Ein neues Hilfsmittel für die Frage „Wie viel Zeit bleibt noch?“: Der Hornhautreflex
In diesem Artikel
Lassen sich die letzten 24 Stunden vorhersagen?
Studie: Prospektive Beobachtungsstudie mit 112 Patienten mit fortgeschrittenem Krebs
Eine der von Angehörigen in der Hospiz- und Palliativversorgung am häufigsten gestellten und am schwersten zu beantwortenden Fragen lautet: „Wie viel Zeit bleibt noch?“ Eine neue Studie eines Hospizarztes aus Südkorea, veröffentlicht in BMJ Supportive & Palliative Care, lenkt die Aufmerksamkeit auf einen einfachen Untersuchungsbefund, der diese Frage medizinisch genauer beantworten könnte: das Erlöschen des Hornhautreflexes. Der Studie zufolge ist bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs und vollständig fehlendem Hornhautreflex die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 24 Stunden zu sterben, 5,48-mal höher als bei Patienten mit erhaltenem Reflex. Dieser Befund bietet einen leicht am Krankenbett überprüfbaren Hinweis, mit dem Ärzte und Familien die letzten Stunden bewusster gestalten können. Doch bereits zu Beginn ein wichtiger Hinweis: Auch Patienten, bei denen dieser Reflex nicht erloschen ist, können unmittelbar vor dem Tod stehen — dieser Test bedeutet also nicht „fehlt/vorhanden — warten“, sondern „wenn er fehlt, wahrscheinlich bald“.
Was ist der Hornhautreflex? Wo entsteht er, und was bedeutet er?
Der Hornhautreflex ist ein Nervenreflex, bei dem sich das Augenlid nach einer leichten Berührung der durchsichtigen vorderen Augenschicht unwillkürlich schließt. Dieser scheinbar einfache Reflex wird tatsächlich über den Pons vermittelt, eine der empfindlichsten Strukturen des Hirnstamms. Der Hornhautreiz wird vom fünften Hirnnerv (Trigeminus — seinem ophthalmischen Ast) wahrgenommen, erreicht das Zentrum im Pons und führt über den siebten Hirnnerv (Gesichtsnerv) zum Lidschluss. Ist der Reflex erhalten, bedeutet dies also, dass die Hirnstammfunktionen auf Höhe des Pons weitgehend erhalten sind.
GRUNDKONZEPT: HORNHAUTREFLEX UND HIRNSTAMM
Seit einem halben Jahrhundert wird der Hornhautreflex in der Neurologie als Hinweis bei der Feststellung des Hirntodes (brain death) verwendet. Bei komatösen Patienten wird er geprüft, um die Integrität der Hirnstammfunktionen zu beurteilen. Die Neuerung dieser Studie ist jedoch die systematische Untersuchung des Hornhautreflexes als mögliches Hilfsmittel zur Vorhersage der letzten Stunden des natürlichen Sterbeprozesses bei Krebspatienten . Derselbe neurophysiologische Grundsatz (das Ausmaß der Hirnstammfunktion) wird diesmal zur klinischen Beurteilung eines Patienten mit fortgeschrittenem Krebs im Hospizbett eingesetzt, statt eines komatösen Patienten auf der Intensivstation.
Studiendesign: Einfach und am Krankenbett
Kang und sein Team nahmen im Hospizzentrum des Gyeongsang National University Hospital 112 Patienten mit fortgeschrittenem Krebs in die Studie auf. Ihre geschätzte Lebenserwartung betrug 1-2 Wochen, das mediane Alter 73,5. Die Studie verwendete folgendes Protokoll:
- Beurteilung durch geschulte Pflegekräfte 3-mal täglich
- Annäherung von der Seite (zur Vermeidung eines visuellen Reizes)
- Leichte Berührung der Hornhaut mit einem sterilen Baumwoll-/Gazefaden
- Nur Patienten mit RASS -3 oder niedriger, um Beschwerden zu vermeiden
- Beurteilung in drei Kategorien (erhalten / abgeschwächt / fehlend)
- Ein asymmetrischer Reflex (auf einer Seite erhalten, auf der anderen abgeschwächt) wurde als „abgeschwächt“ kodiert
- Insgesamt: 112 Patienten mit fortgeschrittenem Krebs
- Medianes Alter: 73,5
- Lebenserwartung: 1-2 Wochen
- 110 Teilnehmer starben innerhalb von 7 Tagen
- In einem Hospiz durchgeführt
- Ein Zentrum, Südkorea
Beurteilung der Hirnstammfunktion (Pons) mit einer einfachen Untersuchung am Krankenbett
Bemerkenswerte Ergebnisse: Fehlender Reflex und 24 Stunden
Die Analyseergebnisse lassen sich so zusammenfassen: Bei Patienten mit vollständig fehlendem Hornhautreflex war die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 24 Stunden zu sterben, 5,48-mal höher als bei Patienten mit erhaltenem Reflex. Die Sterblichkeit innerhalb von 24 Stunden bei Patienten mit fehlendem Reflex wurde mit 70,7% berechnet. Wie Kang betont, ist dies jedoch keine „absolute Vorhersage“, sondern ein stark unterstützender Befund: „Das Fehlen des Reflexes kann die Vorhersage eines bevorstehenden Todes stark unterstützen, doch sein Erhalt schließt den bevorstehenden Tod nicht aus.“ Ein vorhandener Reflex bedeutet also nicht, dass der Patient nicht bald sterben wird — fehlt er jedoch, ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch.
