Karnofsky-Skala 1948-49: Dem Alltag eines Patienten eine Zahl geben, ECOG und Leistungsstatus | Tag 113
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Dem Alltag einer Patientin eine Zahl geben: Die Karnofsky-Skala (1948-49)
An Tag 112 folgten wir einem Chirurgen, der die Wirkung einer Behandlung mit einem Enzym im Blut maß, und sahen, dass selbst dieser Marker bei etwa 35 Prozent der Menschen mit ausgedehnter Erkrankung ohnehin normal war. Heute schaut das Maß nicht aufs Blut, sondern auf den Tag der Patientin: Kann sie sich allein ankleiden, kann er essen, kann sie zur Arbeit gehen? Bevor man sagt, ob ein Medikament wirkt, muss man wissen, ob die Menschen, die es erhalten, einander ähneln. Dies ist die Geschichte der Skala, die dieser Frage eine Zahl gab; ihr Datum ist, anders als in unserem Plan (1941-43), 1948-49.
Dieselbe Krankheit, dasselbe Medikament, verschiedene Menschen
Stellen Sie sich zwei Patienten mit derselben Diagnose vor, die dasselbe Medikament erhalten. Der eine kommt zu Fuß in die Sprechstunde und arbeitet weiter; der andere verbringt den größten Teil des Tages im Bett. Bessert sich der eine nach dem Medikament und verschlechtert sich der andere, ist das die Wirkung des Medikaments oder der Unterschied, mit dem sie begonnen haben? Das ist keine historische Szene, sondern ein Gedankenexperiment; es beschreibt aber genau das Problem der Ärzte, die Ende der 1940er Jahre begannen, Chemotherapie systematisch zu erproben.
Der Arzt, der diese Frage in eine Zahl verwandelte, David A. Karnofsky, wurde am 28. März 1914 in Los Angeles geboren und erwarb 1940 in Stanford sein medizinisches Diplom. Im selben Jahr begann er als Assistenzarzt im Huntington-Laboratorium für Krebsforschung in Harvard mit klinischer Krebsforschung. 1942 begann er am Mount Desert Island Biological Laboratory in Maine, die biologischen Wirkungen von Senfgas zu untersuchen; nach seinem Wechsel in den Dienst der Armee für chemische Stoffe interessierte ihn Stickstoff-Lost (Mechlorethamin). Diese Geschichte haben wir für 1942-43 zurückgestellt; hier halten wir nur das Ende des Fadens. Nach der Darstellung der ASCO Post wechselte er 1945 zu seinem Vorgesetzten C. P. Rhodes an das Krebskrankenhaus in New York und begann mit Joseph H. Burchenal das, was als erstes organisiertes klinisches Chemotherapieprogramm des Landes bezeichnet wird.
Elf Stufen: von 100 bis 0
„Die klinische Bewertung chemotherapeutischer Wirkstoffe bei Krebs“
Die am häufigsten zitierte Definitionsquelle der Skala ist der Beitrag „The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer“ von Karnofsky und Burchenal, 1949 erschienen in dem von C. M. MacLeod herausgegebenen Buch Evaluation of Chemotherapeutic Agents (Columbia University Press, Seiten 191-205); eine Quelle verortet die Skala auf Seite 196 dieses Beitrags. Andere Quellen binden die Skala an 1948, an die Arbeit von Karnofsky, Abelmann, Craver und Burchenal in Cancer (Band 1, Heft 4, Seiten 634-656) über den palliativen Einsatz von Stickstoff-Lost. Ich konnte keinen der beiden Texte lesen; deshalb habe ich im Titel „1948-49“ geschrieben und den Widerspruch im Faktencheck-Kasten offengelegt.
Die Skala beschreibt, was ein Patient tun kann, auf elf Stufen zwischen hundert und null, in Zehnerschritten. Zusammengefasst: 100 bedeutet „normal, keine Beschwerden“; 90 und 80 normale Aktivität, mit Anstrengung oder mit geringen Symptomen; 70 sich selbst versorgen, aber nicht normal arbeiten können; 60 und 50 gelegentliche oder häufige Hilfe nötig; 40 und 30 besondere Pflege nötig, Krankenhausaufnahme erwogen; 20 sehr krank, unterstützende Behandlung nötig; 10 rasch fortschreitende schwere Erkrankung; 0 das Ende des Lebens.
