и что нужно проверить, является ли она источником шкалы. The ASCO Post относит шкалу к 1949 году. До первичных текстов я добраться не смог. Дата «1941-43» в плановом файле не подтверждена ни одним из этих источников; текст написан как 1948-49.
- Жизнь Karnofsky: Дата рождения (28 марта 1914 года, Лос-Анджелес), образование в Стэнфорде и дата кончины (31 августа 1969 года, Ellsworth, Мэн, рак лёгкого) взяты из вторичной статьи энциклопедии (дата и причина совпадают с The ASCO Post); его должности (руководитель Службы медицинской онкологии и глава Отдела исследований химиотерапии в Институте Sloan-Kettering; профессор в Cornell) и период 1942-45 взяты из The ASCO Post. Формулировка «первая организованная клиническая программа химиотерапии» — изложение The ASCO Post; независимо не проверена.
- Определения шкалы: Определения на одиннадцати ступенях резюмированы из двух вторичных страниц (статья энциклопедии и Scientific Spine); это концептуальное резюме, а не дословная цитата. Предложение о цели взято из заметки NRG Oncology.
- ECOG и Zubrod: Ссылки на Oken и соавт. 1982 и Zubrod и соавт. 1960 взяты из NRG и статьи энциклопедии; полное название работы Zubrod не проверено. Соответствие Karnofsky-ECOG и Buccheri и соавт. 1996 (Eur J Cancer 32A:1135-1141, 536 пациентов с раком лёгкого) взяты из вторичной страницы; оригинал не читался.
- Цифры согласия: Значения Ando 2001, Sørensen 1993 и Schnadig 2008 переданы из Broderick и соавт. 2019; оригинальные исследования не читались. Собственное исследование Broderick — пилотные данные по 42 пациентам.
- ASCO-Friends: Magnuson и соавт., Clin Cancer Res 2021 (онлайн 9 февраля), прочитано по странице аннотации; номеров тома и страниц на странице не было.
- Турция: Проверенного источника об использовании этих шкал в Турции не найдено.
- Оставлено за рамками: Детская шкала Lansky (1987) и дополнительные оценки для пожилых пациентов в этом тексте не описаны.
Рак на пороге 1941 года: три метода, три предела
В 113-й день мы увидели, как число описывает пациента. Завтра мы вернёмся к началу 1940-х годов и подведём баланс: что было в руках у хирургии, лучевой терапии и гормонального лечения и где стоял каждый из этих методов? Заголовок в нашем плане не соответствовал языковому правилу серии и потому был переименован таким образом. Перед написанием я проверю даты.
Заметка автора: В этом тексте есть поправка: плановый файл поместил шкалу в 1941-43 годы; источники указывают на 1948-49, и поэтому текст стоит в хронологии немного впереди плана. В следующие дни мы вернёмся к 1942-43 годам. Поскольку до первичных текстов я добраться не смог, в какой публикации шкала появилась впервые, остаётся открытым вопросом; вместо того чтобы вести себя так, будто я это знаю, я показал это в блоке.
Источники и дополнительное чтение
- Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod CM, ed. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia University Press; 1949:191-205.
- Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, Burchenal JH. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948;1(4):634-656.
- Zubrod CG, Schneiderman M, Frei E 3rd, и соавт. J Chronic Dis 1960;11:7-33. (Ссылка: NRG Oncology.)
- Oken MM, Creech RH, Tormey DC, и соавт. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649-655.
- Broderick JE, May M, Schwartz JE, и соавт. Patient reported outcomes can improve performance status assessment: a pilot study. J Patient Rep Outcomes 2019;3:41.
- Magnuson A, и соавт. Modernizing clinical trial eligibility criteria: recommendations of the ASCO-Friends of Cancer Research performance status work group. Clin Cancer Res 2021 (онлайн 9 февраля).
- NRG Oncology. Performance Status Measures — A Little History (nrgoncology.org). The ASCO Post, 25 августа 2020: ранний вклад David A. Karnofsky в исследование рака (ascopost.com).
- Mukherjee S. Царь всех болезней / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Общая рамка.)
Этот текст — 113-й день серии «365 дней истории рака». Шкала Karnofsky и производный от неё статус активности ECOG — части общего языка лечения рака и клинических исследований. Текст подготовлен с историко-популярной точки зрения; он не содержит диагноза или рекомендации по лечению, по вопросам собственного здоровья обращайтесь к врачу. Сведения опираются на первичные статьи и надёжные вторичные источники; детали, опирающиеся только на вторичные источники, отмечены в заметках по проверке фактов.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