Vergleich mit bestehenden Anzeichen: Wie ist er einzuordnen?
In der Palliativversorgung beobachten Ärzte seit Jahrzehnten Zeichen eines bevorstehenden Todes. Diese werden kurz als „späte Zeichen“ bezeichnet und umfassen:
Rasselatmung
Das charakteristische Geräusch von Sekretansammlungen in den oberen Atemwegen. Hohe Spezifität, aber geringe Sensitivität.
Mandibuläre Atmung
Atmung mit Auf- und Abbewegungen des Unterkiefers — auch „Fischmaulatmung“ genannt; sie tritt in den letzten Stunden auf.
Periphere Zyanose
Bläuliche Verfärbung von Fingerspitzen, Lippen und Nasenspitze — ein Zeichen unzureichender Durchblutung.
RASS -4/-5
Richmond Agitation-Sedation Scale: -4 (tiefe Schläfrigkeit) oder -5 (nicht erweckbar). Diese Werte erwiesen sich unter 13 Anzeichen als am sensitivsten.
Ein wichtiger Punkt, auf den die Forscher hinweisen: Die bestehenden Zeichen haben gemeinsam, dass sie eine hohe Spezifität, aber eine geringe Sensitivität aufweisen. Wenn sie auftreten, steht der Tod also sehr kurz bevor; bei vielen sterbenden Patienten treten diese Zeichen jedoch möglicherweise gar nicht auf. Werden diese „späten Zeichen“ festgestellt, liegt die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 48 Stunden zu sterben, bei etwa 95%. Kangs Forschung legt nahe, dass der Hornhautreflex dieses Zeitfenster von 48 Stunden auf 24 Stunden verkürzen könnte .
Die praktischste Empfehlung der Studie ist die gemeinsame Verwendung zweier Anzeichen: Zunächst wird mit RASS der „Eintritt in die Sterbephase“ festgestellt, anschließend wird anhand des Hornhautreflexes ein genaueres Zeitfenster beurteilt. Unter den tief sedierten Patienten (RASS -4/-5) betrug die Sterberate innerhalb von 24 Stunden bei fehlendem Hornhautreflex 71,2%, bei erhaltenem Reflex dagegen 37,1% — also ein ungefähr zweifacher Unterschied.
Eine Expertenperspektive von MD Anderson
Dr. David Hui, Leiter der Forschung zur supportiven und palliativen Versorgung am MD Anderson Cancer Center, der nicht an der Studie beteiligt war, hält die Ergebnisse hinsichtlich Sensitivität und Spezifität für mit anderen „späten Zeichen“ vergleichbar. Er weist aber auch auf Einschränkungen hin: die geringe Stichprobengröße und mögliche Selektionsverzerrung. Die Studie wurde ausschließlich bei Patienten mit RASS -3 oder niedriger durchgeführt — eine Entscheidung, um wacheren Patienten keine Beschwerden zu verursachen, die jedoch die Übertragbarkeit der Ergebnisse einschränkt.
Eine weitere Frage, die Hui interessiert: Bei wie vielen Patienten fehlten sowohl Hornhautreflex als auch Pupillenreaktion, und bei wie vielen nur eines von beiden? Könnte ihre gemeinsame Beurteilung die Vorhersage noch verstärken? Dies ist eine praktische Frage, die künftige Studien beantworten müssen.