Ihr Zweck war nach der Darstellung der Quellen, Ärzten eine objektivere Beurteilung zu ermöglichen, ob ein Patient eine Chemotherapie verträgt; ferner Patienten nach Funktionsverlust zu klassifizieren, Behandlungen zu vergleichen und den Krankheitsverlauf zu verfolgen. Als konzeptionelle Zusammenfassung: Sie maß nicht die Größe des Tumors, sondern den Patienten.
LEISTUNGSSTATUS: MESSEN, WAS EIN MENSCH KANN —
Was änderte sich? Bis dahin gehörten die Maße, die Krebs beschrieben, zum Organ, zur Pathologie, zum Tumor. Die Karnofsky-Skala beschrieb nicht, was die Krankheit im Körper tat, sondern was der Mensch im Tagesablauf tun konnte.
Warum war es wichtig? Weil man die Wirkung eines Medikaments nicht messen kann, wenn man dasselbe Medikament Patienten mit zwei verschiedenen Funktionsniveaus gibt und die Ergebnisse vermischt. Die Skala lieferte eine gemeinsame Sprache, die Behandlungen vergleichbar machte.
Elf Stufen auf fünf verkürzen
Der nächste Schritt war, die Skala so einfach zu machen, dass klinische Studiengruppen sie verwenden konnten. C. Gordon Zubrod, der die erste Kooperationsgruppe des National Cancer Institute begründete, und Kollegen veröffentlichten 1960 im Journal of Chronic Diseases (Band 11, Seiten 7-33) eine Studie, die Stickstoff-Lost und Thiophosphoramid verglich; die historische Notiz von NRG Oncology betrachtet diese Arbeit als Vorläufer des ECOG-Leistungsstatus. Die ECOG-Skala setzte sich dann 1982 mit der Veröffentlichung durch Oken und Kollegen im American Journal of Clinical Oncology (Band 5, Heft 6, Seiten 649-655) fest.
Die ECOG-Skala reicht von 0 bis 5: 0 voll aktiv; 1 bei anstrengender Arbeit eingeschränkt, aber zu leichter Arbeit fähig; 2 sich selbst versorgend, aber arbeitsunfähig, mehr als die Hälfte der Wachzeit auf den Beinen; 3 eingeschränkte Selbstversorgung, die Hälfte der Wachzeit oder mehr im Bett oder Sessel; 4 völlig abhängig; 5 das Ende des Lebens. Eine Quelle gibt eine ungefähre, bei Lungenkrebspatienten validierte Entsprechung an: ECOG 0 entspricht etwa Karnofsky 90-100, 1 etwa 70-80, 2 etwa 50-60, 3 etwa 30-40 und 4 etwa 10-20 (Buccheri et al. 1996; den Originaltext habe ich nicht gelesen). Das Schema unten zeigt diese Entsprechung; die Stufen sind ungefähr, nicht genau.
Eine Zahl, ein Tor
Der Leistungsstatus ist heute eines der am häufigsten verwendeten Einschlusskriterien klinischer Studien. Eine gemeinsame Arbeitsgruppe von ASCO und Friends of Cancer Research stellte 2021 (Clinical Cancer Research, online 9. Februar 2021, Erstautorin Allison Magnuson) fest, dass diese Kriterien subjektiv und anfällig für Prüfer-Voreingenommenheit sind und dass restriktive Kriterien die Studienteilnehmer von der realen Patientenpopulation unterscheiden. Die Gruppe kam zu dem Schluss, dass eine größere Inklusivität „in vielen Fällen gerechtfertigt sein kann“. In einer Simulation blieb die Wirkung auf die Hazard Ratio und die Teststärke gering, wenn der Anteil der Teilnehmer mit ECOG 2 klein war, selbst wenn diese Patienten keinen Nutzen von der Behandlung hatten.
GRENZE: DER WERT DES ARZTES, DER TAG DES PATIENTEN —
Beide Skalen beruhen auf der Beobachtung des Arztes. Die Übereinstimmung zwischen dem Wert des Arztes und der eigenen Angabe des Patienten ist begrenzt. Die Arbeit von Broderick und Kollegen aus dem Jahr 2019 gibt aus früheren Studien diese Zahlen wieder: bei 206 Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs gewichtetes Kappa von 0,53, 0,63 und 0,56 für Onkologen, Patienten und Pflegekräfte; unter drei Ärzten bei 100 Patienten Kappa 0,44; bei 1.636 Patienten mit fortgeschrittenem Lungen- oder Darmkrebs ein gewichtetes Kappa zwischen Patient und Arzt von 0,30 bei Lungenkrebs und 0,35 bei Darmkrebs, wobei die Uneinigkeit mit kürzerem Überleben verbunden war. Kappa ist ein Maß der Übereinstimmung, nicht des Behandlungseffekts; es sollte nicht wie ein relativer oder absoluter Effekt gelesen werden.
