Un nou instrument pentru întrebarea „Cât timp mai are?”: reflexul cornean

Pot fi anticipate ultimele 24 de ore?

Ce este reflexul cornean? De unde pornește și ce înseamnă?

Reflexul cornean este un reflex nervos definit prin închiderea involuntară a pleoapei atunci când stratul transparent anterior al ochiului este atins ușor. Acest reflex aparent simplu funcționează, de fapt, prin punte , una dintre cele mai sensibile structuri ale trunchiului cerebral. Stimulul cornean este perceput de al cincilea nerv cranian (trigemen — ramura oftalmică), ajunge la centrul din punte și închide pleoapa prin al șaptelea nerv cranian (nervul facial). Prin urmare, un reflex păstrat înseamnă că funcțiile trunchiului cerebral la nivelul punții sunt în mare măsură păstrate.

Designul studiului: simplu și la patul bolnavului

Kang și echipa sa au inclus în studiu, la centrul hospice al Spitalului Universității Naționale Gyeongsang, 112 pacienți cu cancer avansat . Speranța lor de viață estimată era de 1-2 săptămâni, iar vârsta mediană era 73,5. Studiul a utilizat următorul protocol:

Rezultate remarcabile: reflexul absent și 24 de ore

Rezultatele analizei pot fi rezumate astfel: la pacienții al căror reflex cornean era complet absent, șansa de deces în 24 de ore a fost de 5,48 ori mai mare decât la cei cu reflex păstrat. Mortalitatea la 24 de ore în rândul pacienților cu reflex absent a fost calculată la 70,7%. Însă, așa cum subliniază Kang, aceasta nu este o „predicție absolută”, ci o constatare puternică de susținere: „Absența reflexului poate sprijini puternic anticiparea decesului iminent, dar păstrarea lui nu exclude decesul iminent.” Prezența reflexului nu înseamnă, așadar, că pacientul nu va muri curând — însă dacă lipsește, probabilitatea este foarte mare.

Comparație cu indicatorii existenți: unde se încadrează?

În îngrijirea paliativă, clinicienii urmăresc de decenii semnele apropierii morții. Ele sunt denumite pe scurt „semne tardive” și includ:

Un aspect important evidențiat de cercetători este că semnele existente au în comun specificitatea mare, dar sensibilitatea mică . Când apar, moartea este foarte apropiată; însă la mulți pacienți pe moarte acestea pot să nu apară deloc. Atunci când sunt detectate aceste „semne tardive”, probabilitatea de deces în 48 de ore este de aproximativ 95%. Cercetarea lui Kang sugerează că reflexul cornean ar putea restrânge această fereastră de 48 de ore la 24 de ore .

Cea mai practică recomandare a studiului este folosirea împreună a doi indicatori: mai întâi se identifică „intrarea în faza de moarte” prin RASS, apoi se evaluează o fereastră temporală mai specifică prin reflexul cornean. În rândul pacienților cu sedare profundă (RASS -4/-5), rata decesului în 24 de ore a fost 71,2% la cei cu reflex cornean absent, față de 37,1% la cei cu reflex păstrat — o diferență de aproximativ două ori.

Perspectiva unui expert de la MD Anderson

Dr. David Hui, directorul cercetării în îngrijirea suportivă și paliativă la MD Anderson Cancer Center, care nu a participat la studiu, consideră rezultatele comparabile cu alte „semne tardive” în privința sensibilității și specificității. Totuși, evidențiază și limitările: eșantionul mic și potențiala părtinire de selecție. Studiul s-a desfășurat doar la pacienți cu RASS -3 sau mai mic — o alegere pentru a evita disconfortul celor mai conștienți, care limitează însă generalizabilitatea constatărilor.

O altă întrebare care îl preocupă pe Hui este: la câți pacienți lipseau atât reflexul cornean, cât și răspunsul pupilar, și la câți lipsea doar unul? Ar putea evaluarea lor împreună să întărească și mai mult predicția? Este o întrebare practică la care trebuie să răspundă studiile viitoare.