Warum ist dies so wichtig? Die kulturelle und menschliche Dimension
Ausgangspunkt von Kangs Studie war eine menschliche statt einer wissenschaftlichen Beobachtung. In seinen Worten: „In Korea legen Familienmitglieder großen Wert darauf, im Moment des Todes beim Patienten zu sein. Daraus entstehen schwierige und dringliche Fragen, wie viel Zeit noch bleibt. In meiner Praxis bin ich oft an Grenzen gestoßen, wenn ich diese Fragen anhand bestehender klinischer Zeichen beantworten wollte.“
Diese kulturelle Dimension ist auch in der türkischen Gesellschaft sehr vertraut. Dass Angehörige in den letzten Momenten beim Patienten sind — sich gegenseitig verzeihen, beten, letzte Worte festhalten und die Berührung geliebter Menschen spürbar machen — gehört zum Kern sowohl der islamischen als auch der türkischen kulturellen Tradition. Die Frage „Wie viel Zeit bleibt noch?“ entsteht häufig nicht aus wissenschaftlicher Neugier, sondern aus dem Wunsch, ein weit entfernt lebendes Geschwister zu rufen, auf einen Neffen oder eine Nichte aus dem Ausland zu warten oder vorbereitet zu sein. Schon die Antwort „wahrscheinlich innerhalb von 24 Stunden“ statt „innerhalb von 48 Stunden“ kann für Familien einen entscheidenden Unterschied machen.
DER ETHISCHE GRUNDSATZ DER PALLIATIVVERSORGUNG
Der von Kang betonte und von allen Forschern der Palliativversorgung anerkannte Grundsatz lautet: „Die Würde und der Komfort eines sterbenden Patienten müssen stets Vorrang vor invasiven Probenentnahmen oder Verfahren haben.“ Ein Grund für das große Interesse an der Prüfung des Hornhautreflexes ist, dass sie nahezu keine Beschwerden verursacht — eine leichte Berührung mit steriler Gaze erfordert keinen invasiven Eingriff.
Künftige Richtungen: Multizentrisch und mit Unterstützung künstlicher Intelligenz
Kang erklärt, dass eine multizentrische Folgestudie in einer anderen Population geplant ist. Er sieht den Hornhautreflextest nach der Beurteilung von RASS und peripherer Zyanose als bestätigenden Schritt zu verwenden. Eine weitere Hoffnung Kangs besteht darin, dass bei der Erkennung feiner Muster, die Ärzten am Krankenbett entgehen, künstliche Intelligenz helfen kann — insbesondere bei Mikromimik, Veränderungen des Atemmusters und anderen subjektiv schwer zu beurteilenden Parametern.
Mit Veränderungen der weltweiten gesetzlichen Rahmenbedingungen für Sterbehilfe und Lebensende (medizinisch assistiertes Sterben in Kanada, den Niederlanden, Belgien und immer mehr US-Bundesstaaten) steigt die Nachfrage nach prognostischen Hilfsmitteln am Krankenbett. Wie Kang betont, bringt Forschung an Patienten unmittelbar vor dem Tod jedoch besondere ethische Schwierigkeiten mit sich — die Berechtigung jedes Verfahrens muss gegen den Komfort oder die Information abgewogen werden, die es dem Patienten bietet.
Kritische Bewertung: Zu beachtende Punkte
Obwohl die Ergebnisse vielversprechend sind, müssen einige wichtige Einschränkungen der Studie sorgfältig bewertet werden:
🔴 Kleine Stichprobe und ein Zentrum
Nur 112 Patienten aus einem einzigen Hospizzentrum in Südkorea. Die Ergebnisse müssen in unterschiedlichen kulturellen und klinischen Umgebungen wiederholt werden. Die demografische Homogenität ist eine Einschränkung.
🔴 Selektionsverzerrung (Selection Bias)
Es wurden nur Patienten mit RASS -3 oder niedriger (also sehr schläfrige/nicht reagierende Patienten) eingeschlossen. Dies ist ethisch angemessen, um wacheren Patienten keine Beschwerden zu verursachen, schränkt jedoch die Übertragbarkeit auf Patienten in einer früheren Phase ein.
🟡 Begrenzte Sensitivität
Kang sagt klar: „Der Erhalt des Reflexes schließt einen bevorstehenden Tod nicht aus.“ Der Test ist also kein „negativer Ausschlusstest“, sondern ein „positiver Bestätigungstest“. Ein erheblicher Teil der Patienten mit erhaltenem Reflex kann ebenfalls innerhalb von 24-48 Stunden sterben.