Die eigenen Daten derselben Arbeit sind klein: eine einarmige Pilotstudie mit 42 Patienten. Die Onkologen gaben fast allen eine 0 oder 1; die Korrelationen zwischen ECOG-Werten und Schritten pro Stunde lagen zwischen −0,08 und −0,38, und alle Konfidenzintervalle schlossen null ein. Dies ist ein Pilotergebnis; es zeigt nicht, dass die Skala generell falsch ist.
Der Preis hat zwei Seiten. Erstens fasst eine einzelne Zahl einen Menschen nicht zusammen. Zweitens kann die Zahl zu einem Tor werden: Ein Patient mit niedrigem Wert kann von klinischen Studien ausgeschlossen bleiben, und die Gruppen, in denen neue Behandlungen erprobt werden, unterscheiden sich dann von realen Patienten.
Was bleibt
- Die Idee, dass die Funktion des Patienten eine eigene Dimension der Behandlungsentscheidung ist
- Eine einfache, gemeinsame Sprache: Karnofsky und ECOG werden weiter nebeneinander benutzt
- Ihre Funktion, Studien und Behandlungen vergleichbar zu machen
Was fällt oder diskutiert wird
- Die Beobachtung eines einzelnen Arztes als ausreichend zu betrachten: Ergänzung durch patientenberichtete Maße wird vorgeschlagen
- Den Wert als starres Eintrittstor zu verwenden: inklusivere Kriterien werden diskutiert
- Die Zahl so zu lesen, als wäre sie der Mensch
Derselbe Mensch, zwei Skalen. Die elf Stufen von Karnofsky und die fünf Stufen von ECOG entsprechen einander ungefähr. Die Grenze unter dem Schema erinnert daran, dass die Skala weiterhin auf dem Wert des Arztes beruht und sich mit der eigenen Angabe des Patienten nur teilweise deckt.
Wie werden diese Skalen in der Türkei benutzt?
Zur Geschichte oder zum Nutzungsgrad dieser Skalen in der Türkei konnte ich keine verifizierten Daten erreichen; dieser Teil ist ein allgemeiner Schluss. Die Skalen sind vom Land unabhängig und in internationalen Studien gemeinsam anerkannt. Der praktische Schluss für Patienten oder Angehörige ist dieser: „Was kann ich heute zu Hause tun?“ ist eine konkrete Information, die man mit dem Arzt besprechen kann; dieser Text ist kein Rat, sondern eine historische Erinnerung.
VON 1940 BIS 2021
WAS IN DIESEM TEXT GEPRÜFT WURDE UND WAS OFFEN BLEIBT
- Der Jahreskonflikt: Die historische Notiz von NRG Oncology zeigt die Skala als 1948 entwickelt und 1949 im Buchbeitrag veröffentlicht. Ein Enzyklopädieeintrag nennt 1948 und die Arbeit Cancer 1948;1(4):634-656, vermerkt aber auf derselben Seite, dass der Titel dieser Arbeit Stickstoff-Lost betrifft und zu prüfen ist, ob sie die Quelle der Skala ist. Die ASCO Post ordnet die Skala 1949 zu. Ich konnte keinen Primärtext erreichen. Das Datum „1941-43“ in der Plandatei wurde von keiner dieser Quellen gestützt; der Text wurde als 1948-49 geschrieben.
- Karnofskys Leben: Geburtsdatum (28. März 1914, Los Angeles), Stanford-Ausbildung und Sterbedatum (31. August 1969, Ellsworth, Maine, Lungenkrebs) stammen aus einem sekundären Enzyklopädieeintrag (Datum und Ursache stimmen mit der ASCO Post überein); seine Stellungen (Leiter des Medical Oncology Service und Leiter der Division of Chemotherapy Research am Sloan-Kettering Institute; Professor in Cornell) und der Zeitraum 1942-45 stammen aus der ASCO Post. Die Formulierung „erstes organisiertes klinisches Chemotherapieprogramm“ ist die Darstellung der ASCO Post; sie wurde nicht unabhängig bestätigt.