De ce este atât de important? Dimensiunea culturală și umană

Punctul de plecare al studiului lui Kang este o observație umană, nu una științifică. În propriile sale cuvinte: „În Coreea, membrii familiei acordă o mare importanță prezenței lângă pacient în momentul morții. Aceasta duce la întrebări dificile și urgente despre timpul rămas. În practică, am întâlnit adesea limite când am încercat să răspund acestor întrebări prin semnele clinice existente.”

Această dimensiune culturală este extrem de familiară și societății turce. Prezența apropiaților în ultimele momente ale pacientului — cererea iertării reciproce, rugăciunea, consemnarea ultimelor cuvinte și oferirea atingerii persoanelor iubite — ocupă un loc central atât în tradiția islamică, cât și în cea culturală turcă. Întrebarea familiilor „cât mai are?” vine adesea nu din curiozitate științifică, ci din dorința de a chema un frate sau o soră de departe, de a aștepta un nepot sau o nepoată care sosește din străinătate ori de a fi pregătite. Chiar și răspunsul clinicianului „probabil în 24 de ore” în loc de „în 48 de ore” poate face o diferență vitală pentru familii.

Direcții viitoare: multicentrice și asistate de inteligență artificială

Kang afirmă că este planificat un studiu multicentric de urmărire într-o populație diferită. El prevede folosirea testului reflexului cornean, după evaluarea RASS și a cianozei periferice, ca pas de confirmare . O altă speranță a lui Kang este ca, în detectarea tiparelor fine care scapă clinicienilor la patul bolnavului, inteligența artificială să ajute — în special pentru microexpresiile faciale, schimbările tiparului respirator și alți parametri greu de evaluat subiectiv.

Odată cu schimbarea cadrelor legale privind eutanasia și sfârșitul vieții la nivel mondial (practici de moarte asistată medical în Canada, Țările de Jos, Belgia și tot mai multe state americane), cererea de instrumente prognostice la patul bolnavului crește. Totuși, așa cum subliniază Kang, cercetările la pacienții aflați în pragul morții implică complexități etice unice — justificarea fiecărei proceduri trebuie echilibrată cu confortul sau informațiile pe care le oferă pacientului.

Evaluare critică: aspecte de luat în considerare

Deși rezultatele sunt promițătoare, unele limitări importante ale studiului trebuie evaluate atent:

Aplicabilitatea în practica din Turcia

Această abordare simplă, ieftină și aplicabilă la patul bolnavului este foarte potrivită pentru practica hospice și a îngrijirii paliative din Turcia. Serviciile de îngrijire paliativă din Turcia s-au dezvoltat considerabil în ultimii cincisprezece ani — structura paliativă inițiată de Ministerul Sănătății la începutul anilor 2010 a permis deschiderea a sute de secții de îngrijire paliativă în întreaga țară. Există însă diferențe importante între centre în privința calității practicii.

Câteva implicații practice: în primul rând, asistentele instruite în îngrijirea paliativă pot învăța ușor acest test și îl pot integra în evaluarea de rutină — studiul sud-coreean l-a efectuat de trei ori pe zi. Și în sistemul nostru de îngrijire în trei ture din Turcia, o evaluare în fiecare tură este logică. În al doilea rând, capacitatea de a oferi familiei informații mai precise despre timpul rămas corespunde foarte bine nevoilor culturale ale societății turce — familiile acordă mare importanță tradiției iertării reciproce și prezenței în ultimul moment. În al treilea rând, această abordare poate fi folosită și ca instrument educativ — predarea ei studenților la medicină și medicilor rezidenți în stagiile de îngrijire paliativă facilitează perceperea procesului morții ca proces clinic normal.

Atenție: acest test nu trebuie folosit pentru a „face cert” intervalul temporal comunicat familiei. În discuțiile cu familia trebuie păstrat un limbaj flexibil, sincer și empatic, precum „probabil în următoarele 24 de ore”. Afirmațiile categorice ca „sigur 24 de ore” pot zdruncina încrederea familiei dacă predicția este greșită.

Acest articol a fost creat utilizând diverse instrumente editoriale, inclusiv inteligență artificială, în cadrul procesului de redactare. A fost verificat de editori umani înainte de publicare.