🟡 Faktoren außerhalb des Sterbeprozesses
Der Hornhautreflex kann durch Augenerkrankungen (Keratitis, Hornhautgeschwür), Hirnmetastasen, bestimmte Medikamente (insbesondere hoch dosierte Opioide und Benzodiazepine) und neurologische Begleiterkrankungen beeinflusst werden. Diese Faktoren wurden in der Studie nicht vollständig kontrolliert.
🟡 Das Paradox „Wie früh tritt der Tod ein?“
29% der Patienten mit fehlendem Hornhautreflex lebten nicht nur 24 Stunden, sondern länger . Auch dieser Test hat also einen Fehlerspielraum, und die Aussage „innerhalb von 24 Stunden“ gegenüber der Familie bleibt mit Unsicherheit verbunden.
Anwendbarkeit in der türkischen Praxis
Dieser einfache, kostengünstige Ansatz, der am Krankenbett angewendet werden kann, eignet sich sehr gut für die Hospiz- und Palliativversorgung in der Türkei. Die Palliativdienste in der Türkei haben sich in den letzten fünfzehn Jahren erheblich entwickelt — der vom Gesundheitsministerium Anfang der 2010er Jahre eingeleitete Aufbau der Palliativversorgung ermöglichte die Eröffnung Hunderter Palliativstationen im ganzen Land. Allerdings gibt es zwischen den Zentren erhebliche Unterschiede in der Qualität der Umsetzung.
Daraus ergeben sich mehrere praktische Folgerungen. Erstens können geschulte Palliativpflegekräfte diesen Test leicht erlernen und in die Routinebeurteilung integrieren — in der südkoreanischen Studie wurde er dreimal täglich durchgeführt. Auch in unserem Dreischichtsystem in der Türkei ist eine Beurteilung pro Schicht sinnvoll. Zweitens entspricht die Möglichkeit, Familien genauer über die verbleibende Zeit zu informieren, sehr gut den kulturellen Bedürfnissen der türkischen Gesellschaft — Familien legen großen Wert auf die Tradition des gegenseitigen Verzeihens und der Anwesenheit in den letzten Momenten. Drittens kann dieser Ansatz auch als Lehrinstrument dienen — wenn er Medizinstudierenden und Assistenzärzten während ihrer Palliativrotation vermittelt wird, erleichtert dies die Wahrnehmung des Sterbeprozesses als normalen klinischen Vorgang.
Hinweis: Dieser Test darf nicht dazu verwendet werden, den der Familie mitgeteilten Zeitrahmen „sicher festzulegen“. Im Gespräch mit der Familie sollte eine flexible, ehrliche und einfühlsame Sprache wie „wahrscheinlich innerhalb der nächsten 24 Stunden“ beibehalten werden. Definitive Aussagen wie „sicher 24 Stunden“ können bei einer Fehlprognose das Vertrauen der Familie erschüttern.
🎓 DROZDOGAN Akademie — Kommentar und Diskussion
HORNHAUTREFLEX · PALLIATIVVERSORGUNG · PROGNOSTISCHE HILFSMITTEL · HIRNSTAMM · VERSORGUNG AM LEBENSENDE
Die Bedeutung dieser Studie
Die „letzten Stunden“, die oft am Rand der onkologischen Praxis stehen, für Patienten und Familien aber vielleicht die wichtigste Zeit sind, wurden bislang nicht mit ausreichenden wissenschaftlichen Hilfsmitteln und ausreichender Aufmerksamkeit untersucht. Die onkologische Literatur ist voll neuer Therapiezulassungen, Ergebnisse von Studien der Phase III und molekular zielgerichteter Behandlungen — doch die Frage „Wie versorgt man einen sterbenden Patienten gut?“ bleibt im Schatten dieser intensiven wissenschaftlichen Arbeit. Kangs Studie ist ein kleiner, aber wertvoller Beitrag zu dem Bemühen, genau diese Lücke zu schließen. Dass ein neurologischer Untersuchungsbefund, der seit einem halben Jahrhundert zur Hirntoddiagnostik dient, auch für die Vorhersage der letzten Stunden des natürlichen Sterbeprozesses bedeutsam sein könnte, ist konzeptionell elegant und praktisch wertvoll. Vor allem erfordert dieser Ansatz keinen invasiven Eingriff und ist einfach genug, um weltweit in Palliativumgebungen mit begrenzten Ressourcen eingesetzt zu werden. Die Botschaft für onkologisch tätige Ärzte lautet: Die wertvollsten klinischen Hilfsmittel sind nicht immer die neuesten und technisch aufwendigsten.