- Definitionen der Skala: Die elfstufigen Definitionen wurden aus zwei Sekundärseiten (ein Enzyklopädieeintrag und Scientific Spine) zusammengefasst; es ist eine konzeptionelle Zusammenfassung, kein wörtliches Zitat. Der Zwecksatz stammt aus der Notiz von NRG Oncology.
- ECOG und Zubrod: Die Angaben zu Oken et al. 1982 und Zubrod et al. 1960 stammen von NRG und einem Enzyklopädieeintrag; der vollständige Titel der Zubrod-Arbeit wurde nicht verifiziert. Die Entsprechung Karnofsky-ECOG und Buccheri et al. 1996 (Eur J Cancer 32A:1135-1141, 536 Lungenkrebspatienten) stammen von einer Sekundärseite; das Original wurde nicht gelesen.
- Übereinstimmungszahlen: Die Werte von Ando 2001, Sørensen 1993 und Schnadig 2008 sind aus Broderick et al. 2019 übernommen; die Originalstudien wurden nicht gelesen. Brodericks eigene Studie sind Pilotdaten von 42 Patienten.
- ASCO-Friends: Magnuson et al., Clin Cancer Res 2021 (online 9. Februar), wurde von der Zusammenfassungsseite gelesen; Band- und Seitenzahlen standen nicht auf der Seite.
- Türkei: Es wurde keine verifizierte Quelle zur Nutzung dieser Skalen in der Türkei gefunden.
- Außerhalb des Rahmens gelassen: Die Kinderskala von Lansky (1987) und zusätzliche Beurteilungen für ältere Patienten werden in diesem Text nicht beschrieben.
Krebs an der Schwelle von 1941: Drei Methoden, drei Grenzen
An Tag 113 sahen wir, wie eine Zahl den Patienten beschreibt. Morgen kehren wir an den Beginn der 1940er Jahre zurück und ziehen eine Bilanz: Was hatten Chirurgie, Strahlentherapie und Hormonbehandlung in der Hand, und wo stand jede von ihnen? Der Titel in unserem Plan passte nicht zur Sprachregel der Serie und wurde deshalb auf diese Weise umbenannt. Vor dem Schreiben werde ich die Daten prüfen.
Anmerkung des Autors: Dieser Text enthält eine Korrektur: Die Plandatei hatte die Skala in 1941-43 gesetzt; die Quellen weisen auf 1948-49, und der Text steht daher in der Chronologie etwas vor dem Plan. In den folgenden Tagen kehren wir zu 1942-43 zurück. Da ich die Primärtexte nicht erreichen konnte, bleibt offen, in welcher Veröffentlichung die Skala zum ersten Mal erschien; statt so zu tun, als wüsste ich es, habe ich es im Kasten gezeigt.
Quellen und weiterführende Literatur
- Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod CM, ed. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia University Press; 1949:191-205.
- Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, Burchenal JH. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948;1(4):634-656.
- Zubrod CG, Schneiderman M, Frei E 3rd, et al. J Chronic Dis 1960;11:7-33. (Angabe: NRG Oncology.)
- Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649-655.
- Broderick JE, May M, Schwartz JE, et al. Patient reported outcomes can improve performance status assessment: a pilot study. J Patient Rep Outcomes 2019;3:41.
- Magnuson A, et al. Modernizing clinical trial eligibility criteria: recommendations of the ASCO-Friends of Cancer Research performance status work group. Clin Cancer Res 2021 (online 9. Februar).
- NRG Oncology. Performance Status Measures — A Little History (nrgoncology.org). The ASCO Post, 25. August 2020: David A. Karnofskys frühe Beiträge zur Krebsforschung (ascopost.com).
- Mukherjee S. Der König aller Krankheiten / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Allgemeiner Rahmen.)
Dieser Text ist Tag 113 der Serie „365 Tage Krebsgeschichte“. Die Karnofsky-Skala und der daraus abgeleitete ECOG-Leistungsstatus sind Bestandteile der gemeinsamen Sprache der Krebsbehandlung und der klinischen Studien. Der Text wurde aus historisch-populärer Sicht verfasst; er enthält keine Diagnose und keine Behandlungsempfehlung, wenden Sie sich für Ihre eigene Gesundheit an Ihren Arzt. Die Angaben stützen sich auf Primärartikel und verlässliche Sekundärquellen; Details, die nur auf Sekundärquellen beruhen, sind in den Faktencheck-Notizen gekennzeichnet.
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