Stärken
Die Studie hat mehrere wichtige Stärken. Erstens gehört eine Forschungsfrage, die aus der eigenen klinischen Erfahrung entsteht — Kang bemerkte als Hospizarzt das Erlöschen des Hornhautreflexes bei sterbenden Patienten und entschied, es systematisch zu untersuchen — zu den produktivsten Inspirationsquellen der Wissenschaft. Zweitens verleiht das prospektive Beobachtungsdesign den Ergebnissen interne Validität. Drittens erhöhen drei täglich standardisiert durchgeführte Beurteilungen durch geschulte Pflegekräfte die Zuverlässigkeit der Befunde. Viertens zeigt der nachgewiesene zusätzliche Nutzen bei gemeinsamer Anwendung mit RASS (71,2% gegenüber 37,1%), dass der Hornhautreflex zusammen mit anderen Anzeichen und nicht allein eingesetzt werden sollte. Fünftens zeigt die Bewertung der Befunde und die kritische Mitwirkung eines führenden Experten wie Dr. David Hui von MD Anderson, dass die Studie wissenschaftlichen Austausch ermöglicht. Schließlich ist die beharrliche Betonung ethischer Verantwortung durch den Forscher — Würde und Komfort des sterbenden Patienten haben Vorrang vor jedem Forschungswert — eine vorbildliche Haltung in der Palliativforschung.
Grenzen und offene Fragen
Auch die Einschränkungen der Studie müssen berücksichtigt werden. Erstens reicht eine einzentrische Stichprobe von 112 Patienten für eine Verallgemeinerung nicht aus — insbesondere fehlt die Bestätigung außerhalb Asiens und in unterschiedlichen ethnischen und klinischen Kontexten. Zweitens lässt der ausschließliche Einschluss von Patienten mit RASS -3 oder niedriger die Gültigkeit des Tests bei wacheren Patienten offen — möglicherweise wünschen Familien gerade in dieser Zwischengruppe am häufigsten, „den Reflex zu prüfen“, doch sie wurde nicht untersucht. Drittens stellt die lediglich „mäßige“ Sensitivität — ein erhaltener Reflex schließt einen bevorstehenden Tod nicht aus — eine wichtige Einschränkung bei klinischen Entscheidungen dar; eine Familie kann nicht einfach sagen „Der Reflex ist vorhanden, also haben wir Zeit“. Viertens wurde die Wirkung von am Lebensende häufig eingesetzten Arzneimitteln wie Opioiden und Benzodiazepinen auf den Hornhautreflex nicht vollständig beurteilt — hohe Dosen können den Reflex fälschlich unterdrücken. Fünftens wurde ein Einfluss von Augenerkrankungen auf den Hornhautreflex nicht ausgeschlossen (auch bei Patienten mit Hirnmetastasen kann eine neurotrophe Keratopathie auftreten), was die Genauigkeit der Ergebnisse beeinflussen kann. Sechstens könnte, wie Dr. Hui anmerkt, die gemeinsame Beurteilung anderer Hirnstammanzeichen wie der Pupillenreaktion ein stärkeres prognostisches Hilfsmittel ergeben — diese Kombination wurde jedoch nicht getestet. Schließlich bleibt die Kommunikation solcher Befunde an Familien ein offenes Problem: Soll man „innerhalb von 24 Stunden“ sagen, oder ist „in den kommenden Tagen“ geeigneter?
Auswirkungen auf die klinische Praxis
Für onkologisch und palliativmedizinisch Tätige in der Türkei lassen sich aus dieser Studie mehrere konkrete Botschaften ableiten. Erstens ist die tägliche Beurteilung des Hornhautreflexes bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs ein einfacher Ansatz ohne zusätzlichen Kosten-, Zeit- oder Technologiebedarf, der in routinemäßige palliative Untersuchungen aufgenommen werden kann. Zweitens darf dieser Test nicht allein eingesetzt werden — er muss ganzheitlich zusammen mit anderen Zeichen wie RASS, peripherer Zyanose, Atemmuster und Urinausscheidung beurteilt werden. Drittens sollte bei der Information der Familie eine Sprache der Wahrscheinlichkeit statt definitiver Aussagen verwendet werden — etwa „wahrscheinlich innerhalb des nächsten Tages“. Viertens kann der Test durch ein kurzes Schulungsprogramm für Palliativpflegekräfte in die standardisierte Beurteilungsliste aufgenommen werden; die Palliativpflege entwickelt sich in der Türkei zunehmend, und solche einfachen Instrumente stärken das Repertoire der klinischen Beurteilung von Pflegekräften. Fünftens ist es umstritten, Angehörigen von zu Hause versorgten Patienten diesen Test beizubringen — einerseits könnte es ihnen helfen, die letzten Momente nicht zu verpassen, andererseits könnte eine auf „Testen“ ausgerichtete Pflegekultur entstehen; kulturelle Sensibilität ist hier erforderlich. Sechstens ist die Studie ein wertvolles Beispiel, das daran erinnert, dass die Onkologie nicht nur das Leben verlängern, sondern auch „ein gutes Sterben unterstützen“ soll — ein guter Onkologe kennt nicht nur das Chemotherapieschema, sondern versteht auch die letzten Stunden und kann sie liebevoll begleiten. Schließlich ist, wie in unserem früheren Beitrag über krebsbedingte Belastung betont, auch die Belastung der Familie am Lebensende entscheidend; jede prognostische Beurteilung des Patienten sollte der Familie helfen, mit Unsicherheit umzugehen.
Fragen für die Zukunft
Die entscheidenden Fragen für die kommende Zeit lauten: Wann wird Kangs geplante multizentrische Bestätigungsstudie mit einer vielfältigeren Population abgeschlossen, und gelten ihre Ergebnisse in unterschiedlichen kulturellen Kontexten wie Europa, Amerika und der Türkei? Könnte die Kombination aus Hornhautreflex + Pupillenreaktion + weiteren Hirnstammanzeichen (wie Würgereflex und vestibulookulärem Reflex) einen stärkeren prognostischen Score ergeben? Gilt derselbe Befund bei sterbenden Patienten ohne Krebs — bei terminaler Herzinsuffizienz, terminaler chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder neurodegenerativen Krankheiten? Wie werden die Wirkungen von Opioiden, Benzodiazepinen und Arzneimitteln zur palliativen Sedierung auf den Hornhautreflex kontrolliert? Kann KI-gestützte Bildanalyse Mikromimik und Reflexschwankungen erkennen, die Ärzten am Krankenbett entgehen? Welche psychologischen und ethischen Auswirkungen hat es, Angehörigen in der häuslichen Versorgung diesen Test beizubringen — eine praktische Hilfe oder eine zusätzliche Trauerlast? Können Palliativzentren in der Türkei ein nationales Register aufbauen, in dem solche prognostischen Anzeichen systematisch beurteilt werden, und könnte dies die internationale Sichtbarkeit türkischer Palliativforschung erhöhen? Schließlich: Verstärkt eine zunehmende Fähigkeit des Arztes, „den Tod vorherzusagen“, bei zugleich besserer Unterstützung der Familie möglicherweise die Medikalisierung des Todes — in welchem Maß sollten die natürliche, heilige und unvorhersehbare Seite des menschlichen Todes bewahrt werden? Diese philosophische und ethische Frage wird im Hintergrund aller wissenschaftlichen Entwicklungen weiterbestehen.
Wissenschaftliche Quellen
- Kang JH et al. Corneal reflex as a predictor of imminent death in advanced cancer patients. BMJ Supportive & Palliative Care. Online veröffentlicht: April 2026.
- Medscape Medical News. A Simple Test Could Predict a Patient's Final 24 Hours. Lisa O'Mary, 14. April 2026.
- Hui D, dos Santos R, Chisholm G et al. Clinical signs of impending death in cancer patients. Oncologist 2014;19(6):681–687.
- Sessler CN et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(10):1338–1344.
- Hui D et al. Bedside clinical signs associated with impending death in patients with advanced cancer: preliminary findings of a prospective, longitudinal cohort study. Cancer 2015;121(6):960–967.
- Slotman E, Hedman C, Fransen HP et al. Pain at the end of life in patients with cancer: a population-based study on prevalence, relief, and the role of pain assessment. Support Care Cancer 2026; doi:10.1007/s00520-026-10349-y
- Wijdicks EFM. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344(16):1215–1221.
- Ellershaw J, Ward C. Care of the dying patient: the last hours or days of life. BMJ 2003;326(7379):30–34.
- Gesundheitsministerium der Republik Türkei. Verfahren und Grundsätze für die Umsetzung der Palliativversorgung. Amtsblatt, 2014 und spätere Aktualisierungen.
Dieser Artikel wurde im Rahmen des Erstellungsprozesses mithilfe verschiedener redaktioneller Werkzeuge, darunter künstliche Intelligenz, verfasst. Vor der Veröffentlichung wurde er von menschlichen Redakteuren geprüft.
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